Dra. Rossana Chahla Dr. Sergio R.

Mirkin

La Federacin Internacional de Obstetricia y

Ginecologa (FIGO) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) definen el parto pretrmino o prematuro al que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestacin, es decir,

entre 154 y 258 das. Las 22 semanas completas de gestacin

equivalen a fetos con 500g de peso. Se denomina parto inmaduro cuando ste se produce antes de la semana 28.

El parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Constituye, por lo tanto, el principal problema de salud pblica que un gineco-obstetra enfrenta en su prctica clnica.

Estudios en que se seala la incidencia de los partos pretrmino Autor Heinonen y cols., 1988 McGregor y cols., 1990a Rush y cols., 1976 McKenzie y cols., 1994 Hobel y cols., 1994 Lyon y cols,. 1994 Tucker y cols., 1991 Rush y cols., 1978 N 31.778 202 9.458 2.139 2.654 11.046 13.119 21.064 Pretrmino (%) 4,2 4,5 5,1 6,8 7,6 8,1 11,0 11,1 Poblacin estudiada Kuopio, Finlandia Denver, EE.UU. Oxford, Inglaterra Dundee, Escocia Los ngeles, EE.UU. Londres, Inglaterra Alabama, EE.UU. Ciudad del Cabo, Sudfrica

Total

91.460

7,5

Parto Prematuro EG 22 a 36 sem. 2000 11% 2001 10% 2002 12% 2003 14% 2004 13%

Parto Inmaduro

22 a 28 sem.
29 a 36 sem.

18%
82%

16%
84%

17%
73%

16%
84%

15%
85%

Si las

se

excluyen

las

malformaciones son atribuibles

congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de anormalidades neurolgicas directamente a la prematurez, lo que ilustra la magnitud del

problema.

La MORBIMORTALIDAD NEONATAL de los prematuros es variable, dependiendo principalmente del peso y la EG al nacer y de las

intervenciones teraputicas realizadas.

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES

Depresin al nacer Sndrome de

respiratoria (SDR)

Enterocolitis necrotizante (ECN)

dificultad

Ductus arterioso persistente

Displasia broncopulmonar (DBP) Apneas

Hemorragia intracraneana (HIC) Sepsis

Trastornos metablicos

Fibroplasia retrolental

2002 EG 22 a 24 25 a 28 29 a 32 33 a 36 Total N Nac vivos 65 128 290 1073 1556 N Fallec 65 103 126 85 379

Mortal x EG 100.0% 80.5% 43.4% 7.9% 24.4% N

2003 N Fallec 51 80 88 62 281

Mortal x EG 100.0% 57.1% 34.5% 5.5% 17.9% N

2004 N Fallec 47 76 72 56 251

Mortal x EG 100.0% 74.5% 26.8% 5.0% 16.3%

51 140 255 1120 1566

47 102 269 1122 1540

RPM 33%

Indicaciones mdicas 23% Espontneo 44%

El parto prematuro se concibe hoy como un sndrome, es decir una condicin causada por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de gestacin.
Infeccin intraamniotica Isquemia tero-placentaria Malformaciones fetales Sobredistencion uterina Factores inmunolgicos Stress

Si bien el parto prematuro puede ser el resultado del gatillamiento

precoz de mecanismos fisiolgicos, debe ser considerado en s mismo un proceso patolgico. Las etiologas que hemos mencionado se encuentran, en su mayora, en una etapa de comprensin de los mecanismos fisiopatolgicos involucrados, as como de la determinacin de su prevalencia.

 Antecedentes de recin nacido de peso <2.500g Antecedentes de muerte fetal en embarazos previos Falta de control prenatal Talla menor que 1,50m Peso materno menor que 45kg Bajo nivel socioeconmico Etnia

Edad materna < 17 y > 35 Actividad fsica Tabaquismo / uso de drogas Perodo intergensico menor que un ao Anemia Hemorragia del primer trimestre Anomala uterina Miomatosis

Embarazo mltiple Polihidramnios Metrorragia del tercer trimestre Infecciones urinarias Diabetes Hipertensin Incompetencia stmico cervical Infeccin genital baja Ruptura prematura de membranas

Se basa en 3 pilares fundamentales: a) Edad gestacional entre 22 y 37 semanas b) Contracciones uterinas: 4 en 20 minutos c) Modificaciones cervicales:

Cuello uterino borrado >50% y dilatado 1cm o ms

Borramiento y dilatacin cervicales progresivos

El 35% de las madres que terminaron con un parto prematuro presentaron al momento de su ingreso a la maternidad un cuadro de amenaza en etapa inicial sin condiciones limitantes para intentar la detencin del parto.
En este grupo es factible el tratamiento antenatal con buenas posibilidades de xito.

Inicio de la enfermedad

Clnica

Nacimiento

Screening
AUD Estriol en saliva Vaginosis bacteriana Bacteriuria asintomtica Longitud cervical Fibronectina Reposo Cerclaje Antibiticos Progesterona

TTO. EFECTIVO?

Todas las intervenciones tienen los siguientes objetivos: Inhibir o reducir la fuerza y la frecuencia de las contracciones, retrasando el momento del parto, y Mejorar el estado fetal antes del parto pretrmino.

En los primeros estudios realizados en embarazos gemelares se sugiri que el reposo en cama poda ser til para prevenir el

parto pretrmino (Bender, 1952; Persson y cols., 1979). Sin

embargo en cuatro estudios de distribucin aleatoria sobre un total de 955 embarazos mltiples, se observ que el reposo en cama en el hospital o en el domicilio, a partir de las 26 semanas de gestacin, no se acompaaba de una disminucin significativa en la incidencia de los partos pretrmino, ni tampoco del bajo peso al nacer o de las muertes perinatales, en comparacin con las embarazadas que no guardaban reposo en cama.

Investigaciones recientes sugirieron que inyecciones semanales de 17 alfa hidroxiprogesterona seran efectivas para reducir el parto

prematuro en mujeres de alto riesgo. Sin embargo el uso de

gestgenos, incluyendo grandes dosis de progesterona intramuscular no es efectivo para inhibir el trabajo de parto pretrmino cuando ste ya est instalado.

Drogas beta simpaticomimticas

De los tres tipos de receptores -adrenrgicos, los 2 son los que se

encuentran en el tero, y su estimulacin provoca la relajacin de la fibra muscular lisa uterina. Si bien se han descrito agentes 2 selectivos (ritodrina, terbutalina, en algunos pases fenoterol) todos en alguna medida estimulan los otros receptores , de all los efectos secundarios. Los -mimticos han sido la droga de eleccin en las ltimas dcadas. ltimamente se han descripto uteroinhibidores ms efectivos y con menores efectos secundarios.

Droga

Tratamiento de ataque
C/ampolla N amp/500ml 20 20 20

Isoxsuprina (Duvadilan) Etil-adrianol (Effortil) Orciprenalina (Alupent) Salbutamol (Ventolin) Fenoterol (Partusisten) Ritodrine (Ritopar)

10mg 10mg 0,5mg No disponible 0,5mg 50mg

3 amp/400ml 2

La evidencia terica y clnica disponible sugiere que en casos de refractariedad es preferible cambiar de medicamentos en vez de asociar un segundo tocoltico.

No existen bases tericas ni prcticas para el uso profilctico de beta agonistas orales en pacientes de riesgo o con trabajo de parto prematuro.

Contraindicaciones de los agonistas

Cardiopata materna sintomtica

Arritmia materna Hipertiroidismo materno Diabetes materna mal controlada Uso de diurticos depletores de potasio Contraindicaciones generales de tocolisis Uso de inhibidores de la monoaminooxidasa

En 1988 se public un metaanlisis basado en 16 trabajos, con 890

pacientes, en el que se concluye que el tratamiento con mimticos parenterales slo es efectivo en la prolongacin del embarazo en 24 a 48 horas, sin que se observen diferencias significativas en la morbimortalidad perinatal. Estos resultados son similares a los obtenidos en un estudio colaborativo canadiense publicado en 1992, que incluy a 708 pacientes.

La prolongacin del embarazo por 48 horas puede ser importante en

la disminucin de la morbimortalidad perinatal, especialmente en el grupo de edad gestacional en que la administracin de corticoides juega un rol importante en la prevencin del SDR del RN, ya que la induccin ptima de madurez pulmonar fetal con corticoides requiere de 48 horas entre la primera dosis y la resolucin del parto.

Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas (Indometacina) La indometacina es habitualmente utilizada por va oral o rectal, con una dosis inicial de 50 a 100mg sin superar los 200mg en las 24 horas. Cuando se administra indometacina se debe controlar el volumen del lquido amnitico, por ecografa, al inicio del tratamiento y a las 48-72 horas.

Algunos estudios han demostrado se asociacin con oligoamnios por disminucin del flujo renal fetal y cierre del ductus (50% por encima de las 32 semanas) cuando se utiliza por ms de 48 horas a dosis de 200mg. Debido a esto se desaconseja su uso por tiempo prolongado y se contraindica luego de las 32 semanas de edad gestacional.

Antagonistas de la oxitocina

El antagonista ms estudiado es el atosibn que compite con los

receptores oxitocina-vasopresina, posibilitando la inhibicin de las contracciones uterinas inducidas por la oxitocina.

El atosibn se administra por va intravenosa, con una dosis inicial

de 6,75mg, y posteriormente una infusin de 300 g por minuto durante 3 horas, y luego 100 g por minuto durante 18 horas y no

ms.

Induccin de la madurez pulmonar. Corticoides La administracin de corticoides antenatales reduce

significativamente la incidencia y la severidad del sndrome de

dificultad respiratoria neonatal. La mortalidad neonatal tambin se reduce en forma significativa, as como la incidencia de hemorragia intraventricular y enterocolitis necrosante. El instituto nacional de salud de EE.UU. (NIH-National Institute of Healt) recomend que todas las pacientes entre las 24 y 34 semanas de gestacin que estuvieran en riesgo de parto pretrmino deben considerarse candidatas a recibir corticoides.

El seguimiento a largo plazo de nios expuestos intratero a una dosis nica de corticoides demostr la ausencia de efectos adversos en el crecimiento. Los corticoides ms comnmente utilizados son betametasona administrando 12mg intramusculares cada 24 horas, con un total de 2 dosis y dexametasona (6mg intramuscular cada 12 horas: 4 dosis) Evidencias a nivel clnico y experimental han demostrado que los efectos beneficiosos de los corticoides se obtienen con un solo ciclo de administracin antes del nacimiento. La repeticin de los mismos se asocia con efectos adversos para el feto y el recin nacido. Entre stos se puede mencionar la restriccin del crecimiento uterino, alteraciones en el desarrollo cerebral, resistencia a la insulina y cambios en el eje hipotlamo-hipofisoadrenal.

Contraindicaciones para la inhibicin del parto prematuro Absolutas: - Infeccin ovular - bito fetal - Malformacin fetal incompatible con la vida - Patologa materna grave - Sufrimiento fetal - Trabajo de parto avanzado - Hemorragia grave

Contraindicaciones para la inhibicin del parto prematuro Relativas: - RPM - RCIU - Dilatacin mayor de 4cm - Sndrome hipertensivo severo - Madurez pulmonar fetal - Metrorragia

Revisin sistemtica de la literatura sobre los factores de riesgo y la

prevencin de la prematurez. La nica intervencin recomendada en forma sistemtica es el screening o tamizaje y posterior tratamiento de la becterinuria asintomtica. El cerclaje profilctico disminuye la recurrencia del parto de pretrmino en pacientes con tres o ms partos pretrminos

previos.
En pacientes con antecedentes de parto de pretrmino realizar tamizaje para vaginosis bacteriana y eventual tratamiento.

Utilizar la

uteroinhibidores, de

mimticos

indometacina y

para

postergar el parto 48 horas y administrar corticoides para reducir incidencia distress respiratorio hemorragia

intraventricular.
La evaluacin de niveles de fibronectina, y la medicin y las caractersticas del cuello uterino, seran buenos predictores para el parto pretrmino en pacientes con factores de riesgo con antecedentes.19

Pese a todos los esfuerzos, el parto pretrmino contina siendo un

problema clnico importante, siendo un componente esencial de la morbimortalidad neonatal. Si bien han aumentado los conocimientos acerca de la fisiopatologa del trabajo de parto

pretrmino con respecto a las ltimas dcadas, no se han

descubierto intervenciones teraputicas efectivas para disminuir el parto pretrmino espontneo.

Por lo tanto, el manejo exitoso del trabajo de parto de pretrmino

incluye prevenir la enfermedad neonatal cuando sea posible,

incluyendo el uso de corticoides, realizar profilaxis contra el estreptococo grupo B cuando sea necesario y reducir el riesgo de traumatismo y asfixia durante el parto. Los recin nacidos pretrmino, deben nacer en un lugar que cuente con personal experto en reanimacin neonatal y que pueda proveer cuidados intensivos cuando fuera necesario.