ARTRITIS REUMATOIDEA

Caso nmero 1
Paciente de sexo femenino, 27 aos, procedencia La Paz. Presenta cuadro clinico de 4 meses de evolucion, caracterizado por poliartritis frecuente, inicio lento, progresivo, con resolucion expontanea el primer mes, posteriormente la crisis dura 1 semana o mas si no se inyecta antiinflamatorios. Refiere perdida de peso moderada, hiporexia, en la casa le dicen qe esta palida y ademas tiene cansancio facil desde hace unos meses, menciona que hay perdida del cabello mas del normal. El dolor es continuo de moderada a gran intensidad. Ha tomado hombros, manos, rodillas, y desde hace una semana que el maleolo ext. de pie derecho se mantiene inflamado a pesar de tomar diclofenaco 50 mgrs, cada 8 hrs. lo que no permite una buena deambulacion.

Caso numero 2
Paciente masculino de 62 aos de edad, agricultor, procedente de Santa Cruz. Antecedente de Gota crnica hace 20 aos y tratamiento con alopurinol en forma constante. Acude por dolores en rodilla derecha desde hace 3 semanas, con signos de inflamacion evidente, incapacidad a deambular, la inflamacion no mejora con el tratamiento habitual de gota, por el contrario se mantiene muy dolorosa. Trae consigo laboratorios con latex negativo, PCR ++++

ARTRITIS REUMATOIDEA
La AR es una enfermedad sistmica autoinmune, caracterizada por provocar inflamacin crnica principalmente de las articulaciones, que produce destruccin progresiva con distintos grados de deformidad e incapacidad funcional. En ocasiones, su comportamiento es extraarticular pudiendo afectar a diversos rganos y sistemas, como los ojos, pulmones y pleura, corazn y pericardio, piel o vasos sanguneos

CARACTERSTICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA

Lesiones inflamatorias articulares persistentes. Simtricas. Conducen a la destruccin. Progresiva en la mayora de los enfermos, fulminante en otros y menos frecuentemente se limita a unas articulaciones con escaso dao y curso breve. - Lleva a la anquilosis articular.

Epidemiologa
La prevalencia es aproximadamente de 8 por 1000 Hbts.

Se encuentra en todas las latitudes, aunque es ms frecuente en los climas templados que en los trpicos,
incidencia es tres veces mayor en la mujer que en el hombre. 3:1

Edad aproximada 25 45 aos Cuando la AR inicia antes de los 16 aos se denomina ARJ

PATOGENIA

 Es imposible prevenir ciertos factores que aumentan el riesgo de desarrollar artritis. Dichos factores incluyen: Material gentico que se hereda de los padres Un defecto en el sistema inmunolgico, que normalmente protege al organismo contra la invasin de bacterias y virus. En algunos casos, es posible que el sistema no responda de manera adecuada a la infeccin y, en cambio, ataque a los tejidos propios del cuerpo

Factores psiconeuroendocrinos: stress, depresin, neurotrasmisores, hormonas

Factores genticos:

HLA, RCT
Citocinas IgS

Apoptosis

Factores ambientales: Virus,bacterias, hongos,SuperAg, HSP, drogas, sol

Factores inmunes: citocinas, LinfTh1,Th2,Th3 linf y , red idiot. Act.policlonal cel B

Fisiopatolgia
La lesin articular de la AR: Comienza con la proliferacin de los macrfagos y fibroblastos en la membrana sinovial, a partir del incidente que desencadena esa reaccin. Los linfocitos infiltran las regiones perivasculares y las clulas endoteliales proliferan. Ms tarde, se produce la neovascularizacin. Los vasos sanguneos de la articulacin afectada comienzan a ocluirse con cogulos pequeos o clulas inflamatorias Con el tiempo, el tejido sinovial inflamado comienza a crecer en forma irregular, formando un tejido invasivo que cubre la zona.

 . Este pannus invade y destruye el cartlago y el hueso. Se liberan mltiples citocinas, interleucinas, proteinasas y factores de crecimiento, los que ocasionan una destruccin mayor de la articulacin y el desarrollo de complicaciones sistmicas.

 Erosion: erosiones yuxtaarticulares,quistes subcondrales y osteoporosis. Formacin de pannus por clulas inflamatorias,tejido granulomatoso, y fibroblastos con erosin del cartlago subyacente hasta producir Anquilosis fibrosa y finalmente sea.

Curso de la enfermedad
Curso intermitente: caracterizado por periodos de remisin parcial o total Curso remitente :se caracteriza por periodos prolongados de remisin Enfermedad progresiva : la enfermedad es progresiva e incapacitante Los sintomas musculoesqueleticos son:
Dolor Inflamacin Rigidez Debilidad muscular deformidad

Manifestaciones articulares
El ataque comienza generalmente por las pequeas articulaciones, a menudo en forma simtrica, pero puede afectarlas a todas, aun las grandes. Un sntoma tpico de la AR, aunque no patognomnico, es la rigidez articular matutina,

Manifestaciones articulares
Con mayor frecuencia son las MCF y las IFP, le siguen la mueca, el codo, la rodilla, el tobillo y el hombro

Los msculos se atrofian con rapidez.

Compromiso de las manos: las

alteraciones o deformaciones: son

boutonniere cuello de cisne Pulgar en Z desviacion cubital

Artritis Reumatoidea

Manifestaciones articulares

Los pies sufren deformidades diversas, entre las cuales el hallux valgus es una de las ms comunes. El resto de las articulaciones daadas adquiere diversas formas

Artritis Reumatoidea

Artritis Reumatoidea

Manifestaciones articulares

La columna vertebral participa escasamente, excepto el segmento cervical; en l se produce en ocasiones subluxacin de la articulacin atlantoaxoidea con compresin de la mdula por la apfisis odontoides del axis. La articulacin temporomaxilar manifiesta la afeccin por dolor y dificultad para la masticacin y apertura de la boca. No es raro que el dolor irradie hacia el odo y la orofaringe, y a veces se perciba en estos rganos.

Manifestaciones extrarticulares
Generales:( Astenia, perdida de peso, fiebre) Los ndulos reumatoides. Son un rasgo caracteristico de la AR con factor Reumatoideo + Son indoloros Se correlacionan con la severidad, se localizan en los puntos de presin (Codos) Las alteraciones pulmonares: pleuritis con y sin derrame, fibrosis pulmonar intersticial difusa. La afeccin cardaca : pericarditis en 30-40% de los casos de autopsia la miocarditis (10-20%), lesiones valvulares y arteritis coronaria.

El ndulo reumatoide
Es un proceso inflamatorio cutneo y/o subcutneo que se desarrolla casi siempre en pacientes con AR.
Est constituido por grandes reas de colgeno degenerado afectando a la dermis reticular y con frecuencia el proceso se extiende a los septos conectivos del tejido celular subcutneo

Manifestaciones extrarticulares

En el rea oftalmolgica : queratoconjuntivitis sicca o sndrome de Sjgren, epiescleritis, escleritis, opacidad corneana perifrica.

La mononeuritis mltiple con frecuencia se asocia con vasculitis reumatoide con cambios sensitivos y motores como son la flacidez de la mano o del pie.
Hematolgicas: linfadenopatas, anemia, leucocitosis, trombocitosis, presencia de reactantes de fase aguda e hiperreactividad inmunolgica (aparicin de anticuerpos como los factores reumatoides y los anticuerpos antinucleares).

Sndrome de Felty. Es poliartritis + esplenomegalia + neutropenia.

 Los cambios radiogrficos son la imagen de los cambios patolgicos sinoviales primero y seos despus y comprenden: 1. inflamacin de los tejidos blandos periarticulares y osteoporosis yuxtaarticular desde las etapas iniciales; 2. disminucin del espacio articular, erosiones marginales y quistes subcondrales, 3. subluxaciones y 4. anquilosis.

Exmenes complementarios
Hemograma. Con mucha frecuencia hay anemia normoctica hipocrmica Los leucocitos aumentan hasta llegar durante los brotes a 15/10.000 /l y ms, con desviacin izquierda La velocidad de sedimentacin (VSG) se encuentra elevada La protena C reactiva, con el mismo significado clnico de la VSG. Reacciones serolgicas. El factor reumatoide es positivo en 70-80% de los casos pero no es especfico de la AR Prueba de anticuerpos antipptidos cclicos citrulinados (anticuerpos anti-PCC)

 Examen del lquido sinovial.

Es anormal durante la inflamacin articular y puede ser turbio; es estril, la viscosidad est disminuida y el conteo celular oscila entre 2 000 y 50 000 leucocitos por ml, predominantemente polimorfonucleares.

Criterios de Diagnstico
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Rigidez matinal (de ms de una hora). Artritis en 3 o ms reas articulares. Artritis de las articulaciones de la mano. Artritis simtrica. Ndulos reumatoideos. Factor reumatoideo Cambios radiogrficos tpicos de la AR, que deben incluir erosiones o descalcificacin sea inequvoca. Los 4 primeros deben estar presentes por lo menos 6 semanas

Diagnstico diferencial

------- El lupus eritematoso diseminado, -------La poliarteritis, esclerodermia y la dermatomiositis -------Cuando la enfermedad de Whipple, la amiloidosis y la sarcoidosis se presentan con toma articular. -------La fiebre reumtica, se distingue por el carcter migratorio de la artritis. -------La artritis infecciosa es monoarticular u oligoarticular (asimtrica).

------ La osteoartritis con frecuencia toma las articulaciones interfalngicas distales, la primera articulacin carpometacarpiana y la primera tarsometatarsiana

Tratamiento
Terapia fsica y ocupacional. Medidas generales.

Tratamiento medicamentoso.
Terapia biolgica y drogas experimentales. Ciruga.

Los fines del tratamiento de la AR son

Disminuir la actividad de la enfermedad, Minimizar la posibilidad de lesin articular, Aliviar el dolor, Mantener el mejor grado funcional y de calidad de vida posibles y, Finalmente, conseguir una remisin completa.

Tratamiento
La AR generalmente requiere tratamiento de por vida que incluye medicamentos, fisioterapia, ejercicio, educacin y posiblemente ciruga. El tratamiento agresivo y oportuno para este tipo de artritis puede retardar la destruccin de la articulacin.

Frmacos de primera lnea

1- Antiinflamatorios no esteroideos disminuir la produccin de PG proinflamatorias, inhibiendo la ciclooxigenasa en el metabolismo del cido araquidnico. 2- Glucocorticoides (Prednisona) El deflazacort, un nuevo compuesto de prednisolona, con efecto antiinflamatorio

Medicamentos antirreumticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en ingls)

son los primeros frmacos que por lo general se recetan en pacientes con AR El metotrexato (Rheumatrex) es el DMARD ms comnmente utilizado MTX acta a nivel celular (inhibe la funcin de los neutrfilos, de los macrfagos y de los linfocitos La frecuencia de efectos secundarios puede disminuirse tomando, a la vez, cido flico

 Antipaldicos. El empleo de cloroquina e hidroxicloroquina en la AR moderada, Su mecanismo de accin se relaciona con la inhibicin de la liberacin de prostaglandinas y enzimas lisosomales, con la inhibicin de la proliferacin linfoctica y produccin de inmunoglobulinas Estos frmacos pueden tener efectos secundarios serios, as que necesita de exmenes de sangre frecuentes

 Azatioprina. Es un anlogo de las purinas que tiene accin inmunorreguladora y antiinflamatoria. Mediante la inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, bloquea la produccin de clulas inmunocompetentes, produciendo una linfopenia T y B. Su accin antiinflamatoria se debe a la inhibicin de la divisin de clulas precursoras de monocitos, limitando la infiltracin por stos en zonas de inflamacin

 La Leflunomida Es una novedosa droga inmunorreguladora que tiene una estructura y un mecanismo de accin diferentes de los de otras DARME. Es un derivado isoxazlico y su metabolito activo, el A77 1726, acta como agente inhibidor de la sntesis de pirimidina Dado que la pirimidina es necesaria para la proliferacin de linfocitos T autoinmunes activados, la reduccin de la sntesis de pirimidina disminuir estas clulas T y luego la respuesta de autoinmunidad. Esto producir efectos beneficiosos en los pacientes con AR

AR ACTIVA

Educacin Apoyo Psicolgico Plan de ejercicios Fisioterapia

Formas Leves

Formas Graves

Hidroxicloroquina (HC) o Sulfasalazina (SSZ)

Considere AINEs Y corticoides
Si No responde

Metotrexate (MTX) O similar Considere AINEs Y corticoides

MTX + HC MTX + HC + SSZ Step down

Si No responde

Considere AINEs Y corticoides

Si No responde

MTX + Terapias biolgicas

AGENTES BIOLGICOS:
Los frmacos biolgicos estn diseados para afectar partes del sistema inmunitario que juegan un papel en el proceso patolgico de la artritis reumatoidea. Moduladores de glbulos blancos como: abatacept (Orencia) y rituximab (Rituxan) Inhibidores del factor de necrosis tumoral (FNT) como: Adalimumab (Humira), Etanercept (Enbrel), Infliximab (Remicade), golimumab (Simponi) y certolizumab (Cimzia) Inhibidores de la interleucina-6 (IL-6): tocilizumab (Actemra)

Pronstico
La AR es una enfermedad con un espectro muy amplio y variado, El mayor porcentaje de los afectados se quedan en la forma ms leve de la enfermedad que precisan escaso tratamiento y compatibles con una vida completamente normal, Las formas ms graves pueden llegar a acortar la esperanza de vida del paciente, dado que, sobre todo en procesos de larga duracin, existe probabilidad de que surjan complicaciones secundarias.