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HP clnica
5 mmHg
10 mmHg
Etiologa
Obstruccin al flujo sanguneo heptico
Aumento
Alteracin del SNA
Secundario a esto
Vasoconstriccin mediante:
NO, glucagn, pptido intestinal vasoactivo, TNF , Endotelina 1 Flujo espleno-meso-portal y alterando la modulacin del tono vascular intrahepatico
Su objetivo es derivar el flujo sanguneo a la circulacin sistmica sin pasar por el hgado
Mltiples colaterales y conexiones venosas con las venas cigos (regin esfago-gstrica), vena renal izquierda y vena esplnica
Piel lustrosa
Hipertrofia parotdea
Ginecomastia
Funcin heptica
Ecografa abdominal
Paracentesis
Aguja No. 22, punto medio de cicatriz umbilical y snfisis pbica o cuadrante inferior izquierdo
Cultivo
Debido a PBE, lquido de 10-20 ml
Protenas totales
< ayuda que GASA 20% de cirrticos pueden tener protenas totales > 2.5 g/dl y ser errneamente catalogado como exudado
Tuberculosis
Ver BAAR es muy baja (0-2%) ADA Sensibilidad >90%, sensibilidad baja con cirrosis
Furosemide y espironolactona 40/100 mg. Al aumentar debe ser en la misma relacin Preferentemente usar una dosis por la maana No usar furosemida I. V.
Ascitis refractaria No responde a dosis tope de diurticos 400 mg espironolactona y 160 mg furosemida
Paracentesis a gran volumen Ascitis grado 3 o a tensin (10 L de vol.) Unida a infusin de albumina (8 g/L de ascitis removido)
Contraindicaciones absolutas son ICD y enfermedad polquistica Contraindicaciones relativas infeccin activa, trombosis portal, tumores hepticos hipervasculares y dilataciones importante de la va biliar
Derivaciones porto-cava
Disminuyeron con el uso de TIPS y se usan de emergencia con derivaciones que tienden a trombosarse
Indicaciones. Funcin heptica suficientemente preservada, fallo endoscpico y ausencia de complicaciones de la endoscopia
Epidemiologa
Incidencia 10-30% 50-60% adquisicin extrahospitalaria Supervivencia de 30% Sobrevivientes tienen mal pronostico a mediano plazo (Sobrevida al ao de 30-50%)
Clnica
Peritonitis secundaria
PBE
E. Coli Klebsiella pneumoniae
Diagnostico
Recuento de neutrfilos en L. A. > 250 cel /mm3 con o sin cultivo positivo
Bacteriascitis
Cultivo + con recuento de PMN <250 cel/mm3
Bacteriascitis asintomatica Bacteriascitis sintomtica Bacteriascitis como colonizacin secundaria a una infeccin extraperitoneal
Transitoria Auto limitarse sin tratamiento Repetir paracentesis y recibe Tx. Solo si cultivo + o PMN >250 cel/mm3
Obligado antibiticos
Infeccin del L. A. Como consecuencia de un foco sptico abdominal Generalmente Tx. Qx.
Tx.
Esofago-gstrico Hemorroidales Del ligamento redondo a la vena umbilical Espacio retroperitoneal Dan fuga a >50% del flujo portal
20-50% de mortalidad Medios de drenaje no son suficientes para la cantidad de lquido y algunos son tortuosos y forman trombos Varices esofgicas y Factores de riesgo todos aquellos que eleven la presin (deglucin, digestin de alimentos, ejercicio, esfuerzo fsico) HDA
Varices gstricas
Tipo I. Fundus Tipo II. En otro sitio del estomago Varices gstricas aisladas tienen peor pronostico
Ruptura vascular
En su mayora los del fondo gstrico y en segundo la porcin inferior del esfago
Su causa es dilatacin por aumento de la presin y del flujo intravascular, con adelgazamiento de sus paredes intravasculares e isquemia
Endoscopia
HTP
Dao pulmonar: Agudo, enfermedades obstructivas o restrictivas, fibrosis intersticial, derrame pleural y deterioro del intercambio gaseoso Incidencia de 13-47%
Enfermedad heptica
Discordancia ventilatoria/perfusora
Hipoxemia
Tipo 1
Respuesta a administracin de oxigeno PaO2 >200 mmHg
Tipo 2
Respuesta a administracin de oxigeno PaO2 <150/200 mmHg
Variable
Cianosis y telangectasias
Estudios
Gasometra arterial y venosa (PaO2 < 70mmHg) Radiografa de trax (Enfermedad parenquimatosa y derrame pleural, patrn retculo-nodular localizado primero en bases pulmonares)
Pruebas de funcin pulmonar [espirometra y capacidad de difusin de CO (disminuido)] ECC con medio de contraste (estndar de oro para Dx. De dilataciones vasculares intrapulmonares) Angiografia pulmonar RM
Sndrome Hepatorrenal
Causa funcional reversible de dao renal agudo o subagudo que ocurre principalmente en pacientes con cirrosis heptica y ascitis
5-10% pacientes cirrticos con ascitis hospitalizados
Hipotensin arterial, taquicardia, > G. C., oliguria (<500 ml/24 hrs), sodio urinario (<10 mEq/L)
Factores precipitantes
Tipo 1
Avance rpido
Tipo 2
Avance lento
Tipo 3
Presencia de SHR con una enfermedad renal coexistente
Tipo 4
Insuficiencia heptica agua
Retencin de Na y agua
Balance de sodio positivo -> Mayor volumen extracelular -> Ganancia de peso, edema y ascitis
Funcin cardiovascular
Severamente afectada
NO usar nitrgeno ureico sanguneo Se deben excluir otras causas que puedan causar dao renal en pacientes cirrticos
Pronostico
Hospitalizados en UCI
Evaluar parmetros hemodinmicos, renales, infecciosos, etc. En caso de hiponatremia <125 mEq/dL debe haber restriccin de agua libre, con volmenes de 1000 cc. Y evitar Sol. Salina Suspender diurticos ahorradores de potasio para evitar una hiperkalemia
Vasoconstrictores
Mejor efectividad
Los ms usados son los anlogos de la vasopresina (terlipresina) y agonistas adrenrgicos (adrenalina y midodrine)
Receptores V1 y -1 adrenrgicos
Efectos
< creatinina > Volumen urinario > Excrecin de sodio urinario Mejora de hiponatremia < renina y aldosterona
Trasplante heptico
60% de efectividad
Resolucin del SHR y sobrevida larga Puede sufrir una regresin 35% pueden necesitar hemodilisis
Paracentesis evacuadoras con reposicin de albmina para ascitis refractaria (10 g/L extrado) Si hay hiponatremia (<250 mEq/dL) restringir lquidos 1000 cc/da
nica alteracin anatomopatologica es el aumento de astrocitos tipo II de Alzheimer en distintas reas cerebrales
Amonio
Causando edema
> PIC
Clnica
Examen fsico puede comprobar asterixis provocando la hiperextensin de algunos grupos musculares, ms frecuente es el de la mano sobre el antebrazo.
Clasificacin
Encefalopata episdica
Recuperacin del primer episodio ausencia de sntomas de manera indefinida
Episdica recurrente
Persistente Mnima
Episodios repetidos, separados por periodos de tiempo en los que no se identifican los signos
Episodios que se mantienen de modo continuo, aunque con oscilaciones en nivel de intensidad
No presentan sntomas neurolgicos. Se caracteriza por la dificultad para superar una serie de tests que exploran la funcin cognitiva y por alteraciones en diferentes pruebas neurofisolgicas
Reduccin de amonemia
Limpieza por enemas disacaridos no absorbibles (lactulosa y lactitol) 60-80 g/24 h en 3-4 tomas
Antibiticos
Neomicina (2-4 g/24 h en 2-3 tomas) y metronidazol (250 mg/8-12 h)
Hipertensin Portal / M.V. Catalina-Rodrguez, D. Rincn-Rodrguez, C. Ripoll Noiseux y R. Baares-Caizares / Seccin de Hepatologa. Servicio de Medicina del Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. / Medicine. 2012;11(11):634-43. Hipertensin Portal / Jos Luis Ibarrola-Calleja, Francisco Nuez B, Mauricio Rodriguez G, Jaime Ordoez Cespedes / Acta Medica Grupo los ngeles. Volumen 9, No. 2, Abril-junio 2009. Ascitis Capitulo 26 / Dra. Rossana Romn Vargas / Tpicos selectos en Medicina Interna-Gastroenterologia Peritonitis bacteriana espontanea: presentacin clnica, bacteriologa y mortalidad intrahospitalaria en Santa Fe, Argentina / Articulo original / Rev Panam Infectol 2011; 13 (I):8-12 Sndrome Hepatopulmonar / Elvira Martnez Leyva, Vctor Hugo Jimnez Zepeda, Leo Antonio Gallardo Alonso, Ivonne lvarez Martnez / An Med (Mex) 2006; 51 (3): 124-133.
SNDROME HEPATORENAL: PATOGENESIS Y TRATAMIENTO. / DR. JAVIER BRAHM B., RODRIGO QUERA P. / REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 613-622.
Encefalopata Heptica / J. Aguilar Reina. Emrito del Servicio Andaluz de Salud. Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Sevilla. Espaa. / Medicine. 2012;11(11):652-9