SECRECION VAGINAL

Realizado por: lvarez Oviedo Gabriela.

Es lquido claro o blanquecino que sale de la vagina y es producido por las glndulas cervicales, vara a lo largo de todo el ciclo menstrual, Las infecciones genitales femeninas estn causadas por una variedad de microorganismos que incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos.

MICROBIOTA VAGINAL NORMAL

El epitelio de la vagina produce secreciones que contienen lisozimas, cido dbil, lpidos e inmunoglobulinas especialmente la IgA. el epitelio produce glucgeno que se degrada por la accin de Lactobacilllus spp a glucosa y finalmente a cido lctico, este ltimo mantiene un pH vaginal menor de 4.5 La secrecin normal de la vagina es clara, blanca, floculada, altamente viscosa, sin olor, con pH < 4,5 y microscpicamente libre de micelios, Trichomonas vaginalis, esporas, y clulas guas. La muestra de fluido vaginal presenta clulas de descamacin y abundantes Lactobacillus spp.

TIPOS DE INFECCIN VAGINAL Candidiasis Vaginosis Bacteriana Tricomoniasis Sfilis Chancroide

FASE PRE - ANALTICA

CONDICIONES GENERALES PARA LA TOMA DE MUESTRA DE SECRECIN VAGINAL

Evitar el uso de vulos, medicamentos intravaginales 8 das antes de la toma de la muestra. No aplicar duchas vaginales das previos a la toma demuestra Abstinencia sexual por 3 das antes de la toma de la muestra. No realizar la toma de la muestra durante el perodo menstrual, se recomienda esperar 8 das

TOMA DE MUESTRA
Lavado de manos, colocacin de guantes Paciente en posicin ginecolgica Se introduce un espculo sin lubricante Utilizando una torunda de alginato clcico o de dacrn se recomienda recoger el exudado de la zona donde ste sea ms abundante, o en su caso, del fondo de saco vaginal posterior.

 En caso de gonorrea no se hace ningn tipo de limpieza y se recoge una muestra de exudado con ayuda de un hisopo; la muestra se debe sembrar de inmediato en la placa de agar de Thayer Martin y slo que sto no sea posible, se puede transportar en medio de Stuart. Cuando se sospecha de infeccin por clamidias, se limpia el exocrvix con un hisopo de algodn para eliminar el moco y el exudado, se introduce el hisopo (de alginato de calcio o de dacrn, nunca de algodn) o el cepillo unos 2 a 4 cm dentro del canal endocervical y se rota cuidadosamente presionando contra la pared, evitando el contacto con las superficies vaginales.

Se deben enviar dos muestras, vaginal y endocervical, debidamente rotuladas para que el laboratorio emplee cada una en la recuperacin de los patgenos que con mayor probabilidad se encontrarn en cada caso.

TRANSPORTE Y CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS

Es importante el envo inmediato de las muestras al laboratorio en su medio de transporte (medio StuartAmies) ante la sospecha de infeccin por N. gonorrhoeae. Debe procesarse antes de 3 horas desde su recogida, y como mximo antes de 6-12 horas. La temperatura de transporte y almacenamiento debe ser de 35-37C. Las muestras deben recibirse debidamente etiquetadas, de lo contrario deben rechazarse

FASE ANALTICA

Neisseria gnorrhoeae
Bacteria Gram negativa, con forma de coco a la observacin microscpica, se agrupan generalmente en pares, dando la apariencia de riones o granos de caf. No forma esporas, ni presenta flagelos. Es una bacteria muy exigente, que desarrolla en medios de cultivos artificiales, con vitaminas, hierro y ciertos aminocidos. Asimismo, requiere de humedad 5070%, anhdrido carbnico 7-10% y temperatura 35C-37C.

Neisseria gnorrhoeae
Para el diagnstico de gonorrea mediante el examen microscpico, utilizando la coloracin de Gram. La tincin de Gram es una tcnica rpida. Se debe observar con el objetivo de x100 con aceite de inmersin, buscando: Presencia de leucocitos polimorfonucleares (PMNs) Ncleo rosa y citoplasma sin color Usualmente >4-5 leucocitos PMNs por campo de inmersin. El gonococo aparece como cocos gramnegativos ovales, arrionados y en parejas intra y extracelularmente.

Procedimiento para el frotis de la muestra: 1. De las muestras obtenidas con asa bacteriolgica o hisopo, preparar dos frotices tan finos como sean posibles y que abarquen una buena extensin en la lmina porta-objeto (limpia, desengrasada, no rayada). Para evitar alteraciones de la morfologa celular, no debe frotarse vigorosamente. Cuando la muestra se obtiene por hisopado, sta se debe rotar suavemente sobre la superficie de la lmina portaobjetos. Deje secar la muestra a temperatura ambiente o a calor suave, para luego realizar la coloracin de Gram.

2.

3.

CULTIVO
La identificacin presuntiva del gonococo a partir de muestras genitales se realiza mediante cultivo tanto en medios no selectivos, como el agar chocolate (algunas cepas pueden inhibirse en los medios selectivos), como en medios selectivos: agar Thayer-Martin, Martn-Lewis o medio New York city.

Procedimiento
1.

2.
3.

4.

5. 6.

Inocular el hisopado de la muestra en una placa conteniendo agar chocolate y luego en medio Agar Thayer Martin. Con ayuda de un asa bacteriolgica, diseminar la muestra por todo el medio, por estriamiento. La siembra en agar chocolate debe ser ms estricta que en el medio de cultivo Thayer-Martin. Incubar las placas sembradas, casi de inmediato, a 35C-37C en un ambiente que contenga 3 a 7% de CO2 y 50-70% de humedad. Esto se logra colocando las placas dentro de una jarra de cierre hermtico o tipo GasPak sobre una base de gasa humedecida con agua destilada estril y, encima de stas, se coloca una vela blanca encendida La vela apagada indica que la cmara ha cerrado hermticamente. Examinar los cultivos cada 18-24 horas y descartar positividad despus de las 72 horas de incubacin.

Interpretacin del cultivo

Las colonias tienen un tamao de 1-2 mm. de dimetro, son ligeramente levantadas, lobulares, traslcidas y, generalmente, mucoides.

PRUEBA DE OXIDASA
Se utiliza reactivo de Kovac (una solucin de N, N, N, N tetrametil-pdihidroclorofenilendiamina) para detectar la presencia de citocromo c en la cadena respiratoria de un microorganismo bacteriano Si el reactivo de oxidasa es catalizado, se torna color prpura. Las especies de Neisseria dan reaccin positiva a la oxidasa. No use asa de Nicrn para la prueba de oxidasa (el nicrn u otras asas que contengan fierro pueden causar reaccin falsa positiva); se utiliza una asa de platino o aluminio o un mondadientes estril.

Mtodo del hisopo para la prueba de oxidasa de Kovac

Seleccione las colonias sospechosas de la placa de cultivo (medio selectivo o no selectivo) con el hisopo. Aada una gota de reactivo de oxidasa al hisopo usando una pipeta de Pasteur. Si el aislamiento es N. gonorrhoeae, se producir una reaccin positiva (prpura) en 10 segundos.

Mtodo del papel de filtro humedecido para la prueba de oxidasa de Kovac

Coloque una pieza de papel de filtro en una placa de Petri. Aada una o dos gotas de reactivo de oxidasa al papel de filtro, y deje que el papel lo absorba; el papel de filtro deber estar hmedo, pero no mojado, despus de que el reactivo ha sido absorbido. Tome una parte de la colonia seleccionada para la prueba usando un asa de platino, un asa plstica, un hisopo estril o un aplicador de madera y frtela en el papel de filtro humedecido. (No use asa de Nicromo.) Si el aislamiento es N. gonorrhoeae, debe ocurrir una reaccin positiva (prpura) en 10 segundos.

Superoxol/Catalasa:
Saque algn crecimiento de 18 a 24 horas de un cultivo puro de un medio selectivo o no selectivo usando un asa de inoculacin o un hisopo estril y colquelo en una lmina limpia. Coloque una gota de reactivo en el crecimiento usando un gotero o una pipeta. Las cepas de N. gonorrhoeae tienen una reaccin tpica muy fuerte (4+), explosiva al contacto con el reactivo superoxol, la catalasa dar una reaccin mucho ms dbil (1+ 2+).

IDENTIFICACIN CONFIRMATORIA DE Neisseria gonorrhoeae

Prueba bioqumica de utilizacin de carbohidratos en base CTA. La prueba consiste en determinar la capacidad de la bacteria sospechosa de ser gonococo, de utilizar oxidativamente, uno o ms carbohidratos (glucosa, lactosa, maltosa, y sacarosa), mientras se va desarrollando. El carbohidrato presente en el medio diferencial se encuentra en un agar base cistena-tripticasa, el cual tiene como indicador rojo de fenol, siendo el pH del medio de cultivo 7,10,1. N. gonorrhoae slo utiliza glucosa, produciendo acidificacin del medio, sin produccin de gas, lo cual se evidencia por el viraje de color rojo a amarillo.

Pruebas rpidas usando kits diagnsticos

NEISSERIA 4 H (Pasteur): Tiempo de incubacin de 4 horas. Este kit permite realizar la identificacin confirmatoria de la bacteria, por medio de una prueba bioqumica, que permite detectar una enzima pre- formada. La microplaca del kit tiene 16 pocillos (2 filas de 8 pocillos), de los cuales 12 son utilizados para realizar 10 pruebas. Cada pocillo corresponde a una prueba bioqumica, excepto el primero que es el control negativo.

Las pruebas que se realizan son las siguientes: Utilizacin de azcares: glucosa, maltosa, fructosa y sacarosa. Deteccin de beta-galactosidasa (ONPG). Hidrlisis de tributirn (TR). Sntesis de polisacridos (PS). Deteccin de gamma-glutamiltransferasa (YGT). Reduccin de nitratos (NO3). Reduccin de nitritos (NO2).

Treponema pallidum
Es una especie del genus Treponema, compuesto por entre ocho a veinte espiras enrolladas, dndole un movimiento de rotacin similar a un sacacorchos. Mide de 5 a 20 micras de largo y 0,5 de dimetro, es una espiroqueta altamente contagiosa. Su estructura bsica consiste en un filamento axial incluido en un cilindro de helicoidal de citoplasma. El filamento es morfolgicamente similar al flagelo bacteriano y le otorga movilidad. Es una bacteria bastante frgil. Fuera del cuerpo, no soporta los climas secos o las temperaturas superiores de 42C. No resiste la penicilina, siendo esta ltima uno de los mejores antibiticos que pueden utilizarse contra esta bacteria.

Diagnstico directo
Se realiza mediante la microscopa de campo oscuro del material obtenido del chancro en la que se observan espiroquetas mviles en el exudado de la lesin antes de que transcurran 20 minutos desde su recogida. Tambin puede emplearse la tcnica de inmunofluorescencia directa en extensiones secas, lo que permite la observacin en un tiempo posterior a la recogida de la muestra.

Diagnstico indirecto.
PRUEBAS NO TREPONMICAS VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
RPR (Rapid plasma reagin) USR (Unheated-serum reagin)

TRUST (Toluidine red unheated-serum test)

 Todas estas pruebas estn basadas en antgenos en solucin alcohlica, que contienen cardiolipina, colesterol y lecitina purificada en cantidad adecuada para producir reacciones estndares. La reagina es una protena similar a un anticuerpo, que se une a un antgeno, como pueden ser la cardiolipina y la lecitina en las pruebas no-treponmicas, y se denomina anticuerpos reagnicos a anticuerpos notreponmicos, producidos por un individuo infectado con T pallidum, contra sus propios tejidos o contra clulas de mamferos.

PRUEBAS TREPONMICAS FTA-ABS (Fluorescent treponemal antibody absorption) FTA-ABS-DS (FTA-double staining) 19S-IgM-FTA-ABS; MHA-TP (Microhemaglutinacin para T. pallidum) TPI (T pallidum immobilization) Los enzimoinmunoanlisis (EIA) Western blot.

Chancroide
Es una enfermedad de transmisin sexual causada por la bacteria Hemophilus ducreyi que produce lceras genitales dolorosas y persistentes. Haemophilus ducreyi o bacilo de Ducrey es un estreptobacilo Gram-negativo causante del cancroide.

 Actualmente est indicada la utilizacin de la tcnica de PCR para la deteccin de H. ducreyi, debido a la baja sensibilidad de la tincin de Gram y a que el cultivo (agar Mueller-Hinton o agar gonococo base enriquecido con 1-2% de hemoglobina bovina, 5% de suero bovino fetal o 0,2% de carbn activado, 1% de Isovitalex y 3 mg/L de vancomicina) no siempre est disponible y su sensibilidad no es superior al 80%. La PCR presenta una sensibilidad del 95% en comparacin con el cultivo, mientras que la sensibilidad de ste cuando se compara con la PCR es del 75%. H. ducreyi requiere hemina (factor X) para crecer (es positivo en la prueba de la porfirina) y no requiere NAD (factor V).

VAGINOSIS BACTERIANA

Chlamydia
Morfologia microscpica y caractersticas de tincin Bacterias gram negativo Patgenos intracelulares obligados Poseen membrana interna y externa Contienen ADN y ARN No generan su propia energa Especies Entre las principales se encuentran C. pisittaci (aves) C. pneumonie (humanos) C. trachomatis (humanos) Estas afectan el tracto respiratorio, ganglio lingual, conjuntiva y tracto urogenital respectivamente.

Fisiologia bacteriana Medio de cultivo: no son cultivables. Se puede utilizar tincin de Giemsa, yodo y Ac Fluerescentes con anticuerpos monoclonales marcados con fluroscena, para observacin. La muestra para observarla se toma de isopado de secreciones de garganta, de crvix y de esputo. Factores de patogenia y virulencia Membrana externa Sintetizan sus propias protenas, acidos nucleicos y lpidos Forma reproductiva intracelular.

Gardnerella vaginalis
Son bacilos cortos pleomrficos, los cuales no presentan cpsulas ni esporulaciones, carecen de fimbrias y de flagelos, por lo que se puede decir que es una bacteria inmvil. Es adems anaerobia facultativa y no se tie con gram. Fisiologa bacteriana:
Necesitan tensin reducida de O2 Agar sangre beta - hemlisis

Identidicacion bioqumica:
Oxidasa negativo Catalasa negativo Indol negativo Glucosa positivo Maltosa positivo Manitol negativo

 Sntoma ms comn es el mal olor de la secrecin vaginal (olor a pescado). El olor es causado por la volatilizacin de aminas alcalinas producidas por el metabolismo de las bacterias anaerobias. La exacerbacin del olor ocurre despus de relaciones sexuales y durante la menstruacin como resultado de un incremento del pH. El aumento y cambio en el flujo vaginal es otra manifestacin frecuente. El flujo es generalmente de poca densidad, color grisceo, homogneo y tiende a adherirse a la pared vaginal.

VAGINOSIS BACTERIANA
Entidad producida principalmente por gardnerella Leucorrea ftida. Diagnstico clnico, prueba aminas Tratamiento

 CELULAS GUIA: O clulas epiteliales vaginales con apariencia irregular y borde indefinido, debido a que G.vaginalis se adhiere a la superficie de la clula y enmascara su contorno. Esta caracterstica es ms importante y especfica que la presencia del citoplasma granular ya que otras bacterias pueden observarse sobre la superficie de la clula sin alterar su contorno. Cuando las clulas gua representan del 10% al 20% de las clulas epiteliales vaginales, se considera un criterio diagnstico para la vaginosis bacteriana. El diagnstico de la vaginosis bacteriana se establece fundamentalmente por los signos clnicos y las caractersticas del flujo vaginal, y puede confirmarse por criterios objetivos microscpicos (Nugent) en la tincin de Gram del exudado vaginal.

CRITERIOS DE NUGENT: Cuantificar morfotipos (Lactobacilos, Gardnerella, Mobiluncus): 0 = ningn morfotipo 1+ = menos de 1 morfotipo 2+ = 1 a 4 morfotipos 3+ = 5 a 29 morfotipos 4+ = ms de 30 morfotipos

 Los CRITERIOS CLNICOS DE AMSEL estn basados en la presencia de tres de los siguientes sntomas o signos: Flujo vaginal fino, homogneo, blanco, adherido a las paredes vaginales y uniforme pH vaginal > 4,5 Olor a pescado tras aadir a la muestra KOH al 10% (test de aminas) Ms de un 20% de clulas clave en preparaciones en fresco (microscopio x40).

CANDIDIASIS VAGINAL
Es causada por el sobrecrecimiento de levaduras de la flora normal del gnero Candida. De acuerdo con el compromiso genital, la Candidiasis se clasifica en vaginal, vulvovaginal y vulvar. Los sntomas ms comunes son prurito y la presencia de flujo, as como el ardor y el dolor plvico.

TOMA DE MUESTRAS
El escobilln con la muestra debe colocarse en 1 ml de solucin salina estril. Debido a que las especies del genero Candida son habitantes normales del tracto genital femenino, la muestra debe procesarse inmediatamente para evitar la proliferacin de las escasas levaduras que pudieran estar presentes en ella, ya que esto ocasionara una mala interpretacin de los resultados (falsos positivos).

 Observacin microscpica directa: Emulsione una pequea cantidad de la colonia en agua destilada sobre un portaobjetos; coloque un cubreobjetos y observe al microscopio (10X y 40X). Determine la morfologa de las blastoconidias y la presencia de seudomicelios.

Observacin microscpica con coloracin de Gram.: Haga un extendido y coloree con Gram. Observe al microscopio (40X y 100X) y determine la presencia de las blastoconidias y los seudomicelios.

 Tubo germinal: La produccin del tubo germinal permite la rpida identificacin presuntiva de C.albicans.
La confirmacin diagnstica se realiza mediante cultivo en agar o en agares cromognicos y posterior identificacin con la prueba de la filamentacin y/o la identificacin por mtodos comerciales como el API C AUX (bioMrieux). Morfologa de las colonias: Se caracterizan por presentar colonias cremosas de color blanco amarillento, lustroso, poco elevado y de bordes bien definidos.

Tricomonas Vaginalis
Los sntomas de la tricomoniasis incluyen aumento del flujo vaginal, mal olor, disuria, ardor y prurito. En muchas mujeres, la infeccin, inicialmente sintomtica, se convierte en crnica con perodos de mejora en respuesta al tratamiento. TOMA DE MUESTRAS: VAGINAL: Colocar el espculo sin lubricantes y tomar la muestra con escobilln estril de las paredes de la vagina; ste se introduce en solucin salina estril o en caldo de cultivo. Las secreciones vaginales son obtenidas de las paredes laterales y fondo de saco.

EXAMEN DIRECTO DE LA MUESTRA Coloque 2 gotas de la suspensin del flujo vaginal en la solucin salina o del sedimento de la orina, en un portaobjetos y cbrala con un cubreobjetos. Observe al microscopio, con objetivos de 10X y, de 40X. La presencia de Trichomonas con su movimiento caracterstico es diagnstico.

GRACIAS