Mg.

Josefa Vsquez Cevallos Docente Enfermera en Salud de la Mujer y Neonato

2.- Competencias
Valora adecuadamente a la paciente con problemas hemorrgicos a fin de poder intervenir oportunamente aplicando el PAE

3.- CONTENIDO

Mortalidad Materna Per 1998-2006

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1997 1998 1999 2000 HIE TBC 2001 2002 2003 2004 2005 Aborto 2006

Hemorragia Parto Obst.

Infeccin Otras

Ministerio de Salud- DGSP-ENSSR-2006

MUERTES POR HEMORRAGIA SEGUN CAUSA BASICA PERU 2000

CAUSA BASICA Embarazo
DPP Placenta Previa Embarazo ectpico roto

NUMERO 29
14 10 5

PORCENTAJE

12.55
6.06 4.33 2.16

Parto
Retencin de placenta Rotura uterina

122
109 13

52.81
47.19 5.63

Puerperio
Atona uterina Retencin de restos placentarios Placenta Acreta Desgarro de cuello uterino

80
47 18 11 4

34.63
20.35 7.79 4.76 1.73

Total

231

100

Fuente: Watanabe. INEI 2002

HEMORRAGIA POST PARTO

Atona uterina

Retencin de placenta (Parto)

Retencin de restos placentarios Laceraciones o hematomas Inversin uterina Coagulacin intravascular diseminada

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Manejo Activo del Alumbramiento

Compresin bimanual externa del tero

Compresin combinada del tero Compresin de la Aorta Medicamentos Ocitocina, Metil ergonovina, misoprostol

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POST PARTO

Extraccin digital de cogulos
Extraccin digital de membranas

Legrado puerperal
Sutura de desgarros crvix, perineal I-IV

ATONIA UTERINA CUADRO CLINICO

Utero aumentado de tamao Consistencia blanda Sangrado va vaginal abundante Al estmulo manual se contrae, disminuye de tamao Cambios hemodinamicos: Taquicardia Hipotensin Taquipnea Shock hipovolemico

ATONIA UTERINA FACTORES ASOCIADOS

Sobredistensin uterina:
Macrosoma Embarazo mltiple Fibromatosis uterina Parto prolongado o precipitado Mal uso de ocitocina, sulfato de Mg, sedantes Desprendimiento prematuro de placenta Infeccin intraamnitica

Polihidramnios
Gestante aosa Gran multiparidad

Antecedente: HPP, cesrea, legrado

Obesidad

SHOCK HEMORRGICO OBSTETRICO

Evaluacin y examen fsico inicial: Sensorio Temperatura y color de la piel Llenado capilar Frecuencia y amplitud del pulso Frecuencia respiratoria Presin arterial Ortostatismo Pulso venoso yugular.

VARIABLES HEMODINMICAS Y SIGNOS CLNICOS

Perfusin cerebral Perfusin renal Volumen sistlico Resistencia vascular sistmica Precarga

Estado de Conciencia Diuresis horaria Amplitud de pulso Temperatura de la piel Llenado capilar

PARAMETROS HEMODINAMICOS
PA baja PA sistlica < 90 mm Hg u 80% basal > 100 latidos por minuto < 2.2 lt/min. M2 < 2 cm H2O < 6 cm H2O

FC alta GC bajo PVC baja PCP baja

PARAMETROS HEMODINAMICOS DEL SHOCK HEMORRAGICO

Clase 1 < 750 15% <100 Normal Normal 14-20 >30 Leve Ansiedad Clase 2 750-1500 15%-30% >100 Hipotension Ortostatica 1 20-30 20 a 30 Moderada Ansiedad Clase 3 Clase 4 1500-2000 >2000 30%-40% >40% >120 >140 Hipotension Pres Diastolica supina no medible 2 >3 30-40 >40 5 a 15 Anuria Severa Letargo Ansiedad Coma Agitacin Cristaloides Cristaloides Paquete Gl. Paquete Gl.
American College of Surgeons 1990

PERDIDA SANGUINEA (ml) % VOLUMEN SANGRE PULSO PRESION ARTERIAL LLENADO CAPILAR FREC RESPIRATORIA DIURESIS (ml/h) ESTADO MENTAL

REEMPLAZO DE FLUIDOS Cristaloides Cristaloides

Avanced trauma life support course, American College of Surgeons ACS

CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERVENCIONES

Colocacin de via segura o ClNa 0.9% 1000 CC (Reposicin de volumen) o ClNa 0.9% 1000 cc con oxitocina 20 UI Evacuacin vesical Monitoreo de PA, FC, FR, diuresis y sangrado Masaje uterino bimanual externo Evacuacin uterina de cogulos Administrar tratamiento mdico : Administrar Ergonovina 0.2 mg IM/ MISOPROSTOL Efectivizar anlisis : Control seriado de Hemoglobina y hematcrito Pruebas cruzadas Participar en el examen mdico : Masaje uterino bimanual combinado interno

SI el mdico comprueba que no existen lesiones del canal del parto, ni retencin de restos placentarios y contina sangrando proceder al tratamiento quirrgico. Percatarse que pase con vas de grueso calibre. Consentimiento informado HC, Completa , notas de enfermera claras y precisas

ALCANCES DEL ACTO TRANSFUSIONAL Corroborar identidad del paciente. Verificar integridad del hemocomponente. Comprobar correspondencia de la US con el paciente. Equipo con filtro ST, calentadores, equipos de infusin. Iniciar con goteo lento (10 gt/min.) durante los primeros 10-15 minutos, de no haber inconvenientes infundir al goteo segn indicacin mdica. Monitorear (CSV) y registrar el procedimiento. Eliminar equipo y bolsa con bioseguridad.

Tiempo para iniciar la infusin del hemocomponente luego de retirarlo del BS

PG : dentro de los 30 minutos. CP : inmediatamente. PFC : dentro de 1hr. Crioprecipitado : dentro de 1 hr. (*) Caducidad biolgica

INFUSION DEL HEMOCOMPONENTE Unidad PG Infusin 30 - 60 gts/min. (aguja 18-20) 125 - 225 gts/min. Duracin 1 - 2 hr. (< 4 hr.) 20 - 30 min. (< 4 hr.)

CP

PFC
CRIO

125 - 175 gts/min. (< 30ml/kpc/d)

125 - 175 gts/min.

20 - 30 min. (< 2 hr.)

10-20 min. (< 2 hr.)

(*) infusin exclusiva

ATONIA UTERINA TRATAMIENTO QUIRURGICO

Si no cede el sangrado, confirmar que no existen lesiones del canal del parto, ni retencin de restos placentarios y luego proceder a tratamiento quirrgico CONSERVADOR: Suero tibio ( 40C-55C) Infiltracin de cuernos con oxitocina Compresin bimanual directa Puntos de Linch Puntos de Landauro Ligadura art. Uterinas Ligadura de arterias
Hipogstrias

DEFINITIVO: - Histerectoma Sub-total - Histerectoma Total

TRATAMIENTO DEFINITIVO: - Histerectoma Sub-total - Histerectoma Total

Sutura Compresiva del Utero (B-Lynch)

Trompa Falopio

Trompa Falopio

Posterior

Anterior Sutura Compresiva (B-Lynch)

Fundamento de la Sutura de B-Lynch

Utero (Vista Anteriorl)

Utero (Seccion longitudinal)

Derecha

Izquierda Posterior

Anterior

Vejiga

Vejiga

Dr Luis Meza-Santibez

Dominio2 Nutricin
Clase 5: Hidratacin Captacin y absorcin de lquidos y electrlitos
00027Dficit de volumen de lquidos

OBJETIVO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
- Realizar monitoreo hemodinmico -Control PAM ,llenado capilar y BH de la madre. -Monitoreo de la Sat de Oxigeno de la madre -

La paciente ser capaz de mantener un equilibrio hemodinmico .

Dominio 4 actividad y reposo

Clase 4: Respuestas cardiovasculares/re spiratorias 00029Disminucin del gasto cardaco r/c prdida sangunea OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA -Monitorizacin constante de la paciente -Examen fsico -Colocar E.V de calibre 16 o 18. --Administrar fluidos, coloides, cristaloides , -Hemoderivados sanguineos - Si la paciente tiene cateter venoso central tomar PVC

La paciente ser capaz de mantener -Hb de 9 a ms -fibringeno 150-450mg/dl -plaquetas= 150-450pmc.

DOMINIO: Dominio 3 Eliminacin

Clase 1: OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

00016 Deterioro de la eliminacin urinaria

La paciente ser capaz de mantener un volumen urinario de 30cm por hora

ACCIONES : -Valorar signos vitales -Control de Diuresis horaria -Exmenes de Laboratorio: Urea , creatinina -Cuidados de sonda vesical ,segn protocolo.

Dominio 11 Seguridad/proteccin
Clase 1: Infeccin Respuestas de husped a la infeccin por grmenes patgenos OBJETIVO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

00004Riesgo de infeccin r/c catteres ,sondas

La paciente ser capaz de presentar temperatura normal

Control de Temperatura Efectivizar anlisis cultivos. Aplicar protocolo de insercin y mantenimiento de catteres, sondas

4.- RESUMEN
En la atona uterina se identifica el siguiente cuadro clnico: Utero aumentado de tamao Consistencia blanda Sangrado va vaginal abundante Al estmulo manual se contrae, disminuye de tamao Cambios hemodinmicas:
Taquicardia Hipotensin Taquipnea Shock hipovolemico

5.- CONCLUSIONES
Es importante la intervencin oportuna de enfermera en hemorragias post parto para evitar complicaciones como shock hipovolmico que puedan causar la muerte .