DIARREA PERSISTENTE DEFINICIONES

DIARREA : Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas en 24 horas que adopten la forma del recipiente.

EPISODIO DIARREICO:
Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio de diarrea, y el ultimo da es seguido al menos por 48 horas con deposiciones normales .
W.H.O. Update 1989; No.4: 1-4

DIARREA PERSISTENTE CRITERIOS

Mas de 14 das de duracin Presunta etiologa infecciosa Comienzo agudo Afectacin del estado nutricional Presentar riesgo sustancial de muerte Exclusin de otros sndromes diarreicos crnicos

DIARREA PERSISTENTE

La OMS en estudios preliminares plantea factores considerados de riesgo para diarrea persistente.

W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing countries. Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/; p27.

FACTORES DE RIESGO SOCIALES

Propios del medio, de orden social: Higiene personal y domstica. Abastecimiento de agua. Status social Practicas defecatorias Nivel educacional Almacenamiento y preparacin de los alimentos

DIARREA PERSISTENTE

DIARREA PERISISTENTE

FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPED

EDAD MALNUTRICION DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL Disminucin de los factores protectores de la leche materna Contaminacin de la leche animal Hipersensibilidad a las protenas de la leche de vaca INFECCIONES PREVIAS Episodios recientes de EDA Episodios recientes de DP

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO AGENTES ENTEROPATOGENOS

Aquellos que se aslan con igual frecuencia en episodios de diarrea aguda y persistente Aquellos que se aslan con mayor frecuencia en episodios de diarrea persistente que en diarrea aguda Infecciones mixtas: coincidentes o secuenciales

PATOGENOS ASOCIADOS A DP

Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc. Parsitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesis Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO EDAD

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 DP n=85 EDAn=102
P,0.06

>6M 3-6M <3M

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO ESTADO NUTRICIONAL

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 DP EDA
P<0.0001 OR <3P=19.49

>10p 3-10p <3p

Evolucin Percentilar de Peso para la Edad de un Nio con diarrea aguda.

FACTORES DE RIESGO TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 DP EDA Nunca <1m 1-3m >3m

DIARREA PERSISTENTE

P<0.0001 OR <1m=15.94

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO EPISODIOS PREVIOS EDA

60 50 40 30 20 10 0 DP EDA
P<0.0001 OR=4.22

NO SI

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO EPISODIOS PREVIOS DP

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

NO SI

DP

EDA
P<0.0001 OR=20.83

FACTORES DE RIESGO AISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS

80 70 60 50 40 30 20 10 0 DP EDA
P<0.02 OR= 1.94

DIARREA PERSISTENTE

SI NO

DIARREA PERSISTENTE
FACTORES DE RIESGO FORMAS DE INFECCION

30 25 20 15 10 5 0 DP EDA SIMPLE MIXTA

P<0.01 OR: simple = 1.64 mixta =5.66

FACTORES DE RIESGO
PATOGENOS POR ORDEN DE FRECUENCIA
5 2 Shigella 1 9 1 2 2 1 2 1 2 2 2 6 5 2 8 10 21 0 5 10 DP EDA 15 20 25

Otros

ECET

AeromonaH

Campylob.

G Lamb.

Crytosp.

ECEH

ECEP

Salmonella

DIARREA PERSISTENTE Factores de riesgo

Razn de ventaja (OR) por orden de importancia Episodios previos de DP OR=20.33 Estado nutricional <3p OR=19.44 Lactancia materna <1m OR=16.94 Infeccionas mixtas OR=5.66 Episodios previos de EDA OR=4.22 Aislamiento de enteropatgenos OR=1.94

DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO

Metronidazol y drogas antimotilidad La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la flora intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la funcin digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente.

DIARREA INFECCIOSA
MALNUTRICION TTO. INADECUADO INMUNODEFICIENCIA REINFECCION DEF. MICRONUTRIENTES

ENTEROPATIA DIARREA PERSISTENTE

DIARREA PERSISTENTE PATOGENIA

LESION DE LA MUCOSA Lesin prolongada Restauracin ineficaz SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA AGENTES PATOGENOS

HORMONAS ENTERICAS

MALABSORCION

DESNUTRICION

LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO

INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS

HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS

REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES

MALABSORCION
PROTEINAS GRASAS CARBOHIDRATOS

DESNUTRICION

DIARREA PERSISTENTE LESION DE LA MUCOSA

Hiperplstica: Vellosidad normal, aumento de LIE, hiperplasia de las criptas. Destructivas: Atrofia de vellosidades, LIE en criptas Hipoplsticas: Vellosidad atrfica, disminucin de LIE, hipoplasia de las criptas

DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA

Enteropatia perdedora de cloruros Enf. de inclusin de las microvellosidades Enteropata autoinmune Pseudo obstruccin intestinal crnica Linfangiectasia intestinal Enteropata eosinoflica Abeta lipoproteinemia Deficiencias enzimticas congnitas

DIARREA PERSISTENTE CLASIFICACION

SEVERA Signos de deshidratacin Signos de malnutricin Infecciones extra intestinales Requieren tratamiento hospitalario
NO SEVERA No hospitalizacin del paciente No signos severos de desnutricin
WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54

DIARREA PERSISTENTE PREVENCION

Educacin sanitaria. Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro meses de vida. Estado nutricional adecuado. No utilizar antibiticos ni antiparasitarios irracionalmente para tratar diarreas agudas.

Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59

DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA

Tratamiento ambulatorio. Prevenir la deshidratacin (SRO). Prevenir la desnutricin. No antibiticos ni antiparasitarios de rutina.

DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA MANEJO

Lactancia materna a libre demanda. Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt. Ofrecer otros alimentos segn esquema de ablactacin y edad del nio. Alimentacin cada 4 horas, seis veces al da. Vitaminas y minerales.

DIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTE MANEJO

Control diario de las deposiciones Peso diario Evaluacin antropomtrica completa semanal Estudio de las heces fecales: parasitolgico, PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras, esteatocrito y Sudan III Estudio hematolgico: hemograma, eritrosedimentacin, lmina perifrica, ndices y constantes, reticulocitos, transferrina Bioqumica: protenas totales y electroforesis, prealbumina, dosificacin de Vitamina A

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

Rescatar y mantener la lactancia materna en nios menores de cuatro meses. Las madres VIH positivas que no pueden lactar deben ser bien orientadas. Las dietas deben aportar al menos 110 kcal- kg- dia.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL

INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS Malabsorcin de lactosa (leche sin lactosa) Malabsorcin secundaria de todos los monosacridos (nutricin parenteral)

DIARREA PERSISTENTE SEVERA

MANEJO NUTRICIONAL

HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS Frmula de soya Hidrolizado de protenas Dieta semi elemental de pechuga de pollo o conejo: Pechuga..................................100gr 200gr Crema de arroz........................ 50gr Dextrosa................................. 50gr Agua c.s.p.......................... 1000gr Aceite vegetal al 1, 2, 3 %

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

La alimentacin debe restablecerse lo ms rpido posible, seis veces al da. Los nios con infecciones severas pueden requerir inicialmente alimentacin enteral.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

REHIDRATACION ORAL Efectiva en la mayora de los pacientes HIDRATACION PARENTERAL Cuando existe mal absorcin de monosacridos, aumento del volumen de las deposiciones, sed, signos de deshidratacin, glucosa en heces fecales.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO ANTIMICROBIANOS

No deben utilizarse de rutina En pacientes con infeccin intestinal o extra intestinal bien identificada: neumona, sepsis, infecciones urinarias, otitis media, etc. Si presencia de sangre en heces fecales (disentera) utilizar antibiticos efectivos en la comunidad para la Shigella. En pacientes de alto riesgo basndonos en la sensibilidad in vitro.

DIARREA PERSISTENTE MANEJO

Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el examen microscpico de las heces fecales demuestra trofozotos de ameba histoltica. Tratar la Giardisis con Metronidazol si en las heces fecales se observan quistes o trofozotos
WHO/FCH/CAH/2000.1 52

DIARREA PERSISTENTE SEVERA: MANEJO

Todos los nios con diarrea persistente deben recibir diariamente un suplemento de vitaminas y minerales.
Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6

La vitamina A ,el Zinc y el cido flico reducen la duracin y severidad de los episodios de diarrea aguda y persistente, contribuyendo a disminuir la mortalidad infantil.
Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151 Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO

MICRONUTRIENTES Vitamina A Vitamina B12 Acido flico Sulfato de Zinc Hierro

DIARREA PERSISTENTE

El manejo nutricional adecuado, y la suplementacin con micro nutrientes tienen un efecto sustancial e inmediato en la recuperacin de nios con diarrea persistente.

Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO