ANEMIA

M.C. ALEXANDER SINCHE ESPINAL

Motivo de consulta
Paciente mujer de 63 aos que acude a consulta de hematologa remitida por su medico de atencin primaria por astenia progresiva severa de 4 meses de evolucin, prdida de peso y hemorragias petequiales en las extremidades inferiores.

Antecedentes personales
No alergias medicamentosas conocidas. No HTA, No DM, Dislipemia desde hace 10 aos tratada con estatinas. Actualmente tratamiento diettico Fumadora de 20 cigarrillos/da desde hace 30 aos (30 paquetes/ao). No hbito alcohlico Fractura condlea sagital izquierda de hmero izquierdo hace 12 aos (1994) con reconstruccin mediante osteosntesis. Sin complicaciones posquirrgicas.

Antecedentes familiares
Padres fallecidos a edad avanzada por causas naturales Tiene 6 hermanos todos ellos sanos Tiene 2 hijas ambas sanas Uno de sus 3 nietos presenta tumor de Wilms (nefroblastoma)

Enfermedad actual
Desde hace 3-4 meses refiere astenia progresiva con fatiga y debilidad marcada que al principio le permita realizar las actividades de la vida diaria, pero que en los ltimos 15 das se ha hecho ms intensa apareciendo incluso con la realizacin de pequeos esfuerzos. Coincidiendo con el cuadro astnico la paciente relata una prdida de peso de 4-5 kgs aunque conserva el apetito.

 Adems, manifiesta la aparicin de hemorragias puntiformes en extremidades inferiores ante pequeos traumatismos as como pequeos sangrados gingivales con el cepillado de dientes que comenzaron prcticamente de forma simultanea al cuadro astnico. Hace 12 das present deposiciones mltiples de caractersticas diarreicas sin moco ni sangre durante 4 das que la paciente achac a un contagio por parte de sus nietos que tuvieron sntomas similares esos das. En la ltima semana deposiciones normales.

Anamnesis por Aparatos

Ap. Cardio-respiratorio Ap. Digestivo Ap. Genitourinario Sistema musculoesqueltico Metabolismo-generales: astenia, fatiga, prdida peso Piel: petequias Hemorragias: gingivales

Exploracin fsica
General:
Buen estado general aunque ligeramente decada anmicamente, palidez mucocutnea llamativa, buena perfusin perifrica, bien hidratada T corporal: 374, TA: 125/70, FC: 115 lpm, SatO2: 97%.

Cabeza y cuello:
CsRsSs y sin soplos. PVY normal. No bocio. No adenopatas cervicales ni supraclaviculares.

 Trax:
Auscultacin cardiaca: Rtmica. Soplo sistlico en bases sin irradiacin de intensidad 1 o 2 sobre 6. Auscultacin pulmonar: mvc No adenopatas axilares

Abdomen:
Blando, depresible, no doloroso a la palpacin. Hepatomegalia de 4 cms. No esplenomegalia. Murphy y Blumberg negativos. No ascitis. Ruidos intestinales positivos. No adenopatas inguinales.

 Extremidades inferiores:
No edemas ni signos de TVP. Pulsos pdios positivos. Hemorragias petequiales mltiples en ambas piernas que no desaparecen con la vitropresin.

Resumen
Mujer 63 aos sin AP de inters salvo fumadora de 30 paquetes/ao. Astenia progresiva desde hace 4 meses que en las ultimas 2 semanas se ha agravado llegando a ser de pequeos esfuerzos. Petequias en EEII y sangrado gingival. Palidez mucocutnea llamativa. Soplo sistlico en bases sin irradiacin de intensidad 1 o 2 sobre 6. TQC Cuadro diarreico autolimitado sin productos patolgicos hace 12 das.

SINTOMA GUIA

ASTENIA

Sntoma gua astenia

Posibles causas:
1. IC, Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia renal. 2. Hipotensin arterial. 3. Enfermedades neuromusculares. 4. Enfermedades hematolgicas:
a. Anemia b. Linfoma, leucemia

6. Enfermedades inflamatorias:
a. AR

7. Enfermedades endocrinometablicas:
a. Addison b. DM c. Hipotiroidismo, hiperparatiroidismo

5. Infecciones:
a. TBC b. Hepatitis aguda o crnica

8. Tumores slidos. 9. Frmacos (diurticos) y txicos (alcohol) 10. Depresin 11. Sd. De fatiga crnica

Pruebas complementarias (I)

Hemograma:
o Serie blanca: Leucocitos: 2500/mlitro Linfocitos: 65% Monocitos: 5% Granulocitos: 30% Eosinfilos, Basfilos, Cayados: o Serie roja: Hg: 66 gr/dl Hemates: 15 x 106 /mlitro Hto: 17% VCM: 107 fl HCM: 33 pg CHCM: 34 gr/dl o Serie tromboformadora: Plaquetas: 18000/ml (48 108) (20 51) (1 13) (42 75) (135 18) (45 62) (42 52) (80 96) (25 35) (32 365) * * * * * * *

(150000 450000)

Pruebas complementarias (II)

Bioquimica:
Glucosa: 88 mg/dl Urea: 53 mg/dl Creatinina: 09 mg/dl Na+: 141 mEq/l K+: 38 mEq/l (70 110) (5 50) (05 12) (135 145) (35 45) *

Coagulacin:
Actividad de protrombina: 98% (70 100)

Rx de Trax:
Normal

Juicio diagnstico

Anemia Trombocitopenia Leucopenia

PANCITOPENIA

Conceptos bsicos (I)

Anemia:
Disminucin de la cifra de hemoglobina por debajo de 13 gr/dl en varones y de 12 gr/dl en las mujeres. (6.6 gr/dl)

Trombocitopenia:
Disminucin del nmero de plaquetas en sangre perifrica por debajo de 150000/ml. (18000/ml)

Conceptos bsicos (II)

Leucopenia:
Disminucin del numero total de leucocitos en sangre perifrica por debajo de 4000/ml (2500/ml)

Pancitopenia:
Proceso anormal caracterizado por una marcada reduccin en la cifra de hemoglobina y en el numero de plaquetas y leucocitos en sangre perifrica.

Hemopoyesis normal

Fisiopatologa anemia (I)

Fisiopatologa anemia (II)

Mecanismos adaptativos:
1. Adaptacin cardiovascular: Redistribucin sangunea Taquicardia 2. Adaptacin respiratoria: Polipnea superficial (no es eficaz por estar la Hg saturada.) 3. Adaptacin erirocitaria: Aumento produccin de EPO por la hipoxia. La P50 aumenta Desviacion de la curva a la derecha

Fisiopatologa anemia (III)

2 mecanismos fisiopatolgicos:
Prdidas con compensador de act. medular (reticulocitos ): Hemorragia Hemlisis

Produccin medular (reticulocitos ):

Aplasia Diseritropoyesis Desplazamiento cel. germinal por cel. hematopoyticas o extrahematopoyticas. Insuficiencia factores eritropoysis ( EPO, Fe+, B12 o ac.flico)

Estudio de anemia (I)

Ferritina: 308 ng/dl Bilirrubina total: 06 mg/dl Directa: 03 mg/dl Indirecta: 03 mg/dl Haptoglobinas: 45 mg/dl Coombs: Directo: negativo Indirecto: negativo Folato eritrocitario: 427 ng/dl Vit B12: 240 pg/dl (12 300) (0.1 1.2)

(30 200)

(253 814) (206 845)

Estudio de anemia (II)

Serie blanca: Leucocitos: 2500/ml 65% linfocitos 30 segmentados 5 % monocitos Serie tromboformadora: Serie roja: Hg: 57 gr/dl Hemates: 15 x106/ml Hto: 17%

VCM: 108 fl
HCM: 33 pg CHCM: 34 gr/dl % reticulocitos: 26 IPR: 0988

18000 plaquetas/ml

Algoritmo diagnstico

Diagnstico Diferencial

Diagnstico Diferencial
Mdula sea celular:
Enfermedad primaria de la mdula sea: Sd mielodisplsicos Hemoglobinuria paroxstica nocturna Mielofibrosis Leucemias agudas y linfomas Leucemias de clulas peludas/tricoleucemia Mieloma Mltiple Secundaria a enfermedades sistmicas LES Hiperesplenismo Anemias carenciales (B12/cido flico) Alcoholismo Brucelosis Sarcoidosis Tuberculosis Septicemia

Diagnstico Diferencial
Mdula sea Hipocelular:
Anemia de Fanconi Sd mielodisplsicos Leucemias aleucmicas (evolucionar a hipercelularidad) Anemia aplsica adquirida

Mdula sea Celular

Sd. Mielodisplsicos
Hemopatas adquiridas que se caracterizan por: Citopenia o citopenias progresivas Hematopoyesis habitualmente hiperplsica pero ineficaz y con presencia constante de anomalas morfolgicas dishematopoyticas Riesgo elevado de transformacin hacia la leucemia aguda no linfoblstica (LANL) Diagnstico: Sujetos mayores de 50 aos con celularidad medular aumentada. No aumento en mielograma de monocito-macrfagos, mastocitos ni clulas plasmticas. Tpica dishemopoyesis y doble poblacin eritroctica en mo y sangre perifrica

Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna

Hemlisis intravascular con hemosiderinuria y hemoglobinuruia Prueba de Ham + Depleccin de hierro medular Descenso de cifra de FAG CD-55 y CD-59 disminuidos o ausentes.

Mielofibrosis
Panmielopata clonal y mielofibrosis reactiva. Patogenia: Sndrome mieloproliferativo con inicio de proliferacin de megacariocitos en MO con muerte intramedular y factores estimuladores de fibroblastos (factor de crecimiento derivado de plaquetas) impiden la degradacin de tejido conjuntivo. Emigracin de precursores hematopoyticos a otros tejidos como hgado y bazo Clinica: Anemia Visceromegalias lesiones osteocondensantes por fibrosis medular. Diagnostico: Sangre periferica: reaccin leucoeritroblstica Dacriocitos Mdula sea: aspirado seco y fibrosis medular

Leucemias y Linfomas
Leucemias:
Proliferacin incontrolada de un clon de clulas inmaduras de la hematopoyesis (blastos) que infiltran la mdula sea Invasin de sangre perifrica y otros rganos.

Linfomas:
Neoplasias del sistema linfoide que asientan preferentemente en los ganglios linfticos

Tricoleucemia
Es un SLP que se caracteriza por:
Citopenias de grado variable Esplenomegalia Infecciones de repeticin Invasin de sangre perifrica, mdula sea, bazo e hgado por unas clulas cuyo rasgo ms caracterstico es que poseen prolongaciones citoplasmticas a modo de pelos (tricoleucocitos).

Mieloma Mltiple
Prototipo de gammapata monoclonal maligna. Las manifestaciones se deben:
Proliferacin tumoral plasmocelular. Produccin de la protena monoclonal por parte de las clulas mielomatosas. Diagnstico:
Clnica Proteinograma Mielograma

Mdula sea Hipocelular

Anemia de Fanconi
Autosmica recesiva. Presenta:
Pancitopenia, es una anemia normocroma que tiende a macrocitosis y poiquilocitosis Manchas en la piel Alteraciones renales Malformaciones de los huesos Los cromosomas 9 y 20 son demasiado frgiles y se rompen. Avanza hacia la leucemia aguda.

Leucemias Aleucmicas
Leucemias agudas no linfoblsticas en las que no se observan blastos en sangre perifrica. Corresponde al 10% de las L.A.N.L. El aspirado medular es hipercelular (80% de los casos) En ocasiones no se obtiene grumo medular debido a que la mdula est empaquetada (LAM3) o a que existe fibrosis (LAM7) La infiltracin blstica medular suele ser superior al 50%

Anemia Aplsica
Degradacin total o parcial de presucrsores hematopoyticos. Los signos son:

Pancitopenia perifrica con MO hipocelular. Anemia, leucopenia y trombopenia.

La patogenia est asociada con: ausencia o defecto de la clula madre. microambiente anormal. desarrollo de un clon anormal de la clula madre. regulacin celular anormal. supresin de la hematopoyesis por factores inmunolgicos

Diagnstico Diferencial
Mielograma / Bipsia MO Inmunohistoqumica Protenas sricas / Proteinograma Microbiologa

Mielograma
LEUCOPOYESIS: 28%(N:5060%) Mieloblastos Promielocitos: 0.5% (3%) Mielocitos: 3% (12%) Metamielocitos: 3%(20%) Polinucleares ERITROPOYESIS: 18% (N:2030%) Eritroblastos ortocromaticos: 11% Eritroblastos policromatfilos: 12% Eritroblastos basfilos: 2% Proeritroblastos: 2%

CEL.PLASMTICAS: 3.5% (0.5%)

RETICULOCITOS: 2%

LINFOCITOS: 49% (N:15%)

MEGACARIOCITOS: 0 SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCITICO: 3.6% (3%)

Biopsia / Mielograma
Imagen medular global muy hipocelular con presencia de regiones semivacias y ausencia de clulas extrahematopoyticas (importantes reas marcadamente hipocelulares) No se observan megacariocitos Relacion mieloeritroide disminuida (por acusada disminucin de serie mieloide) Presencia de elementos en distintos estadios madurativos No disgranulopoyesis. Discreta diseritropoyesis (megaloblastosis, cuerpos de Jolly, binuclearidad eritroide)

Inmunohistoqumica y Protenas
Inmunohistoqumica:
No se detecto diminucin de CD55-CD59

Proteinas Sricas y Proteinograma:

Normal

Diagnstico Diferencial
Con los datos del Mielograma efectuamos el diagnstico de: ANEMIA APLSICA Hipoplasia celular Lagunas de grasa Celulas monocticas aumentadas Celulas plasmticas aumentadas con linfocitosis Serie roja menos afectada que la granulopoyesis Megacariocitos escasos o faltan Rasgos dishemopoyeticos: Rasgos de binuclearidad eritroide

Anemia Aplsica
Congnitas:
A. De Fanconi Anemia Aplsica Familiar Trombopenia amegacarioctica Disqueratosis Congnita Sndrome de Schwachman Trombocitopenia con ausencia del radio

Adquiridas:
Idiopticas Causa conocida: Radiaciones Qumicos Industriales Frmacos Infecciones

Anemia Aplsica
Microbiologa: Virus herpes tipo 1, 2, 6, VEB, VVZ Y CMV Virus hepatitis: AgHbs Anti VHC Serologia VIH 1 / 2 Toxoplama gondi: Ig G EIA + IgM EIA

Anemia Aplsica
En nuestra paciente descartamos cualquier causa etiolgica de tipo constitucional y adquirida conocida por su historia clnica con lo que concluimos que es una AA idioptica (el 50% de las AA son de etiologa desconocida)

Tratamiento y Evolucin de la Anemia Aplsica

Tratamiento
La 1 medida que se ha de tomar es apartar al paciente de la posible sustancia txica mielodepresora si se conoce. El tratamiento es prolongado. No existen diferencias en el tratamiento de las formas Idiopticas o Secundarias.

Tratamiento

Andrgenos y Anabolizantes Transplante de Mdula sea Terapia Inmunolgica Otros

Andrgenos y Anabolizantes
tiles en AA moderadas. Estimulan las clulas madre pluripotencial y comprometidas. Aumentan la produccin de Eritropoyetina en el rin. Efectividad condicionada por la existencia de un mnimo de clulas madre en MO. Duracin de 1 a 2 aos de Tratamiento.

Andrgenos y Anabolizantes
Decaonato de Nandrolona y Oximetolona. Efectos Secundarios:
Virilizacin (90%) Ictericia Colosttica (25%) Calambres, nuseas, vmitos... Vigilar Ca. de Prstata en varn. Adenomas y carcinomas hepticos (raro)

Indicaciones
Anemia Aplsica de moderada intensidad. Conserva alguna lnea celular. Coadyuvante despus del xito parcial del Transplante de Mdula sea o Terapia Inmunolgica.

Transplante de Mdula sea

Indicaciones de TMO:
Hipoplasia Grave
Granulocitos < 0,5 X 109 / l Plaquetas < 20 X 109 / l 70 80% de cel. no hematopoyticas en MO. Utilizacin eritrocitaria del 59Fe <20%

Anemia Aplasica Posthepattica Anemia Aplasica gestacional que no remite tras el parto.

Transplante de Mdula sea

Debe de tomarse la decisin antes de 2 meses despus del diagnstico. Cuidadosa seleccin del donante. Inmunosupresin por radiacin (1.000 cGy) o citostticos (Ciclofosfamida). 60 70% injertos prenden.

Transplante de Mdula sea

Factores que favorecen el xito del TMO:
Breve intervalo diagnstico TMO. < 10 transfusiones recibidas.
Evitar que sean de componentes sanguneos de familiares.

< 30 aos del receptor. 3 X 108 /kg clulas administradas. Adecuada inmunosupresin del receptor. Donante y Receptor del mismo sexo.

Transplante de Mdula sea

Complicaciones:
Neumonitis Intersticial (16% con del 50%) Enfermedad Injerto Contra Huesped. Rechazo del transplante (30 40%)

Indicaciones
< 30 aos con hermano gemelo univitelino en Anemia Aplsica moderada o grave. < 30 aos con Anemia Aplsica grave y posibilidad de transplante alognico.

Terapia Inmunolgica
Se fundamenta en la teora de la patogenia autoinmune (30%). Globulina Antilinfoctica T (AGL) y Globulina Antitimoctica (ATG). Solas o acompaadas de TMO o terapia andrognica.

Terapia Inmunolgica
40 50% responden a ALG o ATG No parece influir en el resultado el aadir TMO o Andrgenos. 10% recaen. Asociando Metilprednisolona, Paracetamol o Antihistamnicos se reducen los efectos secundarios (Enfermedad del suero, fiebre, alergias...).

Terapia Inmunolgica
Otras opciones:
Dosis elevadas de Metilprednisolona. Ciclofosfamida. Respuesta escasa usando slo un citosttico como tratamiento (3 de 50 pacientes).

Otras Teraputicas
Litio 900mg/da no parece confirmarse. Cobalto, GH, Tiroxina y mieloestimulantes vitamnicos (B12, Ac. Flico, Piridoxina, Riboflavina, Nicotinamida y B6) no estn justificados actualmente. Aciclovir + Ciclosporina resultados favorables en Anemias Aplsicas rebeldes a las dems teraputicas.

Indicaciones
No posibilidad de TMO. > 30 40 aos con posibilidad de TMO. < 30 aos con posibilidad de TMO que hayan recibido + 10 Transfusiones o con mal estado general o signos de cierta reserva hematopoytica.

Tratamiento de Soporte
Las complicaciones que ms frecuentemente llevan a la muerte del enfermo son:
Infecciones Hemorragias

Tratamiento de Soporte
Infecciones:
Aparecen con Granulocitos < 0,5 X 109 / l. Fiebre en estos pacientes es una URGENCIA. Tratamiento emprico con:
Aminogucsido + -Lactmico.

Los ms frecuentes son Grammnegativos:

E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter y Klebsiella

Seguidos de Grammpositivos (S. aureus) y Hongos. Si en 4-6 das no se obtiene respuesta aadir Anfotericina B.

Tratamiento de Soporte
Hemorragias:
Aparecen con Plaquetas < 20 30 X 109 / l. Administrar concentrados de Plaquetas HLA compatibles en la medida de lo posible. Corticoides a pequeas dosis diarias pueden ser tiles por su accin hemosttica capilar. Antifibrinolticos.

Tratamiento de Soporte
Transfusiones de Sangre:
Indicadas cuando la Hemoglobina < 7 8 gr/dl y manifieste clnica anmica. Se debe procurar eliminar incompatibilidades de cualquier sistema (Rhesus, Kell y Duffy) y los leucocitos para evitar inmunizaciones frente al HLA.

Tratamiento de Soporte
Hemosiderosis:
En mayor o menor grado se presenta en todos. Consecuencia de la Hipersideremia incrementada con el Fe aportado en transfusiones. Administrar Desferrioxamina-B 1gr / da

Evolucin y Pronstico
Evolucin muy variable (semanas a aos) Anemia Aplsica Grave:
Mortalidad en 5 aos 70% Recuperacin Parcial 20% Curacin 10%

Las 2 principales causas de mortalidad son:

Hemorragias Infecciones

Evolucin y Pronstico
Pronstico Desfavorable:
Presentacin Aguda Varones Jvenes y Ancianos Etiologa desconocida Tiempo de exposicin al txico prolongado Afectacin de las 3 series Mdula muy hipoplsica

Preguntas Tipo MIR

Interprete el siguiente hemograma, que pertenece a un nio de 6 aos que llega al hospital con fiebre y aftas orales: Hb14gr/dl., leucocitos 2,8 x 109/L (segmentados 13%, linfocitos 82%, monocitos 5%), plaquetas 210 x 109
MIR 2002-2003

 Tiene una Linfocitosis, que es probablemente vrica. Tiene una Linfocitosis, lo que es normal para la edad de este nio. Tiene una anemia. Tiene una neutropenia. Este hemograma es normal, independientemente de la edad.

Preguntas Tipo MIR

Paciente de 28 aos, sin antecedentes de haber recibido quimioterapia ni radioterapia previamente, con leucopenia de 1.300/mL, trombopenia de 25.000/mL y anemia de 7g/dL de Hb, sin blastos en sangre perifrica y con aspirado de mdula sea muy hipocelular. Seale qu prueba de confirmacin est indicada y cul es el diagnstico ms probable:
MIR 1999-2000 F

 Biopsia de Mdula sea Aplasia Medular. Estudio Citoqumico Leucemia Aguda. Test de Ham Aplasia Medular. Estudio Citognico Linfoma con invasin de mdula sea. Estudio HLA Leucemia Oligoblstica

Muchas Gracias por vuestra Paciencia