Embarazo Ectpico

Embarazo Distpico

Implantacin extra uterina

Factores de Riesgo
Impacto Mayor: DIU, Esterilizacin Tubaria, Antecedente de EE, Antecedente de Ciruga Tubaria, Exposicin al dietilestilbestrol, Antecedente de lesin tubaria.
Impacto Moderado: Antecedente de Gonorrea o de Clamydia, antecedente de infertilidad, tabaquismo, pelviperitonitis, No. De compaeros sexuales mayor a uno. Impacto Leve: Antecedente de ciruga abdomino-pelvica, edad de primera relacin sexual antes de 18 aos, antecedente de utilizacin de DIU.

Factores de riesgo y Etiologa

Infeccin por clamydia: El ARN de C. Trachomatis aparece en 7 de cada 10 casos de EE. Tabaquismo: La inhalacin del humo de cigarrillo provoca un retraso en el transporte de embriones y una disminucin de la actividad contrctil de las trompas con un doble mecanismo de accin: sobre las clulas ciliadas y sobre el musculo liso. Anomalas del huevo: se propone la hiptesis de una alteracin cromosmica del producto, ya que el EE aumenta con la edad de la madre y es independiente a una exposicin ms prolongada a los factores de riesgo.

Localizacin
La localizacin tubaria es la ms frecuente (del 96 al 99%) (promedio: 98%). Se distribuyen en: Ampolla (75-85%). Istmo (10-15%). Fimbrias (pabelln) (5%) Intersticio (5%) Ovricas (< 1% 1 : 25.000)

Cervical ( 1 : 18.000)
EE abdominal (en peritoneo): son excepcionales (intraligamentosos, bazo, heptico, etc)

Modos de implantacin
La invasin trofoblastica puede producirse de tres maneras. Intraluminal (superficial): El trofoblasto se implanta en la mucosa tubaria, el aporte vascular es bajo, puede haber resolucin espontanea. Extraluminal (profunda): el 7% de los casos, el trofoblasto se desarrolla fuera de la luz tubaria. Implantacin Mixta: Se observan lesiones de la mucosa y de la tnica muscular tubaria, incluso puede atravesarla y continuar su desarrollo en el peritoneo.

Teoras Etiopatognicas
Anomalas de la captacin del ovocito: La trompa no cumple con su funcin de captacin del ovocito. La fecundacin se produce en el fondo de saco de Douglas. Retraso de migracin: La trompa no realiza el transporte embrionario de manera correcta y a 4 a 5 das despus de la ovulacin el huevo an se encuentra en la trompa. La causa puede ser hormonal o mecnica. La progesterona favorece la migracin del huevo, mientras que el estradiolla frena. Un exceso de estradiol aumenta la incidencia de EE. Reflujo Tubario: El blastocito llega de manera normal a la cavidad uterina, pero bajo efectos hormonales, es reexpedido a la trompa 6 a 7 das despus de su ovulacin.

Resolucin espontnea
Muerte y regresin Hematosalpinx: El EE provoca una erosin de los vasos sanguneos produciendo dilatacin tubaria. Rotura Tubaria: Ultima fase de la evolucin de un hematosalpinx o a la invasin del trofoblasto a la pared tubaria. Aborto Tubario o Tubo-abdominal: por vascularizacin deficiente, el EE se separa de la pared tubaria y se evacua a travs del pabelln. (6-12 semanas).

Diagnstico
Anamnesis: signos clnicos + buscar factores de riesgo.

Signos Clnicos: depende si el embarazo ectpico es complicado o no complicado. Si es un EE no complicado:

Amenorrea Dolores Abdominales: dolor lateralizado. Metrorragia: Puede no existir o, al contrario, ser abundante. Es de color pardo, poco abundante y recurrente.

Otros Sntomas:

sincope, lipotimias (en EE complicado)

tenesmo

Examen Fsico
PA, f cardiaca (ciclo): suelen ser normales.

Palpacin Abdominal: sensibilidad suprapbica o dolor en fosa

iliaca correspondiente, se deben buscar signos de irritacin peritoneal.

Si existe hemoperitoneo

Blumberg (+)

Examen con Espculo: Confirma el origen endo-uterino del

sangrado, muestra un canal cervical cerrado (OCE cerrado) lo que excluye el diagnstico de aborto.

Tacto Vaginal:

Dolor de un fondo de saco en el 90% de los casos, masa anexial sensible, tero ms pequeo que el sugerido por la amenorrea. Dolor a la lateralizacin Cervical.

Formas Clnicas
Estado de Shock Hemorrgico (EE roto) Forma Pseudoabortiva Hematocele enquistado (EE crnico): poco frecuente predominan los dolores abdominales y tenesmo. EE despus de Histerectoma EE bilateral EE despus de interrupcin voluntaria de embarazo.

Exmenes Paraclnicos de Apoyo

- HCG: el nivel srico alcanza su ms alto nivel en la semana 8 a la 10., si es negativo excluye la posibilidad de EE agudo pero no de EE crnico (hematocele enquistado). En los EE se observan niveles de 10 a 100,000 UI/I. Si en 4 das se observa una disminucin de ms del 50% es probable el aborto espontaneo. Progesterona Plasmtica: por estimulacin del cuerpo amarillo. Creatininkinasa (CK): Enzima contenida en las cel. Musculares lisas tubarias, cuando el EE penetra en el epitelio tubario ocasiona liberacin de CK. ECO. Actualmente: ECO + HCG pl

Exmenes Paraclnicos Ecosonografia Endovaginal

Signos Directos:
Masa anexial (compleja): Saco gestacional: saco gestacional que contiene un embrin (con o sin actividad cardiaca) (nico signo patognomnimo) Hematosalpinx: masa comnmente avascular. Hematocele: cmulo de cogulos. Signos Ecogrficos Clsicos: triple anillo

Signos Indirectos:
Vacuidad Uterina: - HCG sin saco gestacional intrauterino. Derrame peritoneal: Lquido libre en el Douglas. Espesor y aspecto del endometrio: Endometrio decidualizado. No especifico.

Pensar siempre en Embarazo Ectpico cuando:

Amenorrea

+
Algia pelviana Embarazo Ectpico

+
TU anexial

hasta demostrar
lo contrario

Si pensamos en Embarazo Ectpico, inmediatamente hay que definir:

_
Signologa irritacin peritoneal (Blumberg) Embarazo Ectpico No complicado

Sospecha o certeza de emb. ectpico

+
Embarazo Ectpico Complicado (roto)

EE no complicado

Tamao (3-4 cm)

Tto mdico

Tto Quirrgico

EE complicado

Tto Quirrgico

Otros Exmenes Paraclnicos

Doppler: Flujo tubario: Un aumento significativo del flujo en la trompa facilita el diagnstico de EE. Endometrio: La existencia de un flujo arterial en endometrio disminuye la probabilidad de EE. Cuerpo Amarillo: utilizando el Doppler color. Arteria Uterina: Las resistencias vasculares de las arterias uterinas disminuyen en el embarazo normal, por lo tanto en el EE los ndices de resistencia permanecen constantes.

Otros Exmenes Paraclnicos

Ecografa Tridimensional: En el EE el endometrio conserva su forma simtrica Culdocentesis: Puncin de Douglas utilizada para diagnosticar hemoperitoneo. En desuso. Histerosalpingografia: Solo cuando no haya embarazo uterino. Histeroscopia Resonancia Magntica Laparoscopia Microlaparoscopia Raspado Diagnostico: La presencia de Vellosidades Coriales excluye el dgn. de EE.

Tratamiento Quirrgico
Tratamiento Quirrgico Radical: Salpingectoma
a ras de la trompa a fin de limitar al mximo el riesgo de vascularizacin del ovario.

Tto Quirrgico Conservador: de 3 tipos:

stmico: Reseccin segmentaria y anastomosis inmediata o diferida. Ampular: Salpingostomia. Pabelln: Expresin tubaria.

La probabilidad fracaso de la salpingostomia, se debe a sangrado incoercible y ello est relacionado con niveles de HCG y no tamao del saco ni EG del EE. El promedio de HCG en caso de falla oscila alrededor de 10.000mUI/ml en comparacin con un promedio de 1600 en caso de xito.
Otro problema de la salpingostomia es la extraccin incompleta del material trofoblstico dando origen al EE persistente.

SALPINGOSTOMA + Metotrexate (MTX):

El uso de MTX posterior a la salpingostomia lineal ha demostrado tener excelentes resultados, reducindose el EE persistente de un 14.5% sin MTX a un 1.9% con MTX.

Tratamiento Farmacolgico
Metotrexate:
Mecanismo de accin: es un antagonista del cido flico. Inhibe la dihidrofolato reductasa, de este modo se inhibe la sntesis de las bases pricas y se impide la sntesis de ADN y en consecuencia, la multiplicacin celular.
No acta sobre el sincitiotrofoblasto que produce la HCG, sino sobre las clulas del citotrofoblasto que estn en fase de sntesis, por lo que despus de una inyeccin de MTX no se observa una rpida disminucin de HCG.

Tratamiento Farmacolgico
Metotrexate:
Protocolos:
Tto IM multidosis: 4 inyecciones de 1mg/kg en el d0, d2,d4,d6, con inyecciones IM de acido folnico 0.1mg/kg en el d1,d3,d5 y d7. El da 14 se toma una determinacin de HCG. Tto IM monodosis: Inyeccin IM de 50 mg/m2 en el d1. Se realiza determinacin de HCG en el da 4 y 7, se considera un fracaso si el da 7 no ha habido una diminucin del 15% de h CG. Y se repite la dosis.

Inyeccin in Situ: Se hace bajo control ecogrfico o laparoscopico, se inyectan in situ 100mg de MTX .

Contraindicaciones para el tto farmacolgico

Contraindicaciones Absolutas Estado hemodinmica inestable. Derrame peritoneal extrapelvico Ausencia de dgn. Enfermedad Heptica Insuficiencia Renal Lactancia Inmunodeficiencia Enf. pulmonar Contraindicaciones Relativas Actividad Cardiaca persistente. (LCF (+)) HCG > de 10,000 UI/I Tamao del EE: si el tamao del EE es superior a 3-4 cm el tto farmacolgico no se utiliza.

Indicaciones del tratamiento farmacolgico

EE poco evolutivos sin actividad cardiaca, con nivel de - HCG inferior de 10,000 UI/I y de dimetro inferior a 4 cm. Efectos Secundarios del MTX: Nausea, vomito, Estomatitis, Gastritis, Alopecia reversible, neutropenia, anemia, trombopenia, citolisis heptica, neuropata. La suplementacin de acido folnico permite limitar estos efectos secundarios.

Sndrome de Separacin
Aproximadamente la mitad de los casos (del 33 al 60%), el tto con MTX ocasiona dolores plvicos unos das despus del tratamiento. Aparece en un promedio de 8 das despus de la inyeccin. El problema consiste en diferenciar este sntoma de una rotura tubaria.

Diagnstico Diferencial
Amenaza de aborto o aborto incompleto. Enfermedad trofoblstica del embarazo. Hemorragia del cuerpo lteo. Salpingitis Apendicitis. Metrorragia disfuncional Torsin anexial.

Gracias