Incapacidad aguda del aparato circulatorio, para

aportar a los tejidos la

cantidad de sangre que requieren en cada momento originando una inadecuada perfusin tisular y una disminucin drstica (por debajo de los mnimos necesarios para la vida) del

Bacterias grampositivas
30%-50%

Bacterias gramnegativas
25%-30%

Staphylococcus aureus meticiln sensible 14%-24%

Staphylococcus aureus
meticiln resistente 5%-11% Otros Staphylococcus spp.

1%-3%
Streptococcus pneumoniae 912%

Escherichia coli 9%-27% Pseudomonas aeruginosa 8%-15% Klebsiella pneumoniae 27% Otros. 6-16% Haemophilus influenzae 210%

Otros Streptococcus spp. 6-

INFECCIN

SIRS

SEPSIS GRAVE

SHOCK SPTICO

Respuesta inflamatoria por la presencia de microorganismos en un lugar normalmente estril, que adems puede estar acompaado de manifestaciones clnicas

Respuesta sistmica causada por activacin del sistema inflamatorio del husped que origina una gran variedad de agresiones

Reduccin de la perfusin (lactacidemia, oliguria, alteracin aguda del estado mental) con signos de disfuncin orgnica y con Hipotensin arterial (inducido por SEPSIS, en ausencia de otras causas)

Prueba ms notable de hipotensin severa a pesar de una resucitacin adecuada con fluidos disminucin del riesgo tisular

SEPSIS: Respuesta inflamatoria sistmica a la infeccin documentada. Pruebas de infeccin y signos sistmicos de inflamacin.

BACTERIEMIA: Presencia de bacterias viables en la sangre. confirmado por cultivo.

SEPSIS / S. RESPUESTA INFLAMATORIA

Otros

Bacteremia

Pancreatitis Viremia

Sepsis

INFECCION

SIRS
Sepsis severa
Otros Silicilatos narcoanalgsicos

Trauma

SIRS

INFECCIOSO

NO INFECCIOSO

SEPSIS

PANCREATITIS ISQUEMIA POLITRAUMATISM O INGESTA DE FRMACOS (silicitratos) HEMORRAGICO INJURIA ORGANICA POR MECANISMOS INMUNES DISFUNCI N ORGNICA MLTIPLE MUERTE

SEPSIS SEVERA

SHOCK SPTICO

DISFUNCIN ORGANICA PA <90mmHg o < 40mmHg del basal HIPOPERFUSIN ACIDOSIS OLIGURIA LCTICA ALTERACIN AGUDA DEL ESTADO MENTAL

FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS
La sepsis es iniciada por
toxinas liberadas desde el organismo agresor (exotoxinas), o asociadas a ste (endotoxinas). Respuesta Pro Inflamatoria Respuesta Antiinflamatoria Compensatoria

Las endotoxinas se originan de

la pared celular de los organismo

S.I.R. S.

C.A.R.S.

Los macrfagos y un grupo de

elementos humorales llamados citokinas proveen los cimientos para la cadena de eventos que producen sepsis.

gram negativos.

Infeccin
MARS: Sndrome de Respuesta Inflamatoria Mixta
CARS: Sndrome Compensatorio de

Respuesta Anti-inflamatoria.

VARIABLES GENERALES
FIEBRE: T > 38C HIPOTERMIA: < 36C TAQUICARDIA: FC > 90 X MIN TAQUIPNEA: FR > 20 PaCO2 < 32 mmHg. LEUCOCITOS > 12 000 < 4000 ABASTONADOS >10% Edema significativo o BH: > 20 ml/kg/24hrs. Hiperglicemia: >120mg/dl o 7.7mMol/L sin DM.

VARIABLES INFLAMATORIOS

Leucocitosis: GB > 12000/mm3 Leucopenia: GB > 4 000/mm3 GB normal >2 SD encima del VN

MINIMO 2 CRITERIOS

VARIABLES HEMODINMICAS

VARIABLES DE DISFUNCIN ORGNICA

HIPOTENSIN ARTERIAL:
PS: < 90 mmHg PAM: < 70 mmHg o PD< 4 0 mmHg < 2 SD debajo de la PA normal para la edad

SvO2 > 70%: ndice Cardaco > 3.5 L/m2 SC

Hipoxemia arterial: PaO2 / FiO2 < 300 Oliguria aguda: Diuresis < 0.5 ml / Kg / hora las ltimas 2 horas. Incremento de creatinina: > 0.5 mg / dl. Anormalidades de coagulacin: INR > 1.5 o TP > 60 segundos

 Situacin de sepsis grave que a pesar de la restitucin adecuada de lquidos, persiste: o Hipotensin arterial o Disfuncin orgnica o Alteracin de la perfusin sangunea.

La hipo perfusin es re refractaria a la infusin adecuada de volumen y necesita el vasopresor para su control.

 FOCO INFECCIOSO
MICROORGANISMOS MEDIADORES INFLAMATORIOS ALTERACIN VASOS PERIFRICOS Y PULMONARES INSUFICIENCIA CARDIOVASCULAR GENERALIZADA

FOCO DE INFECCIN
BACTERILISIS FAGOCITOSIS

BACTEREMIA

Liberacin de endotoxinas o exotoxinas

+ cascada del Qumiotaxis
+ Cascada de depsitos de la coagulacin

complemento
Bradiquinina Histamina

ENDOTOXEMIA
fibrina

y
Deposito de y microtrombos

+ de leucocitos

LEUCOCITOS CITOCINAS SCHOK SPTICO

Enzimas Lisosomales

Vasodilatacin Permeabilidad Capilar

DAO ENDOTELIAL CID

Hipotensin/Disfuncin cardiaca/

 HEMOGRAMA, RECUENTO DE LEUCOCITOS, PERFIL DE COAGULACIN, VSG, PCR

HEMOCULTIVO: Obtenga 2 o ms cultivos antes de administrar

antibiticos: al menos una extrada sangre ser por puncin y otra debera extraer de los dispositivos vasculares que llevan implantados de 48 hras. RX TORAX: FRENTE Y PERFIL EKG SIS SE SOPECHA DE UN FOCO ABDOMINAL: RX SI DETERIORO DE CONCIENCIA : TAC CEREBRAL Y POSTERIOR PUNCIN LUMBAR

 Objetivos: Controlar:
Diuresis: indicativo de perfusin tisular). Funcin respiratoria asegurando una correcta oxigenacin

Objetivos:

Monitorizacin tanto de P.A Venosa, mediante colocacin de catteres centrales, que permiten reposicin hidroelectrlitica

Estabilizacin inicial

Seleccin de antibioterapia

Evaluaci n ABC ( va area, respiraci n, circulaci n)

alteracin del sensorio Intubacin endotraqueal. incapacidad de proteger la va area hipoxemia

Tratamiento coadyuvante ventilacin mecnica inmediata

ESTABILIZACIN INICIAL

Volumen L de resucitacin
La hipovolemia, factor importante contribuye a la hipotensin. Clnicamente, evala estado circulatorio del paciente: estado mental, diuresis, presin sangunea y perfusin de la piel P.A F.C volumen de diuresis -Mejora del estado mental Dficit de volumen = en la capacitancia venosa y perdidas

Bicarbonato

Prdida de lquidos se repone por cristaloides o coloides.

Spticos con pH <7.20 o un nivel de bicarbonato < 9,

comienza con 250 a 2000 cc de cristaliodes o 500 cc

si los otros tratamientos para mejorar el perfil hemodinmico han fallado.

 MEDIDAS GENERALES: MANTENER LA VA AEREA PERMEABLE VIA VENOSA PERIFERICA DE CALIBRE GRUESO REPOSO ABSOLUTO OXIGENOTERAPIA MONITORIZACIN DE FUNCIONES VITALES (CADA HORA BALANCE HIDRICO ESTRICTO)

MONITORIZACIN: NO INVASIVA: EKG, FC, FR, T, SaO2 INVASIVA: PVC, PCP, GASTO URINARIO, GC, GASES ARTERIALES, PARAMETROS HEMODINAMICOS

 BASADO EN ELMINAR FUENTE DE INFECCIN, EN UTILIZACIN DE AGENTES ANTIMICROBIANOS Y EN UTILIZACIN DE MEDIOS DE SOPORTE HEMODINAMICO Y FISIOLGICO

A)RESUCITACIN INICIAL (EN LAS PRIMERAS 6 HORAS).

EMPEZAR INMEDIATAMENTE EN PX CON HIPOTENSIN O LACTATO SRICO ELEVADO >4 mmol/L.

METAS DE RESUCITACIN:
PVC: 8 12mmHg PAM: > 65 mmHg G.U: >0.5 mL/kg/hr SaO2 VENOSA CENTRAL >70 O VENOSA MIXTA > 65%

 B) TERAPIA ANTIBIOTICA Empezar antibiticos intravenoso, dentro de la primera hora de reconocer una sepsis severa o un shock sptico. Amplio espectro Precoz

Considerar terapia combinada en infecciones por Pseudomonas o en pacientes neutrpenicos. Re-evaluar en 48 72 hrs. Duracin: 7 10 das Detener terapia antimicrobiana si se halla una causa no

SELECCIN ANTIBIOTERAPIA Pulmon Abdomen Piel y Tejidos

Patgenos

adquiridos en la comunidad

-Estreptococo pneumoniae -Haemofilus influenzae -Legionella sp. -Chlamydia pneumoniae -Pneumocystiis carinii

Escherichia coli Bacteroides fragilis

Tracto blandos urinario -Esteptococo Escherichia Grupo A coli Klebsiella sp Staphylococcus Enterobacter aureus sp -Clostridium Proteus sp sp. Polimicrobiana:

SNC Estreptococcus Pneumoniae -Neisseria meningitidis -Listeria monocytogenes -Escherichia coli -Haemophylus influenzae

Tratamiento Macrlido y
Cefalosporina

Imipenemcilastatina

Enterobacterias gram-Pseudomonas aeruginosa -Anaerobios Staphylococos Vancomicina Ciprofloxacino Vancomicina + +/+/cefalosporinas

Patgenos Bacilos nosocomial grames negativos aerobios

Pseudomon a aeruginosa Escherichia coli -Klebsiella sp Staphyloco co sp Tratamiento Cefepime ImipenemVancomicin Vancomicina Cefepime antibitico cilastatina +/- a + + o emprico ImipenenemCefepime Cefepime Meropenem cilastatina + Aminoglicosid + aminoglicosi o Vancomicina

Aerobios gramnegativos Anaerobios Candidas sp.

Staphyloco co aureus Aerobios gramnegativos

Aerobios gramnegativos Enterococo

 C) Identificacin y control de la fuente. Un sitio anatomico especifico de infeccin debe ser establecido lo ms rpido posible, dentro de las primeras 6 hrs. de presentacin. Evaluar a un px. Para un foco de infeccin y dar las medidas de control de fuente (ejmp. Drenaje de absceso). Implementar medidas de control del fuente tan pronto como sea posible, siguiente a una resucitacin inicial exitosa. Remover disositivos de acceso intravascular si estn potencialmente infectados

 FLUIDOTERAPIA
LA RESUCITACIN CON FLUIDOS PUEDE CONSISTIR EN COLOIDES NATURALES O ARTIFICIALES, O CRISTALOIDES. EN PX. CON SOSPECHA DE HIPOVOLEMIA EL RETO DE FLUIDOS SE REALIZARA CON 500-1000ML DE CRISTALOIDES O 300-500 ML

VASOPRESORES
CUANDO EL RETO DE FLUIDOS FALLA EN RESTAURAR LA P.A ADECUADA Y LA PERFUSIN DE RGANO, LA TERAPIA CON AGENTES VASOPRESORES DEBERA SER INICIADA.

DE CRISTALOIDES E 30 MINUTOS Y REPETIR

BASADO EN LA RESPUESTA CLLNICA (AUMENT P.A y G.U

LA NORADRENALINA O LA DOPAMINA ES LA PRIMERA ELECCIN VASOPRESORA PARA CORREGER LA HIPOTENSN EN EL SHOCK SPTICO. NORADRENALINA ES MAS POTENTE QUE LA DOPAMINA Y PUEDE SER

MS EFICAZ EN LA REVERSIN DE
HIPOTENSIN EN LOS PACIENTES CON SCHOK SPTICO.

 TRATAMIENTO VASOPRESOR Se inicia si la hipotensin persiste a pesar del tratamiento volumen adecuadamente. Esta hipotensin es causada por vasodilatacin e ndice cardiaco bajo o vasodilatacin sola; es por esto que se inicia tto vasopresor e inotrpico o bien tto vasopresor solo. El tto vasopresor se maneja en funcin PAM > o = a 60 mmHg o PAS > o = a 90 mmHg, mientras que se utiliza concomitantemente agentes inotrpicos cuando el volumen sistlico es bajo para disminuir el tto vasopresor.

 TERAPIA INOTRPICO En px con bajo G.C a pesar dela resucitacin adecuada con fluidos, dobutamina puede ser usado para mejorar el G.C. En px. con hipotensin combinar con vasopresor

ESTEROIDES Corticosteroides intravenoso (hidrocortizona 200 300mg/da, durante 7 das dividida en 3 o 4 4 dosis o por infusin continua) en pacientes con shock sptico. quien a pesar del reemplazo adecuado de fluidos requieren de la terapia vasopresora para Mantener LA P.A adecuada. No mayor de 300 en schock sptico

 ADMINISTRACIN DE PRODUCTOS SANGUNEOS. La eritropoyetina no se recomienda como tto. especifico en sepsis severa. En px. Con sepsis severa, las plaquetas deberas ser administradas cuando las cuentas son < 500/mm3 independientemente del sangrado aparente. La transfusin puede ser considerada cuando las cuentas son 5000 3000/mm3

CONTROL DE GLICEMIA Luego de la estabilizacin inicial del px con sepsis severa, se debe mantener la glucosa <150mg/dl. Con esto, debe ser monitorizada con frecuencia despus del inicio del protocolo (cada 3060minutos) y cada 4 hrs. Una vez establecida la glicemia.