OBRAS SOCIALES

Historia:

Durante el siglo XIX el proceso migratorio crea asociaciones mutuales: Hospital Francs, Espaol, Italiano, etc. Mediados del siglo XX se forman las obras sociales creadas por CCT en el mbito sindical. Este sistema catico y disperso se uniformiza con la ley 18.610 que establece al INOS como ente de supervisin.

Concepto de Enfermedad
Segn el Convenio N 102 (l952) de la OIT, es el estado de morbilidad que impide la prestacin de servicios. Segn el Convenio N 130 (1969) de la OIT, es todo estado de morbilidad. La constitucin nacional no la contempla, salvo el art. 42 con los nuevos derechos y garantas del consumidor.

Obras Sociales Ley 23.660

Sujetos Comprendidos:
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Asociaciones Sindicales con personera gremial, signatarias de CCT. Institutos Mixtos: Estado + Asociaciones Sindicales (Bancarios, I.de la carne). Organismos de la Administracin Central. OS de las Fuerzas Armadas y Seguridad. OS de Empresarios y Personal de Direccin. OS de las empresas y sociedades del Estado. Toda otra que tenga fines mdico-asistenciales.

Obras Sociales

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Son entidades de derecho pblico no estatal, agentes naturales del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Deben inscribirse en un Registro Nacional para asignar sus recursos a las prestaciones de salud. Deben presentar anualmente a la Superintendencia de Servicios de Salud: Presupuesto. Memoria y Balance. Programa de Prestaciones. Copia legalizada de todos los contratos de prestaciones de salud.

Superintendencia de Servicios de Salud

Por decreto N 1615 de 1996 se fusiona al INOS, Direcc. Nac.de Ob.Soc. y ANSSAL en la Superintend. de Servicios de Salud. Es un ente autrquico y descentralizado con sede en la Secretara de Salud Pblica de la Nacin que es la autoridad de aplicacin, dentro del Ministerio de Salud y Accin Social. Sus resoluciones son obligatorias para las obras sociales.

Sanciones
Apercibimiento Multa Intervencin de la Obra Social

Beneficiarios
Obligatorios: 1. Trabajadores privados y pblicos en relacin de dependencia. 2. Jubilados y pensionados nacionales. 3. Beneficiarios de prestaciones no contributivas. No titulares: Grupo familiar primario: cnyuge, hijos hasta 21 aos o 25 si estudian, hijos del cnyuge. Convivientes con ostensible trato familiar.

Extensin del Beneficio

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Luego del distracto laboral x 3 meses (Sin Ap). Suspensin por accidente o enfermedad inculpable: sin aportes. Suspensin dispuesta por el empleador: Por 3 meses sin aportes y + de 3 meses con aportes del trabajador. Licencia sin goce de haberes: CA y contrb. Trabaj.de temporada: CA y contribuciones. Excedencia: con aportes y contribuciones. Servicio militar: mientras no cobre, sin aportes. En caso de muerte del trabajador: El grupo familiar primario x 3 meses SA y luego CA.

Beneficiarios
Voluntarios. Los trabajadores autnomos pueden afiliarse eligiendo un agente del seguro de salud hacindose cargo de los aportes y contribuciones. Se puede efectuar la opcin una vez por aos, conforme el decreto 576/93.

Financiamiento del Sistema

Aportes del Trabajador: 3 % de la remuneracin percibida y 1,5 % por cada familiar consanguneo a su cargo, en lnea ascendente o descendente. Contribucin del Empleador: 6 % de la Remuneracin. Jubilados y Pensionados: 3 % si cobran el mnimo y 6 % si lo superan. Es un aporte solidario. No pueden ser aumentados sino por ley. Art. 17 Ley 23.660. Las partes pueden pactar un aporte adicional. Decreto 576/93.

Concepto de Remuneracin
Remite al art. 6 de la ley 24.241: Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones. Considera las exclusiones del art. 7. Por lo tanto no se consideran los beneficios sociales ni las prestaciones no remuneratorias (art. 105 bis. LCT). En cambio s se consideran las prestaciones no remunerativas del art. 223 bis LCT .

Naturaleza Jurdica
(de los aportes y contribuciones)
Es un salario diferido y solidario del trabajador. Los aportes y contribuciones que se efectan a favor del sistema de salud le pertenecen, por eso pueden disponer de ellos eligiendo libremente su agente de seguro de salud.

Destino de los Fondos

Art. 19 ley 23.660 modif. Dec. 486/02
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Obras sociales standard: Remuneraciones hasta $ 1.000: 90 % para las obras sociales y 10 % al Fondo Solidario Redis. Remuneraciones superiores a $ 1.000: 85 % para las obras sociales y 15 % al Fondo S.de R. Obras sociales de empresarios y personal de direccin: Remuneraciones hasta $ 1.000: 85 % para las obras sociales y 15 % para el F.Sol.de Redistrib. Remuneraciones superiores a $ 1.000: 80 % para las obras sociales y 20 % para el F.S.R.

Destino de los Fondos

Art. 19 ley 23.660 modif. Dec. 486/02
Ingresos

de otra naturaleza: 1. 50 % para la obra social correspondiente. 2. 50 % para la Superintendencia de Servicios de Salud.

Encuadramiento de Obra Social

Concepto: controversia entre dos obras sociales respecto de quien debe otorgar prestaciones y cobrar aportes.
1) Pertenencia del trabaj.con antig.menor a 1 ao

Casos

2) Conflictos de categoras laborales 3) Empleadores que inician o cambian de actividad

Presentacin: Los interesados debern presentar pruebas respecto a:

Encuadramiento de Obra Social

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Antigedad del trabajador menor a un ao. Domicilio del empleador donde el trabajador preste servicios. Tareas desarrolladas por los trabajadores. Proceso productivo del establecimiento. Convenio Col. de Trab.que se les aplica. Obr.Soc. que recibe los aportes y contribuciones al momento de la presentacin. Antecedentes sobre encuadramiento sindical. Si el reclamo lo hace una OS deber acreditar capacidad para prestar el POM y alcance de su mbito territorial a la zona de que se trate.

Encuadramiento de Obra Social

Traslado: Recibida la presentacin se da traslado a la OS involucrada x 10 das. Medidas Precautorias: La SSS tiene facultades para mantener el status quo prestacional o designar provisoriamente una OS a dicho efecto.

SISTEMA NACIONAL DEL SEGURO DE SALUD

Beneficiarios: Obligatorios: 1. Sujetos comprendidos en la ley 23.660. 2. Trabajadores autnomos. 3. Residentes permanentes sin remuneracin o beneficio previsional que aporten el valor de la prestacin bsica + F.S.R. Optativos: 1. Dependientes y jubilados de gobiernos provinciales y municipales si media convenio. 2. Personal FFAA y de seguridad. Pod.Legislativo.

Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud

Obras sociales nacionales. Obras sociales provinciales. Entidades que adhieran al sistema. Ejemplo: Mutuales.

Registro Nacional de Agentes

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Obras sociales previstas en la ley 23.660 Asociaciones de Obras Sociales. Obras sociales que adhieran al rgimen de la ley 23.661 Mutuales que adhieran al rgimen de la ley 23.661. Hecha la inscripcin se extiende un certificado y quedan habilitadas para actuar.

FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION (FSR)

Es un mecanismo creado por la ley 23.661 para cubrir los dficits financieros de las obras sociales y fortalecer el sistema de seguro de salud. (Art. 22).

Financiamiento
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Fondos provenientes de las obras sociales ley 23.660 segn su clase y remuneracin (15/10% y 20/15%) 50 % de los recursos de distinta naturaleza Devolucin de prstamos a las obras sociales. Cobro de multas x aplicacin ley 23.661 Rentas x inversiones con recursos del FSR Aportes del Presupuesto General de la Nacin. Aportes que se convengan con OS pcial./mutual

Destino de los recursos

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Gastos de administracin de la SSS (5 %) 70 % de los recursos lquidos para subsidiar entes con menor ingreso promedio x beneficiario obligado. Apoyo financiero a los agentes del Seguro Financiacin de planes y programas de salud para beneficiarios del SNSS. Excedentes del ejercicio se distribuyen entre los agentes del seguro de salud.

Registro Nacional de Prestadores

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Personas fsicas, individuales o asociadas. Establecimientos asistenciales pblicos y privados. Obras sociales, mutuales o agentes del seguro que tengan Establecim. Asistenc. Asociaciones que representen profesionales de la salud. Entidades que presten servicios directos de salud.

Registro Nacional de Prestadores

La inscripcin implicar la obligacin de respetar normas y valores retributivos, como as tambin mantener los servicios por el tiempo que dure la inscripcin y un adicional de 60 das corridos.

Normas complementarias
Ley 24.455: Las obras sociales recipiendarias del FSR deben prestar obligatoriamente: 1. Cobertura por tratamiento de Sida 2. Cobertura por tratamiento Estupefacientes 3. Programas de prevencin por sida y drogadiccin. Resolucin 755/2006 Sup.Serv.Salud Las entidades del Sist.Nac.Seg.Salud debern garantizar el acceso a las prcticas de vasectoma y ligaduras de trompas de falopio.