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C2
Presentan…
Integrantes
• Hernández Cabanillas, Alex
• Hernández Santillán, Gina (expositora)
• Irureta Vásquez, Roger (expositor)
• Jacinto Leytón, Leonardo
• Juárez Jaramillo, Cristopher (Expositor)
• León Tiquillahuanca, Gregorio
• Malca Vásquez , Jenny (expositora)
• Manosalva Lozano, Gladys
• Martínez Meléndez, Milagros
• Mego Ramírez, Carolina (expositora)
• Merino Chavesta, Noe (expositor)
• Molina Tantachuco, Guilllermo
I. DEFINICIÓN
CONCEPTO
Nefropatía toxica
Estructural
es
Alteración
causada Funcional
inhalados
ingeridos
inyectados absorbidos
Nefropatía toxica
5% de las consultas
nefrológicas
porcentajes
Población pediátrica
antibióticos ( aminoglucósidos)
antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Agentes nefrotóxicos más frecuentes
Contrastes radiológicos
Factores renales predisponentes
• La mayoría de los medicamentos se excretan por el
riñón.
• El epitelio tubular renal.
• Presencia de mecanismos de transporte específicos.
• Los mecanismos de concentración urinaria.
• Los procesos metabólicos en las células tubulares
renales.
• Los altos requerimientos energéticos de las células
tubulares renales para su función normal las vuelven
particularmente vulnerables.
Factores inherentes a las sustancias
agresoras
• Características intrínsecas químicas
• Grado de solubilidad hídrica o lipídica
• Mecanismo de excreción renal
a) Filtración glomerular exclusiva y concentración tubular
b) Filtración glomerular y excreción o reabsorción tubular
c) Secreción tubular selectiva
•Capacidad de combinación de las sustancias con grupos
químicos proteicos de las membranas
•Grado de ionización con respecto al pH del medio
• Capacidad de ser activadas metabólicamente por los
sistemas enzimáticos celulares tubulares
•Capacidad de ser inactivadas metabólicamente por los
sistemas oxidativos detoxicantes celulares
Nefrotoxicidad-Factores de riesgo
Edad avanzada
Sexo femenino
Insuficiencia renal preexistente
Empleo concomitante de otras nefrotoxinas (p. ej., medios
de contraste, amfotericina B),
Hipovolemia
Acidosis metabólica
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Insuficiencia hepática preexistente y sepsis con hipotensión
asociada.
II. ETIOLOGÍA
ETIOLOGIA DE NEFROPATÍA TÓXICA
ENDÓGENAS / METABÓLICAS
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Mieloma Múltiple
EXÓGENAS
• Antibióticos y Otros Agentes Antiinfecciosos
1. Beta-Lactámicos 5. Sulfamidas
2. Aminoglucósidos 6. Anfotericina
3. Rifampicina 7. Pentamidina
4.Vancomicina 8. Antivirales :Aciclovir
Foscarnet
Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs)
• Contrastes Radiológicos
• Inmunosupresores: Ciclosporina
• Tacrolimus (Fk 506)
• Antineoplásicos: Interleucina - 2
• Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs).
• Diuréticos
• Metales Pesados
Etiología
Directo indirecto
Permeabilidad.memb ↓FSR
Y activ. sist. transporte
Ciclosporina
Gentamicina
↓FG
Isquemia renal
directo
Componentes
MP
Permeabilidad memb.
Activación enzimas
Y activ. Sist. transporte
Fosolipasa
Cambios [ ] citosolica
Y otras sustancias
A2 C D
Liberac. Enzimas
lisosomales
Fosfolipidosis
Destrucción lisosomas
Necrosis celular
Procesos mitocondriales
Interfieren en la ↑↓Transporte
fosforilación oxidativa Celular depend. ATP Muerte celular
y Tb en la prod. ATP
NT
Forman metabolitos
Intracel. ↑ react: Moléculas inestables
Radic. Libres de O2 Que Rx con macromolec
Grupos OH-, H2O2, superox.
Daño celular
Papel del calcio en la toxicidad celular
•1º ↑permeab. Memb. al Ca+2
NT ↑[Ca+2]c libre
•2º ↓recaptacion Ca+2 al ret.sarc.
Mecanismos de • Ca/ATP asa
Extrusión de Ca • Captac.Ca x mitocondria
Fosfolipasas Dependientes de • Activac. Proteínas contráctiles
de memb. energía
• Citocromo oxidasa
A2 Degrada
plasmática mitocondrial • ATP sintetasa
cardiolipinas • Translocasa de nucleótido de
lecitina
Cambios en los
Fosfolipidos Vitales para la célula
De la memb. C
↓↑ permeab memb.
Degrada
Y la activ. enzimatica Muerte celular
lecitina
Daño celular
III. SINDROMES CLÍNICOS
NEFROPATÍAS TÓXICAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Anfotericina ,
contraste,
ciclosporina
PRERRENAL
Shock anafiláctico.
Vasoconstricción renal:
Inhibidores de la síntesis
de prostaglandinas
(Acido acetilsalicílico),
agonistas alfa Adrenérgicos.
Vasodilatación de la
arteriola eferente:
IECA,ARA-II
RENAL
• Glomerulonefritis
• Síndrome de Fanconi
• Necrosis tubular aguda (mayor%)
• Nefritis túbulo intersticial
• Diabetes insípida nefrogénica
Arteriola Cápsula de
CélulasAferente Espacio de
GLOMERULONEFRITIS Mácula
Densa
TC
P
MEMBRANOSA
Glomér
ulo
TCD
Arteriola Cápsula
Eferente de
La principal manifestación
es la proteinuria (5-15g/día)
Oliguria ,edemas, Sd. Nefrótico,
microhematuria ,hematuria
macroscópica o cilindros hemáticos
Penicilamina,
oro parenteral,
AINEs
Metales pesados:
(plomo,cadmio,mercurio,uranio)
Tetraciclinas caducadas
Poliuria,acidosis hiperclorémica,
deshidratación,hipopotasemia,
debilidad muscular,
glucosuria,hipofosfatemia,
raquitismo
resistente a la Vit. D
u osteomalacia.
NECROSIS TUBULAR AGUDA
NECROSIS TUBULAR
AGUDA
(TCP)
EXOGENOS ENDOGENOS
Antibióticos:Aminoglucósidos Bilirrubina
Metales :Pb.Hg ,Cd Miogloblina
Contrastes radiológicos Hemoglobina
Anestesicos,AINEs Hiperuricemia
Tetracloruro de carbono
AMINOGLUCOCIDOS
ß2-microglobulinuria
Enzimuria(N-acetil-ß-
glucosaminidasa)
Albuminuria
Aminociduria
Glucosuria
Hipopotasemia
Alteraciones electrolícas :
Hipokaliemia
Hipofosfatemia
Hipocalcemia
NECROSIS TUBULAR AGUDA
( TBD)
Hipopotasemia, hipomagnesemia,
Anfotericina B fosfaturia,
acidosis tubular aguda.
NEFRITIS TUBULO INTERSTICIAL
Meticilina
Cefalosporina
Ciprofloxacino
Rifampicina
Sulfonamidas
AINEs y analgésicos
Alopurinol
Cuadros clínicos de NTI según el fármaco desencadenante
Tratamiento discontinuo:
Clínica florida(2-3 días)
Fiebre Síntomas extrarrenales Hematuria
Eosinofilia de hipersensibilidad Manifest. Extrarrenales:
Hematuria son infrecuentes (60%) Dolor abdominal o lumbar
Proteinuria Mialgias
Proteinuria con
Escalofríos
Piuria rango nefrótico(70%) Náuseas
Aparición de cilindros Hematuria rara vez Vómitos
Creatinina sérica es macroscópica Trombopenia (30%)
Oliguria Hemólisis (30%)
Hepatotoxicidad
DIABETES INSIPIDA
NEFROGENICA
Hipopotasemia
Hipomagnesemia
Acidosis Tubular
Poliuria
Fisiopatología Manifes-
Síndrome Concepto Etiología taciones
De Disfunción del Tetraciclina Bloqueo Lesiones óseas
Fanconi tubulo degradad enzimático Debilidad
proximal Aminoglucósidos túbulo muscular
Metales( Hg, Pb, mitocondrial Fatiga
U,Cd) hipofosfatemia
Acidosis ATR Se asocia a Adult. : Bloqueo Mismas
tubular Proximal Acetazolamida enzimatico tub. manif.
Sindrome de mitocondrial
Niños: Ifosfamida,
Renal Fanconi Sd. fanconi
cistinosis, Pb,
U,Cd,Hg,Cu.
ATR Distal AnfoteracinaB, sales Bloq. Enzim. Poliuria
de litio, amilorida, Intersticio
corticopapilares
Vómitos
Tolueno, Debilidad
por inhibicion de
Ifosfamida, cicloxigenasa
Analgésicos, Nefrocalcinosis
Inh. Transport.
ciclamato Tub. PG
Litiasis renal
EXÓGENOS ENDÓGENOS
ANTIBIÓTICOS
SUSTANCIAS
METALES
DE
PESADOS
CONTRASTE
ANTI-
PENICILAMINA EXÓGENOS NEOPLÁSICOS
FÁRMACOS ANALGÉSICOS
EN TBC
IECA
-10-20 %IRA (7-10 días de tto) - Hist: Borramiento del borde en cepillo,
ANTIBIÓTICOS - 1º manifestación: enzimuria cuerpos mielosides, nectrosis tubular.
(NAG) y b2-microglobulinuria - Amikacina: menos nefrotóxica.
- Hipomagnesemia e hipofosfatemia. - Potencial ototóxico.
AMINOGLU-
CÓSIDOS -Eliminación renal: filtración y - ↑: cefaloridina, cefalotina
secreción tubular. - ↓: Cefuroxima, cefamandol, cefoxitina.
-Potencial nefrotóxico escaso - Manifestaciones: proteinuria, cilindruria,
dosis-dependiente. IR reversible.
CEFALOS-
PORINAS
-Nefrotoxicidad por hipersensibilidad, - Manif: hematuria, leucocitruria,
- Nefritis intersticial por HS: meticilina, cilindruria y proteinuria.
ampicilina, penicilina - Triada: fiebre, exantema, eosinofilia
PENICILINA &
DERIVADOS
-Tipos: sulfapiridina, sulfadiazina, dolor lumbar e insuficiencia renal.
sulfatiazol. - Modernas sulfamidas de acción pro-
-Nefrotoxicidad: cristalización en los longada → Hipersensibilidad (Sd.
SULFAMIDAS túbulos renales: hematuria, creistaluria de Stevens – Johnson).
• 10 % IRAs intrahospitalarias.
• FR más importante: Insuficiencia renal.
• Fisiopatología:
- Vasoconstricción renal y ↑viscosidad sanguínea.
- ↓Kf y proteinuria transitoria.
- Lesión tubular directa.
- Obstrucción tubular por
proteínas de Tamm-Horsfall.
• Inicia a las 24-48 horas, máx 3-5días, normaliza en 7-10
días.
• Medios de contraste no iónicos muestran menor toxicidad en
estudios experimentales.
- Nefrotoxicidad dosis dependiente.
ANTINEOPLÁSICOS - 2 mg/kg ↑ transitoriamente el BUN.
- IRA reversible.
- Hist: Necrosis y dilatación tubulares
focales → necrosis intersticial crónica.
-Vasoconstricción renal, hipomagnesemia con
hipocalcemia e hipopotasemia secundarias.
CISPLATINO
-Eliminación fundamentalmente renal.
- IRA por depósito de cristales
- Nefrotoxicidad ↓ con pH orina > 7 e hidratación
adecuada.
-Ni la hemodiálisis ni la hemoperfusión ni la diá-
METOTREXATO
lisis peritoneal reducen los niveles sanguíneos.
IECA
Captopril: (1,2%) Proteinuria>1g/d; (0,3%)Sindrome nefrótico.
Biopsia renal: Glomerulonefritis membranosa.
Bloqueo de los mecanismos de autorregulación hemodinámica
Intrarrenal por falta de activación de AT II.
PENICILAMINA
- (7-10%) proteinuria moderada. (30%) Sindrome nefrótico con
glomerulonefritis membranosa.
- Sindrome “nefritis-hemorragia pulmonar” semejante a
Sindrome de Goodpasture, otras veces similar a LES.
METALES
PESADOS
- Lesión tubular proximal: Glucosuria, aminoa-
ciduria, Sd Fanconi, proteinuria, IR.
- Hist: Degeneración con cuerpos eosinófilos
característicos (complejos proteína-plomo).
PLOMO
ENDÓGENOS
HIPOCALEMIA HIPERCALEMIA
- ↑ personas con gota.
- 50% : [Urato]p = 770 umol/L (13 mg/dl)
HIPERURICEMIA [Ac. úrico]u= > 6.5 mmol/d (1100 mg/d)
-20% Artritis cursa con hiperuricemia.
- Nido de cálculos de oxalato cálcico o
de fosfato cálcico.
- ↓ Aldosterona
- ↓ Volumen circulante
efectivo
Pacientes diabéticos:
Hipoaldosteronismo
Hiporreninémico, o
Acidosis tubular
Renal tipo IV
Incapacidad de
Pacientes IRC, Compensar ↓ VFG
Acidosis Incluso con
metabólica HIPERCALEMIA VFG< 5 ML/MIN
Causas exógenas:
Sangre almacenada,
Causas endógenas:
Alimentos ↑ K+, o
Hemólisis, infección, Medicamentos
Traumatismo Ahorradores de K+
V. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICOS TRATAMIENTO
Gracias por su
atención