La salud de las mujeres y los nios en ALyC: avances y desafos retos y oportunidades

Una promesa renovada en las Amricas

Reduciendo las inequidades en materia de salud reproductiva, materna e infantil

Septiembre 10, 2013, Ciudad de Panam

Felicia Marie Knaul, PhD

Harvard Global Equity Initiative, Global Task Force on Expanded Access to Cancer Care and Control in LMICs Tmatelo a Pecho and Mexican Health Foundation UICC Board Member 2012-14

On a walk in Chapultepec Park, Cuernavaca with Maha and Hannah. Photo taken by Julio. Spring, 2008.

Mensajes eje
1. Vivimos transiciones positivas, pero aceleradas, polarizadas y prolongadas: somos vctimas de nuestros xitos 2. La agenda dual en salud debe responder a desafos emergentes y del rezago 3. Se concentra el sufrimiento y las muertes no slo de enfermedades del rezago sino tambin de las emergentes entre la poblacin pobre 4. Dicotomizar las enfermedades por transmisin y fragmentar el cuidado por episodio y nivel de atencin ha frenado y discapacitado la respuesta sistmica 5. Las reformas y los programas basados en evidencia han mostrado resultados 6. Lograr la cobertura universal efectiva implica reemplazar la respuesta vertical y episdica por estrategias diagonales, por ciclo de vida y flexibles ante cronicidad

Las naciones de Amrica Latina, gran parte de Europa oriental y Asia central, China, India, muchas otras partes del sur de Asia, e incluso pases de frica, [se] enfrentan a una dolorosa doble carga de la enfermedad, no slo la persistencia de las amenazas infecciosas, la mortalidad materna e infantil y la desnutricin, sino tambin la aparicin de nuevos peligros, especialmente la diabetes, la obesidad, las enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares, cncer, problemas de salud mental y las lesiones. Esta doble carga requiere una respuesta dual lo cual genera enormes retos y responsabilidades para los encargados de los sistemas nacionales de salud.
RICHARD HORTON, JULIO FRENK SERIE SOBRE LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD EN MXICO; THE LANCET, 2006

La participacin laboral de la mujer, motor para el crecimiento ecnomico y social, ha crecido dramticamente en ALyC
300

(
Mujeres Hombres
PROMEDIO ALyC

200

100

0 Colombia Nicaragua

Jamaica

Venezuela

Guatemala

Honduras

Panama

Guyana

Peru

Canada

Paraguay

Dominican Rep.

Uruguay

Brazil

Fuente: ILO, 2013. ( http://www.ilo.org/ilostat/faces/home/statisticaldata/data_by_subject )

United States

Mexico

Costa Rica

Trinidad & T.

Ecuador

El Salvador

Argentina

igualmente los niveles de educacin se han incrementado drmaticamente

11

Aos promedio de escolaridad

1960

2010
Promedio ALyC

1 Colombia Chile Bolivia Jamaica Guyana Venezuela Dominican Rep. Costa Rica Nicaragua Panama Uruguay Honduras Paraguay Brazil Cuba Haiti Peru Trinidad & Tob. El Salvador Guatemala Mxico Barbados Argentina Ecuador Belize

-1

Fuente: Robert J. Barro y Jong Wha Lee (2010), "A new data set of educational attainment in the world 1950-2010" National Bureau of Economic Research Working Paper N. 15902

Las personas con muy bajos niveles educativos son cada vez ms la minora, excluida, difcil de atender y marginada. Responder se vuelve tema de derechos.

En ALyC, las transiciones demogrficas y epidemiolgicas han sido rpidas y profundas

En poco ms de 50 aos ALyC completar un proceso de envejecimiento que llev dos siglos en la mayora de pases europeos. En muy corto tiempo se han invertido las causas de muerte en ALyC.

66%

70%

Transmisibles

No transmisibles
25% 9%

Lesiones
18% 12%

1980

2010

Fuente: Cepal, 2012. El perfil epidemiolgico de Amrica Latina y el Caribe: desafos, lmites y acciones.

Las condiciones de salud son crecientemente complejas: e.g.: La obesidad afecta a todos los grupos poblacionales, pero entre los pobres esta coexiste con la desnutricin

Desnutricin infantil Mxico, 1988 a 2012

Sobrepeso y obesidad Mexico, 5 a 11 aos, 2012

26% 20%

Urbano

12%

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin

Rural

Nacional

Principales causas de mortalidad Mujeres, ALyC, 15 a 49 aos, 1990-2010 (GBD) 1990 2010
1 Maternal disorders 1 Forces of nature

2 Stroke
3 Ischemic heart disease 4 Road injury 5 Interpersonal violence

2 HIV/AIDS
3 Interpersonal violence 4 Road injury 5 Ischemic heart disease

6 HIV/AIDS
7 Cervical cancer 8 Lower respiratory infections 9 Tuberculosis 10 Breast cancer

6 Stroke
7 Breast cancer 8 Cervical cancer 9 Maternal disorders 10 Lower respiratory infections 16 Tuberculosis

#1 es depresin sin cambio en el tiempo Mortalidad materna: baja de #4 a #18 Fuente: Global Burden of Disease Study 2010. IHME, 2012.

AVISAS:

Principales causas de mortalidad, por pas Mujeres 15 a 49 aos (GBD, 2010)

Chile Costa Rica Mxico Brasil

Haiti

Bolivia

Per

Panam

Fuente: Global Burden of Disease Study 2010. IHME, 2012.

La transicin del cncer de la mujer: Mexico (1955-2011) and Costa Rica (1995-2005)
Tasa por 100,000 mujeres ajustado por edad

16

Mxico

8
Cncer crvico-uterino
1955 1985

Cncer de mama
2005 2011

Costa Rica

Fuente: Knaul et al., 2008. Reproductive Health Matters, and updated by Knaul, Arreola-Ornelas and Mndez based on WHO data, WHOSIS (19551978), and Ministry of Health in Mexico (1979-2006) Fuente: Instituto Nacional de Estadstica y Censos, Ministerio de Salud, Unidad de Estadstica, Registro Nacional de Tumores de Costa Rica.

1995

2000

2005

La transicin del cncer en Mxico: Estados de Oaxaca y DF, 1979-2011

25

Oaxaca
(PIB/cap Similar a Bolivia)

25

Distrito Federal
(PIB/cap Similar a Chile)

20

20

15

15

10

10

1979

1990

2000

2011

1979

1990
Cncer de mama

2000

2011

Cncer crvico-uterino
Fuente: Estimaciones Knaul FM, Arreola-Ornelas H, Mndez O, et al, 2012.

La visin episdica, de corto plazo impide responder por ciclo de vida:

Mujeres y madres enfrentan una suma y continuo de riesgos a lo largo de sus vidas
Mujeres 15-59, muertes anuales
Mortalidad materna

- 30% en 20 aos

Cncer de mama

Cncer crvicouterino

Diabetes

253,400

152,900

119,100

118,600

= 390, 600 muertes

Mortalidad materna De qu estamos hablando? Mujeres 15-59, muertes anuales, ALyC

Cncer de mama
Cncer crvicouterino Diabetes

Mortalidad materna

6,698

14,362

13,887

15,505

= 43,754 muertes
Fuente: Estimaciones basadas en datos de IHME, 2012. Global Burden of Disease 1990-2010.

La falsa dicotomizacin de las enfermedades por T/NT distrae la respuesta sistmica

Caracterizacin de enfermedad por cronicidad y infeccin:
Transmisibles o asociadas con infecciones Crnicas No transmisibles

VIH/SIDA (SK) Cncer de mama Cncer crvico-u (VPH) Asma Secuelas cronicas de Trastornos de la salud mental infecciones agudas: discapacidad fisica (polio)

Agudas

Enfermedades diarreicas Infecciones respiratorias

Infarto agudo de miocardio Leucemia linfoblastica aguda infantil

El Enfoque Diagonal
fortalece los sistemas de salud
En lugar de enfocarse en programas verticales dedicados a enfermedades especficas o en las inicitivas horizontales sistmicas, aprovechar sinergias Optimizar el uso de los recursos disponibles de modo que el conjunto es ms que la suma de las partes. Enfrentar los desafios sistmicos y de los pacientes ante las enfermedades crnicas.

Diagonalizando la prestacin
Aprovechar plataformas de SMI, SSR, VIH/SIDA, bienestar social y programas de lucha contra la pobreza para integrar respuestas a las enfermedades emergentes. Ejemplo: La integracin de informacin de prevencin y deteccin temprana del cncer y diabetes a Oportunidades, programa basado en evidencia y evaluacin

Diagonalizando el financiamiento
Integrar, no solo la salud pblica y comunitaria y servicios de salud a la persona, sino tambin las enfermedades catastrficas en los sistemas nacional de proteccin social y de seguridad social.

Ej. Comenzar con los cnceres de mujer y nios: Mexico, Colombia, Rep Dom, Peru China, India Rwanda

Estrategia diagonal para lograr la Cobertura Universal en Salud

1
Cobertura Horizontal: Beneficiarios

Mxico: La reforma de 2003 crea una nueva arquitectura financiera

Bienes de la salud
Funciones de rectora

Fondos
Presupuesto de la SSA Fndo de Servicios de Salud a la Comunidad Seguro Popular de Salud

Bienes pblicos

Servicios de salud a la comunidad

Servicios a la persona
Fuente: (Frenk et al, 2006)

Servicios esenciales Intervenciones de alta especialidad

Fondo de Servicios de Salud a la persona Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos

Seguro Popular Organizacin de la cobertura

Beneficios: Intervenciones cubiertas
ENFERMEDAD CATASTRFICA, COBERTURA VERTICAL ACELERADA: cncer, VIH/SIDA

Paquete de servicios esenciales

Servicios de salud a la comunidad y salud pblica

Pobres

Beneficiarios

Ricos

Profundidad y Eficacia del paquete en su conjunto: eg. Cncer de mama en el Seguro Popular
Continuum: control y cuidado Prevencin primaria Intervenciones Fondo Paquete: salud a la comunidad CAUSES

Nivel
1o

Promocin de estilos de vida saludable: Reduccin del tabaquismos, lactancia materna,

Prevencin secundaria
Diagnstico

Educacin sobre la salud mamaria, examen clnico, mamografa

Laboratorio de patologas Ciruga, radio terapia, quimioterapia (incl. tamoxefin, taxotere, herceptin); reconstruction

1 y 2o

CAUSES

2 y 3o

Tratamiento

FPGC No cubierto?? No cubierto??

1, 2. Y 3.

Cuidados de la sobrevida
Cuidados paliativos

Manejo del linfedema, reincorporacin a la vida

Clnica del dolor, psicologa, tanatologa

1-3

1-3

Hacia la Cobertura Universal en Respuesta a los desafios de la cronicidad, lo emergente y el rezago

Etapa de la enfermedad crnica en el ciclo de vida
Funciones del sistema de salud
Prevencin Diagnstico Prevencin secundaria DIagnstico Tratamiento Sobrevida/ Rehabilitacin Cuidados paliativos / Atencin de fin de vida

Rectoria

Financiamiento

Prestacin

Generacin de recursos

Cobertura universal efectiva

Beneficiarios: grupos vulnerables y en la poblacin en su conjunto Beneficios: el paquete debe ser
Integral: Salud de la comunidad, la persona y catastrfico Explcito Costo-efectivo: Creciente pero no exhaustivo Proactivo a la inequidad y los derechos De Calidad

Con proteccin financiera Tiempo: Integrado por ciclo de vida y cronicidad