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INTRODUCCION
Uno de los principales objetivos de la Obstetricia es conocer el estado fetal, especialmente cuando se sospecha de algn grado de compromiso por diferentes motivos . Si bien es cierto, la altura uterina, la Cardiotocografa, la Ecografa, el Perfil Biofsico nos ha permitido acercarnos a evaluar el estado de salud fetal, ninguno de ellos prevalece sobre los dems; por lo tanto la utilizacin combinada de ellos es la que debe establecerse como lo mas recomendable. En este contexto con el advenimiento de la Velocmetria Doppler se puede determinar la calidad del flujo de sanguneo fetal placentario y materno; posibilitando un mejor entendimiento de las influencias que tienen los factores intrnsecos y extrnsecos sobre la unidad fetoplacentaria.
Placentario.
Lecho Vascular Fetal (ACM-Ao-AR-DV)Comp. Fetal.
ARTERIA UTERINA
ACM NORMAL
ACM PATOLOGICA
AORTA FETAL
VENA UMBILICAL
A. UMB ANORMAL
A. UMB ANORMAL
DOPPLER:INDICES VELOCIMETRICOS
IP = S - D (Gosling) Vel. Media IR = S - D (Pourcelot) S
RELACION AB = S/D (Stuart)
(E. Ingleses)
(E. Franceses)
(E. Americanos)
CENTRALIZACION HEMODINAMICA (NORMOXEMICA). Alterado Limite / Anormal Anormal (Vasodilatacin) Alterado (> 1,0) Normal / Disminuido Normal (Central Normoxmica)
Alterado Anormal ( IR x Vasoconstriccin) Anormal (IR x Vasodilatacin) Anormal (IR ) Alterado (> 1,0) Disminuido (Oligoamnios )
D.Art.Cerebral
D.Art.Renal PHF ILA
RCTG
CENTRALIZACION CLINICA MAXIMA (Hipoxmica Acentuado) Alterado ( IR Incisura Protodiastlica) Anormal distole ausente (IR Vasoconstriccin) Anormal ( IR x Vasodilatacin) Anormal (IR )
PHF
ILA RCTG
FASE III:
D. Art. Uterinas D. Art. Umbilical D.Art.Cerebral D.Art. Aorta D.Venoso(VCI-VU-DV) PHF ILA RCTG
DESCENTRALIZACION.
Alterado ( IR + Incisin Protodiastolica) Anormal-distole Reversa ( Patrn Terminal) Patrn Paradjico ( IR ) Anormal ( IR )
Patrn Terminal Alterado ( > 1,0 ) Oligohidramnios Acentuado Alterado (No Reactivo Patrn Terminal)
FASE III:
D. Art. Uterinas Art. Umbilical
D.Art.Cerebral PHF
ILA
RCTG
Normal
Normal / Alterado (arritmia?)
Anemia Grave.
Despus de la Transfusin Fetal. Amniocentesis Teraputica. Constriccin Conductal e Insuf. Tricspidea. Hipoxemia y Acdemia Fetal. Drogas.
Edward y col.: 12 fetos) Con la presencia de Distole Cero en Art. Betametasona 11,4mg./Imd/2 Umbilical confirmaron cambios en el flujo veces fetoplacentario, a las 4 horas y 8 horas se observo velocidad diastlica final en Art. Umbilical de IP en Art. Aorta y ACM durante 24 horas luego volvi a distole Cero. Wallace y Baker Demostraron que el efecto permanece 3 das.
La Corticoterapia materna ha sido asociada a Mov. Corpreos y Respiratorios del Perfil Biofsico a la Respuesta del Estimulo Vibro acstico Alteracin de la Cardiotocografa Fetal.
2
Perc. Peso 10 15% Alteracin Anexial
4
Normal
ILA
UNIDAD PLACENTARIA ART. UMBILICALES UNIDAD FETAL ART. CEREBRALES
<5 >22
Cero o Reversa
5 - 7,9
Resistencia
8 - 22
Normal
Resistencia Postdilatacin
Resistencia
Normal
1
Antec. Positivos
2
Normal
Incisura Bilateral
Normal
CASOS CLINICOS
CONDUCTA PRENATAL
CLASIFICACION DE LA PREMATURIDAD EN FUNCION A LA EDAD GESTACIONAL.
A B C D PREMATURIDAD EXTREMA (GRAVE) PREMATURIDAD INTERMEDIARIA (PREOCUPANTE) MADUREZ DEBIL PRETERMINO ADAPTADO 26 - 27,9 SG 28 - 31,9 SG 32 - 34,9 SG 35 - 36,9 SG
TERMINO
37 - 40 SG
FETO CENTRALIZADO
FETO CENTRALIZADO
FETO CENTRALIZADO 28 31,6 SG * Peso 1000 1499 g Prematuridad Intermedia Doppler Arterial 2/2 das Distole Cero A.A. Umbilicales Distole Presente A.A. Umbilicales <5 Doppler Arterial y Venoso diario ILA >5 Doppler Arterial y Venoso 2/2
NORMAL
ANORMAL
NORMAL
ANORMAL
* Asociar Corticoterapia
Resolucin Emergente en 24 h.
FETO CENTRALIZADO 26 27,6 SG* Peso < 1000 g Prematuridad Extremo Doppler Venoso 2/2 das
CONCLUSION.
La intencin de la Obstetricia moderna es identificar de manera
precoz a los fetos que presentan trastornos en su vitalidad, y disminuir de esta manera los ndices de morbimortalidad perinatal. Que los criterios utilizados por la CTR y PBF no son suficientes para un diagnstico prenatal preventivo de las secuelas neurolgicas del feto. Es necesaria la utilizacin del estudio Doppler (PHF) para determinar el periodo ptimo de la resolucin del embarazo en los casos de Alto Riesgo, sin que haya, prejuicio para el feto. Que es preferible proporcionar a los Neonatologos nios Prematuros Normoxmicos que al contrario, nios menos Prematuros pero Acidticos o Hipoxmicos
01/12/08:19H20
Pcte. 22 aos. Primigesta. FUM: 29/marzo/08 Trabajo: Operadora M.C: Dolor Abdominal + STV escaso E.A: Paciente presenta dolor abdominal a nivel de hipogastrio que se irradia a regin lumbar acompaado de st v escaso. E.F: Cabeza: Normocfalo, Abdomen: globuloso doloroso a la palpacin, presencia de tumoracin compatible con embarazo, Genital Ext.: Normales TV: crvix posterior, Blando , Cerrado
Examen Laboratorio: Hb 11,2 (11 18) Hto. 34% (32 53)
AU IR: IP: S/D: FCF: ACM IR: IP: PS: FCF: AORTA IR:
Doppler
0,79 1,45 4,75 143x 1 3,55 57,8 135 X 0,96 P > 95 P > 95 - P > 95
- P90
nivel central Cerebral Dx. Emb 35sg + Doppler con valores de vasoconstriccin Cerebral (edema)
CASO CLINICO
Pcte acude a control mdico por embarazo de alto riesgo de dispensario, el 28 de agosto del 08 cursaba
Emb. de 33 Sem. con antecedentes de HIE. Controlada particularmente con nifedipina 10mg TID y alfa metil dopa tab 250 mg TID.
Consulta externa
Fecha 2008/ago/28 2008/sep/01 2008/sep/08 P/A 130/70 mmHg 130/70 mmHg 150/100 mmHg Peso 194 lb 194 lb 191 lb
Controles de P/A
FECHA 8/sep/2008 8/sep/2008 8/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 9/sep/2008 10/sep/2008 11/sep/2008 HORA 14:45 16:00 21:00 05:30 08:00 12:50 18:00 19:25 22:30 14:30 04:30 P/A 150/90 125/80 140/90 120/60 120/80 141/65 99/50 P.O. 115/60 110/68 110/80 110/70 FECHA HORA P/A
11/sep/2008
12/sep/2008 12/sep/2008 13/sep/2008 13/sep/2008 14/sep/2008 14/sep/2008 15/sep/2008 16/sep/2008 17/sep/2008 18/sep/2008
14:50
04:00 16:40 05:00 14:00 04:20 15:20 04:00 05:00 14:55 04:00
120/85
130/90 120/70 110/70 110/80 110/80 130/90 110/70 120/80 130/90 120/80
examen glicemia urea Creat Ac. rico Protenas tot albumina globulina LDH
TGO
TGP TP TPT
31
64 10.2 27.6
57
74 -----
10-42
10-60 11.5-13 25-35
GB
N HGB HTC PLAQ
11840
62.7 14.3 42.9 319
-----------
4-10
60-68 11-18 32-53 130-450
Eco 3 de septiembre
HC: 30.85 cm 33.3 sem AC: 30.1 cm 34.2 sem FL: 6.6 cm 33 sem BDP: 8.34 cm 34 sem ILA: normal Placenta Anterior GII/III Peso: 2350 g. I/D Embarazo de 33-34 semanas
Eco 9 de septiembre
HC: 30.80 cm 33.3 sem AC: 28.41 cm 32.3 sem FL: 6.58 cm 33.6 sem BDP: 8.30 cm 33.3 sem ILA: 11.39 cm Placenta Anterior GII-III/III Peso: 2130 g.
P 20%
ECO DOOPLER
A. UMBILICAL IR: 1 P 95 IP: 2.46 P 95 Ausencia de distole 1 Crisis de bradicardia Redistribucin mxima ACM IR: 0.52 P 5 IP: 0.76 P 5 S/D: 2.10 P 50
interrumpir embarazo por va alta. 09/sep/08 17:30 se obtiene Rn vivo nico de sexo femenino peso 1850 g. apgar 7` 9 -5` Pcte permanece por 9 das en hospitalizacin hasta evolucin satisfactoria de su estado.
0.42 mg/dl creatinina en orina de 24 h 270 mg/24h creatinina urinaria 45 dl protenas en orina de 24 h 108 mg/24 h proteinas urinarias 18 dl vol de orina 24 h 600 ml/24 h Depuracin de creatinina en orina 24 h 45.43
LDH GB
HGB HTC PLAQ
754 10.57
13.5 41.1 431
---9.54
14.1 42.8 489
290-480 4-10
11-18 32-53 130-450
REPORTE DE NEONATOLOGIA
Nace 9 de sep 08; 16:00 sexo femenino
Apgar: FC 2
FR 2 COLOR DE PIEL 1 TONO MUSCULAR 1 REFLEJOS 1 7 5 8 10 9 Peso: 1850 g. Talla : 43 cm. Pc: 32 cm. Pt: 28cm. Pa: 26 cm.
REPORTE DE NEONATOLOGIA
Normocfalo
Fontanelas anteriores normales Trax simtrico
CsPs: ventilados.
RsCs: rtmicos Silverman: 2/10 estado respiratorio Abdomen simtrico, blando no visceromegalias Cordn umbilical normal. Extremidaes Simtricas
REPORTE DE NEONATOLOGIA
09/sep/08: ingreso a ucin 17:09 por neonato prematuro
+- 36 sem con dx diferencial de: RCIU PEG SDR Riesgo infeccioso por antecedente materno Sufrimiento F. 10/sep/08: condicin clnica estable, supera dificultad respiratoria, pasa a termocuna. En pediatra present al 4 da: signos de infeccin como vmitos e ictericia. Con pronstico reservado y condiciones clnicas delicada.
REPORTE DE NEONATOLOGIA
El 13 de sep; se cambia a 2 nivel de ATB (cefalosporina
de 2 generacin), su evolucin es trpida con manifestaciones de sepsis generalizada por lo que es tratado con 3 er nivel de ATB (Imipenen).
REPORTE DE NEONATOLOGIA
Alta mdica a los 24 das de nacido, peso 1880 g, talla
43 cm, despus de haber superado septicemia. 17 de oct.: peso 2495 g. evolucin satisfactoria 14 de nov.: control peso 3799 g.
Caso clnico
Paciente de 39 aos G3 C1 A1 FUM: 22/MAYO/08 HIE desde la semana 22 de gestacin Controles prenatales en alto riesgo en UMI del HTMC. Antecedente de ingreso a este hospital por embarazo
de 31 SG + HIE el 25/12/2008
Hasta 28/12/08 da que solicita el alta. -PA: 165/95 mmHg -Cefalea -Ecografa (24/12/08):
HC: 27 cm 29.3 SG DBP: 7.59cm- 30.3 SG AC: 4.86cm 29.1 SG FL: 5.59cm 29.3 SG CEREBELO: 3.50cm 29.2SG LA normal
Placenta anterior en queso de gruyer con zonas de trombosis intravellositaria Grado II/ III Grosor placentario 3.99 cm FLUJO DOPPLER:
A. UMBILICAL A.C.M. IR: 0.83 P95 0.85 P 5 IP: 1.46 P95 2.01 P25 S/D: 5.91 P95 6.98 P70 IRCU: 1.02 P5 REDISTRIBUCION DEL FLUJO FETAL
UTERINA -TTO: Alfametildopa 500 mg c/8 hs VO ( 24 hs despus c/6 hs) y Nifedipina 10 mg c/8 hs VO -Durante su ingreso:
*No signos de alerta *PA variable 140/90 mmHg; 160/100 mmHg *glicemia: 99 acido urico: 4.36 prot tot 7.31 alb 3.62
globulina 3.68 hto 33.2% hb 11g PLT 403.000; albuminuria + -Tiene eco particular(31/12/08) que reporta embarazo
de 31.4 SG+ Oligohidramnios (ILA 7 cm) con flujo Doppler alterado (Aumento del IR UMBILICAL Y VASODILATACION CEREBRAL) -Acude a control el 5/01/09 indicndole ingreso lo que la paciente no acept. -Es atendida por emergencia refiriendo ausencia de movimientos fetales -Se realiza ecografa el 10/01/09: Ausencia de LCF Anhidramnios Derrame pleural y pericrdico