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El Calcio
Tiene dos funciones: Calcio insoluble (hidroxipatita): Caractersticas estructurales. Calcio soluble: ECF y citosol: Rx bioqumicas, cascadas de sealizacin, etc. Total: 1000 g 99%: Hueso (sitio de reserva) 1%: ECF y tejidos blandos.
50% es calcio ionizado El resto: Unido a albmina, citrato o sulfato.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
son:
Glndulas paratiroides
Rin Esqueleto Intestinos
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Generalidades
Cuatro glndulas paratiroides: PTH: Regula las
estimulan.
4 mg/dl.
la secrecin de PTH.
Disminuye produccin de RNAm de PTH e inhibe la hiperplasia de
PTH
PTHrP
Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25. Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 1 12
Funciones de la PTH
Rin:
Bloquea la reabsorcin de fosfato en el tbulo proximal.
Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
Funciones de la PTH
Hueso:
PTH se une a R en osteoblastos y osteocitos que bombean Ca2+
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Vitamina D
7- Hidrocolesterol
Estimula la absorcin de Ca 2+ de las luz intestinal por los enterocitos. Promueve la absorcin de P de la dieta. Incrementa la resorcin sea al aumentar la produccin de RANKL.
1,25 (OH)2 Vitamina D3
Vitamina D3
25-hidroxivitamina D3
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Calcitonina
Secretada por las clulas parafoliculares de la tiroides. Hormona antihipercalcmica Inhibe la resorcin sea e incrementa la excrecin de fosfato en el rin. Su secrecin disminuye con la edad. Es mas alta en hombres que en mujeres. Su exceso o deficiencia no causa patologa.
Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112
HIPERCALCEMIA
Se define como un calcio srico total por arriba de 10.2
mg/dl.
The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149
Causas de Hipercalcemia
Hiperparatiroidismo
Adenoma Hiperplasia Carcinoma Hipercalcemia hipocalciurica familiar Hiperparatiroidismo terciario por falla renal
Medicamentos
Preparaciones con Vitamina D Tiazidas Litio Aminofilina Vitamina A Tamoxifen Nutricin parenteral total
Enfermedades Granulomatosas
Tuberculosis Lepra Criptococcosis Histoplasmosis Infeccin por Citomegalovirus Sarcoidosis Granulomatosis de Wegener
Causas Miscelneas
Inmovilizacin Toxicidad por aluminio Insuficiencia renal aguda Rabdomiolosis (fase de recuperacin) Lupus eritematoso sistmico Hiperplasia mamaria
Enfermedades Endocrinolgicas
Hipertiroidismo Insuficiencia adrenal Feocromocitoma Tumor secretor de pptido intestinal vasoactivo
Cuadro clnico
La hipercalcemia leve es asintomtica (>1 mg/dl del
normal).
Los sntomas se dan por deshidratacin.
Hipercalcemia
Hipercalciuria
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Cuadro clnico
La hipercalcemia produce DIN: poliuria y polidipsia.
Nausea y vmito.
Fatiga, depresin y astenia. Disminucin en la capacidad de concentracin y
memoria.
Estupor y coma.
Cuadro clnico
Debilidad muscular, parlisis flcida.
digitlicos.
Bloqueos AV, acortamiento del QT Pancreatitis
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007
Hiperparatiroidismo primario
Es el 3er desorden endocrinolgico mas frecuente
Laboratory screening for hyperparathyroidism. N.A. Younes et al. /Clinica Chimica Acta 353 (2005) 112 The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Hiperparatiroidismo primario
Factores de riesgo: Tratamiento radioactivo previo del cuello. Sales de litio.
Se debe a una secrecin autnoma de PTH Adenoma productor de PTH (85%) Hiperplasia de las 4 glndulas paratiroides (15%) (falla renal crnica). Carcinoma de paratiroides < 1%
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pHPT Hereditario:
Otras
Trombocitosis (>700,000): Pseudohipercalcemia
Pseudohipercalcemia: Aumento en los niveles de calcio total s/
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Osteopenia (Score Z menor de -2) en hueso Calcificaciones cardiacas (Hipertensin arterial 50%) cortical o trabecular.
Hipertrofia de VIriesgo (reversible post paratiroidectoma) Aumenta el Fx vertebrales.
e hidrgeno. Finalmente
Aumentar 0.8 mg/dl por cada g/dl de albumina que este debajo de 4
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(<2.5mg/dl)
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Tratamiento
Curativo: Paratiroidectoma. 90%.
RMN, TAC.
Gammagrafa con tecnecio-99 sestamibi: Localiza el 89% de los adenomas.
Tratamiento mdico
Dado a que la > son mujeres postmenopausicas:
Terapia de reemplazo hormonal es una opcin.
Tratamiento mdico
Raloxifeno 60-120 mg/d. Inhibe la resorcin sea mediada por PTH.
Disminuye discretamente la concentracin de Ca2+ srico y
urinario.
La concentracin de PTH no cambia.
Hipercalcemia y malignidad
Es raro que la hipercalcemia sea la 1era manifestacin
clnica de malignidad.
Es de aparicin sbita. Con niveles sricos de Ca
2+ por
The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146149 Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
Hipercalcemia y malignidad
Se debe a: Incremento en la resorcin sea y liberacin de calcio desde el hueso. Esta se debe a tres mecanismos principales:
Metstasis osteolticas con liberacin local de citocinas. Secrecin de 1,25 dihidroxicolecalciferol por el tumor (linfoma). Secrecin tumoral del pptido relacionado a PTH (hipercalcemia
humoral maligna).
The clinical utility of parathyroid hormone-related peptide in the assessment. Clinica Chimica Acta 402 (2009) 146 149 Hypercalcemia Associated with Cancer. NEJM. January 2005.
HIPOCALCEMIA
Se define por un calcio total de < 8.5 mg/dl. CAUSAS:
1.
Por secrecin reducida o nula de PTH Destruccin o dao quirrgico de las glndulas paratiroides. Enfermedades infiltrativas o depsito de metales pesados Altas dosis de radiacin Hipoparatiroidismo idioptico Anormalidades moleculares en el gen de la PTH (mutaciones con prdida de funcin) Anormalidades moleculares en el receptor sensor de Ca2+. (mutaciones con ganancia de funcin) Defectos funcionales en la secrecin de PTH.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
2.
3.
En el contexto de secrecin adecuada de PTH y funcin normal en los receptores Hipocalcemia inducida por hiperfosfatemia Deficiencia nutricional de vitamina D Malabsorcin de vitamina D Mutaciones en la enzima 1 a hidroxilasa Resistencia hereditaria a 1,25 (OH)2 vitamina D Enfermedad mdica (sepsis, pancreatitis) Medicamentos (aminoglucsidos, diurticos de asa, foscarnet)
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
Hipoparatiroidismo
Sus causas son diversas:
Dao de las glndulas paratiroides a partir de Cx:
Es la causa mas frecuente de hipoparatioridismo agudo o crnico. Ocurre en el 0.5%-6.6% de todas las tiroidectomas.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403 Hyperparathyroid and Hypoparathyroid Disorders. NEJM. Volume 343 Number 25. .
Enfermedades infiltrativas:
Hierro (Hemocromatosis)
Cobre (Enfermedad de Wilson) Depsito de Iodo 131
Pseudohiperparatiroidismo
Resistencia a la accin de PTH.
Se caracteriza por:
Hipocalcemia Hiperfosfatemia PTH esta inusualmente elevada
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Pseuhipoparatiroidismo
La PTH produce la formacin de cAMP
Dx: Medir el cAMP urinario despus de la administracin
de PTH.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
nula.
Ia: Osteodistrofia hereditaria de Albright
Estatura corta Acortamiento de los 4 primeros metacarpianos
Fascies tosca
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
PHP II:
Si la respuesta al cAMP es normal.
El defecto se encuentra posterior a la formacin del cAMP.
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
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Deficiencia de Vitamina D
Otras causas:
Sndromes de malabsorcin intestinal
Enfermedade de Crohn Sprue celiaco Insuficiencia pancreatica
The Parathyroid glands, hypercalcemia, and hypocalcemia. Goldman, Cecil Medicine, 23rd ed. 2007.
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Cuadro clnico
Calambres musculares Tetania
Convulsiones
Alteraciones en el estado mental Falla cardiaca congestiva refractaria Parestesias Lanrigoespasmo Broconespasmo Pseudotumor cerebri Prolongacin de intervalo QT
Diagnstico
En el diagnstico se debe incluir: Medicin de calcio total y ionizado. Albumina Fosforo Magnesio Creatinina PTH intacta Niveles de 25 (OH) vitamina D
Tratamiento
Agudo: Con sntomas graves: Calcio IV: Gluconato de calcio al 10% (10-20ml) infundido
en 15 min.
Infusin: 10 mpulas de gluconato de calcio en 1 L de
c/4h.
Hypoparathyroidism. N Engl J Med 2008;359:391-403
Tratamiento agudo
Magnesio: Asegurar adecuada funcin renal.
2.4 magnesio elemental/kg peso en 20 min. Monitoreo continuo electrocardiogrfico.
Tratamiento
Se debe administrar vitamina D (metabolitos o anlogos)
(cuidar intoxicacin) y calcio oral (en sales, 1000-2000 mg/d) cuando se haya estabilizado al paciente.
Calcitriol: Preferido sobre D2 o D3, por su rapidez. 0.25-2 mcg/d V : 12-14h Efecto desaparece: 3-4 das.
bebidas de cola).
Osteoporosis
Es la enfermedad sea metablica ms frecuente. Es la prdida de masa sea suficientemente grave como para incrementar el riesgo de fractura del paciente.
La osteoporosis en la mujer
Es una enfermedad sea debilitante que anualmente provoca 1.7 millones de fracturas de cadera en el mundo. La forma ms comn de la osteoporosis se genera por los cambios en el metabolismo seo tras la menopausia. Las fracturas de cadera son las ms debilitantes y las que tienen tasas de mortalidad ms altas.
Estas fracturas pueden provocar dolor crnico e incapacidad permanente y mortalidad temprana.
Remodelamiento seo
El hueso trabecular constituye el 20% de la masa sea total, en el tiene lugar el 80% del remodelamiento. Durante la menopausia disminuye el remodelamiento y los huesos con alto contenido trabecular (cadera, vrtebra) tienen el riesgo mximo de fractura. La PTH y la vit D estimulan los osteoclastos.
Resorcin
Osteoclasto
(~proceso de 2 semanas)
Osteoblastos
Formacin
Fase de reversin
Factores de riesgo
No modificables Sexo femenino Edad avanzada Raza blanca y asitica. Menopausia antes de los 45 aos. Antecedentes maternos de fractura de cadera. Demencia Escasa salud/ fragilidad
Potencialmente modificables Sedentarismo Baja densidad sea Hipertiroidismo Tabaquismo actual Alcohol en grandes cantidades Uso prolongado de esteroides. Delgadez Bajo peso <57.5 kg