DRA.

OLN VARGAS PATRICIA R2UMQX

MENINGITIS BACTERIANA

DEFINICION
Se define como la inflamacin las meninges. La meningitis bacteriana supurativa agudizada. es una infeccin Que se acompaa de una reaccin inflamatoria del SNC que puede producir: disminucin del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de presin intracraneal La inflamacin afecta meninges, espacio subaracnoideo y parnquima cerebral.

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia anual en EUA de mas de 2.5 casos por 100,000 habitantes.

Actualmente los agentes patgenos ms comunes:

Streptococcus pneumoniae 50%

N. Meningitidis 25%
H. Influenzae menos de 10%

Estreptococo del grupo B 15%

Listeria monocytogenes 10%

ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

S. pneumoniae es el patgeno que ms a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 aos, es el microorganismo identificado en casi la mitad de los casos.

Neumona por neumococo

Otitis media aguda o crnica

Sinusitis

Diabetes, TCEcon fractura de base del crneo y fstula de LCR

Principales Agentes Causales (Bacterias) en inmunodeficiencias E. Coli

Staphylococcus aureus Klebsiella

Pseudomonas
Proteus Listeria monocytogenes Bacilos Gram Negativos Entricos

FISIOPATOLOGIA
Las bacterias colonizan inicialmente la nasofaringe unindose a las clulas del epitelio nasofaringeo. Las bacterias son transportadas a travs de las clulas epiteliales en vacuolas hacia el espacio intravascular.

Esta infeccin permite a las bacterias el acceso directo al LCR .

Ya en el torrente sanguneo las bacterias pueden llegar a los plexos coroideos intraventriculares.

Una vez en el torrente sanguneo estas son capaces gracias a su capsula de polisacridos de evadir la fagocitosis

Un paso fundamental en la patogenia de la meningitis es la reaccin inflamatoria

Muchas de las manifestaciones clnicas y complicaciones son consecuencia de esto

La lisis de las bacterias, con la consiguiente liberacin en el espacio subaracnoideo de sus componentes es el primer paso de la induccin de la inflamacin

Componentes de la pared celular (Acido teicoico y peptidoglucanos)

Aumento de la produccin de citocinas y Quimiosinas inflamatorias por Microglia, Astrocitos y leucos

INFLAMACION MENINGEA

MANIFESTACIONES CLINICAS
La meningitis puede presentarse como una enfermedad aguda fulminante que avanza rpidamente en pocas horas, o como una infeccin subaguda que empeora progresivamente en varios das.

La triada clnica clsica consta de:

fiebre cefalea rigidez de nuca
En mas de 75% de los pacientes presentan alteracin del estad mental que puede oscilar desde : Letargo Coma Nauseas Vmitos Fotofobia

CONVULSIONES
En el 20 a 40% de los pacientes las convulsiones forman parte del cuadro clnico inicial. Suelen deberse a isquemia o infarto arterial focal, o pueden ser causados por hiponatremia o anoxia cerebral

AUMENTO DE IPC
Es la causa principal de obnubilacin y coma . Los signos de aumento de la IPC son disminucin o deterioro del nivel de conciencia, Papiledema, pupilas dilatadas y parlisis del 6to par craneal.

ERUPCION MENINGOCOCEMICA
Comienza en la forma de maculoppulas eritematosas difusas que se asemejan al exantema vrico, pero las lesiones cutneas de la meningococemia rpidamente se transforman en petequias.

SIGNOS MENINGEOS
RIGIDEZ DE NUCA
Se explora con el paciente en decbito dorsal, hay resistencia a la flexin del cuello al levantarlo por la cabeza.

SIGNO DE BRUDZINSKY

Flexin del cuello hacia adelante, con flexin de las rodillas y las caderas

SIGNO DE KERNING En decbito dorsal se flexiona una pierna y una rodilla en 90 al flexionar el cuello se provoca la flexin de la otra pierna

Neisseria Meningitidis

25% de los casos 60% de los casos en nios y adultos jvenes de 2 a 20 aos Aparicin de petequias y purpuras orientan al Dx En algunos casos la enfermedad es fulminante. La infeccin puede ser originada por colonizacin de nasofaringe origina estado de portador asintomtico

Bacilos entricos Gram+

Causa mas frecuente de meningitis en individuos con enfermedades crnicas y debilitantes como DM, cirrosis y alcohlicos Tambin puede complicar intervenciones neuroquirrgica como craneotoma

Estreptococos B
(S. agalactiae)

Causa meningitis frecuentemente en neonatos y adultos mayores de 50 aos

Listeria Monocytogenes

Ha sido causa cada vez mas importante de meningitis en neonatos, embarazadas, personas mayores de 60 aos y sujetos inmunodeficientes. La infeccin se adquiere al consumir alimentos contaminados (Leche, col, quesos tiernos y carnes fras)

S. aureus

Es el microorganismo que mas frecuentemente produce meningitis tras intervenciones neuroquirrgicas, sobre todo de derivacin de una hidrocefalia.

H. influenzae

La frecuencia de meningitis por H. influenzae ha disminuido desde la aparicin de la vacuna Hib.

DIAGNOSTICO
ANALISIS DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO
ALTERACIONES Aspecto turbio Aumento de la presin 200-400 mmH2O Polimorfonucleares ( 10, 000 celulas por mm3) Decremento de la concentracion de glucosa (<40 mg/100ml)

Tasa de LCR/glucosa srica menor de 40%

Aumento de la concentracin de protenas ( 100 500 mg/100 ml)

Identificacin de bacterias por tincin de Gram

Cultivo De LCR Positiva en >80%

Prueba De Aglutinacin Con Latex

Detecta antigenos bacterianos de S. Pneumoniae, N meningitidis, H. Influenzae tipo b, Estreptococo del grupo B y E. Coli en LCR

Limulus
Prueba de diagnostico rpido para la deteccin de endotoxinas de Gram- en el LCR

Resonancia Magnetica
Demuestra la presencia de areas de edema e isquemia cerebral

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Meningoencefalitis vrica
Particularmente la causada por virus del herpes simple,. Suele comenzar con cefalea, fiebre, alteracin de la conciencia, dficit neurologicos focales y convulsiones focales o generalizadas.

Rickettsiosis (Fiebre de las Montaas Rocosas)

Con frecuencia se manifiesta por fiebre alta, postracin, mialgias, cefalea, nauseas y vmitos Presencia de un exantema caracteristico.

Hemorragia Subaracnoidea

Meningitis Quimica (Al romperse el contenido de una neoplasia y pasar al LCR)

Meningitis Carcinomatosa o Linfomatosa

Meningitis Por Hipersensibilodad Inducida Por Un Farmaco

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO EMPIRICO
En los pacientes en quienes se sospeche de una meningitis bacteriana debe comenzarse un Tx empirico antes de conocer los resultados de la tincin

La meningistis Bacteriana Es una urgencia medica

El objetivo es comenzar el Tx antibitico en los primeros 60 minutos de la llegada del paciente

S. Pneumoniae y N. Meningitidis

El tratamiento empirico : CEFALOSPORINAS G3 (Ceftriaxona o Cefotaxima) VANCOMICINA

AMPICILINA para cubrir L. Monocytoge nes en mayores de 55 aos.

VANCOMICINA y CEFTAZIDIMA Meningitis intrahospitalaria

CARBAPENEMICOS

MEROPENEM
L monocytogenes y P. Aeuroginosa.

DOSIS ANTIBIOTICOS
Ampicilina Cefepime Cefotaxima Ceftazidima Ceftriaxona Gentamicina Meropenem Metronidazol Nafcilina

NIOS (MAYORES DE UN MES)

200 (mg/Kg)/da, cada 4 h 150 (mg/Kg)/da, cada 8 h 200 (mg/Kg)/da, cada 6 h 150(mg/Kg)/ da, cada 8 h 100 (mg/Kg)/ da, cada 12 h 7.5 (mg/ Kg) / da, cada 8 h 120 (mg/Kg)/ da, cada 8 h 30 (mg/Kg)/ da, cada 6 h

ADULTOS
12 g/da, cada 4 h 6g/ da, cada 8h 12 g/da, cada 4 h 6g/ da, cada 8h 4 g/ da, cada 12 h 7.5 (mg/Kg) da, cada 8 h 3 g/ da, cada 8 h 1 500 2000 mg/da cada 6 h

100-200 (mg/Kg)/ da, cada 6h 400000 (U/ Kg), cada 4 h 60 (mg/ Kg)/ da, cada g h

9-12 g/ da, cada 4 h 20-24 millones U/ da, cada 4h 2 g/ da, cada 12 h

Penicilina G

Vancomicina

 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO ESPECIFICO

MENINGITIS MENINGOCOCICA

La Penicilina G contina siendo el antibitico ms adecuado para la meningitis meningococica Si se encuentra resistencia la Penicilina debe sustituirse por Cefotaxima o Ceftriaxona La quimioprofilaxis se realiza con un rgimen de 2 das de Rifampicina (600 mg c/ 12 h x 2 das

MENINGITIS NEUMOCCICA

Comienza con el uso d e una Cefalosporina (Ceftriaxona o Cefepime) y Vancomicina En caso de meningitis por S. pneumoniae si se demuestra resistencia a penicilinas el antibitico de eleccin es la Vancomicina

MENINGITIS POR L. MONOCYTOGENES

Se trata con Ampicilina durante al menos 3 semanas. Suele aadirse Gentamicina (2 mg/kg seguidos de 5.1 mg/kg(da administrado cada 8 h La combinacin de TMP/SMX (50-100 mg/kg/da es una alternativa para la alergia a penicilina

MENINGITIS ESTAFILOCOCICA

La meningitis por cepas sensibles se trata con Nafcilina. La Vancomicina es el frmaco que debe emplearse contra los estafilococos resistentes a la Meticilina y para aquellos alrgicos.

MENINGITIS POR BACILOS GRAMNEGATIVOS

Se utilizan Cefalosporinas de tercera Generacin (Cefotaxima, Ceftriaxona y Ceftazidima, con la excepcin de la meningitis producida por P. aeruginosa que debe tratarse con Ceftazizidima) Se recomiendan tres semanas de Tx

 TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO
La liberacin de componentes de la pared celular por los antibiticos bactericidas da lugar a la produccin de las citocinas inflamatorias IL-1 y TNF en el espacio subaracnoideo La

Dexametasona

inhibe la sntesis de IL-1 y TNF , disminuyendo la resistencia a la reabsorcin de LCR, y estabiliza la Barrera Hematoencefalica.

PRONOSTICO
La Meningitis producida por H. influenzae, N meningitidis o estreptococo B tienen una mortalidad de 3 a 7% . La producidas por L. monocytogenes es de 15% y las debidas a S. pneumoniae de 20%.

El riesgo de muerte por una meningitis bacteriana aumenta con : 1) Disminucin del nivel de conciencia en el momento del ingreso hospitalario. 2) Aparicin de convulsiones en las primeras 24 h de ingreso 3) Signos de Hipertensin Intracraneal. 4) Edad Temprana

 Las secuelas ms frecuentes consisten en disminucin de la capacidad intelectual, alteracin de la memoria, crisis epilpticas, hipoacusia y mareo, y transtornos de la marcha.

CUADRO CLINICO
MANIFESTACIONES
Fiebre Cefaleas Signos de irritacin Menngea Malestar general Mialgias, Anorexia, Vmitos Dolor abdominal Diarrea Fotofobia

ETIOLOGIA
En la mayora de las series, los Enterovirus son responsables de 75 a 90% de todos los casos de meningitis asptica.
VIRUS QUE CAUSAN MENINGITIS AGUDA

Virus mas comunes

Enterovirus Arbovirus VIH HSV-1 Y 2

Frecuencia menor
HSV-1 CMV EBV

Raras veces
Adenovirus

Influenza A, B, Parainfluenza, paperas, rubeola

EPIDEMIOLOGIA
Se estiman aproximadamente 75000 casos al ao en EUA En el caso de atraves de secreciones del tracto genital.

La transmisin se da a travs de las secreciones orofarngeas o heces en caso de los enterovirus

DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO

Pleocitosis linfocitaria 100 300 cels por mm3

Concentracin de glucosa normal presin de apertura ligeramente elevada (100 a 350 mmH2O) LCR claro, transparente, raramente turbio

 Hemograma completo con formula Pruebas de funcin Heptica Hematocrito

Velocidad de eritrosedimentacin Nitrgeno Ureico sanguneo BUN Valores de electrlitos, glucosa, Creatinina, amilasa y lipasa

 Resonancia Magntica

Tomografa Computarizada

Electroencefalografa

 Los resultados suelen ser decepcionantes debido a la concentracin baja de virus infecciosos presentes

Es el mtodo mas importante de Dx de infecciones vricas en SNC

til principalmente para Arbovirus, y menor utilidad para virus como HSV, VZV O CMV Se detecta IgG e IgM elevadas

Cultivo De LCR

Amplificacin Del Acido Nucleco Vrico Por PCR

Serologa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Meningitis Bacteriana

Infecciones Paramenngeas

Toxicas (Vitamina A , Antibiticos, plomos y medicamentos intracraneales

Enfermedad de Hodgkin, metstasis, meduloblastoma

TRATAMIENTO

En el caso mas frecuente de meningitis vrica, el Tx es sintomtico .

Las excepciones a esta regla son los pacientes con deficiencia de la inmunidad humoral .

Pueden utilizarse analgsicos para aliviar el dolor.

Los antipirticos pueden ayudar a reducir la fiebre

Tambin deben emplearse en los pacientes con meningitis vrica y deficiencia de inmunidad humoral Gammaglobulina IV

El Aciclovir IV puede ser til en los pacientes con Meningitis causada por HSV-1 y 2 y en infeccin grave por EBV y VZV (30 mg/kg/da )

En pacientes muy afectados puede utilizarse Famciclovir (500 mg 3 veces da) Valaciclovir (1g 3 veces al da) por una semana

La vacunacin es un mtodo eficaz para evitar el desarrollo posterior de una Meningitis asociadas a las infecciones por polio, papearas y sarampin.

Un frmaco experimental es el

Pleconarilo, que ha
demostrado ser eficaz frente a una variedad de infecciones por enterovirus.

PRONOSTICO
En adultos el pronostico en cuanto a recuperacin completa de la meningitis vrica es excelente.

Adultos

Unos cuantos enfermos se quejan de cefalea persistente, leve transtorno mental, incoordinacin o astenia generalizada durante semanas o meses

En ellos la evolucin es mas incierta, en algunos casos se presenta afeccin de la medula espinal o races nerviosas (encefalomielitis o encefalomieloradiculitis)

Lactantes y Recin Nacidos

De manera concomitante se pueden afectar las meninges (meningoencefalitis) CAUSADA POR HERPES VIRUS

Fundamentos del diagnostico

Triada clnica de fiebre, cefalea y alteracin del estado mental

El anlisis del LCR muestra presin de apertura ligeramente elevada, pleocitosis linfocitica, glucosa protenas ligeramente elevadas

normal y

Para sustentar el diagnostico son tiles la PCR del LCR especifica del virus y los anlisis de anticuerpos IgM e IgG

 Se registra con mayor frecuencia en los menores de 20 aos (particularmente < 5) y en los menores de 50 aos.

En adultos y en nios mayores, el agente causal del 90% de las EH es el VHS 1

En el 30% de los casos, es resultado de una infeccion primaria, y en el 70% restante, de reinfeccion.

Fisiopatogenia
Se caracteriza por una evolucin rpida con necrosis y/o hemorragias focalizadas (lbulo frontal, temporal) o afeccin generalizada.

La fisiopatogenia de la lesin cerebral indicara que la carga viral en el LCR o en el cerebro no se correlaciona con la gravedad del dao estructural o los datos clnicos.

VHS es uno de los virus neurotropos que produce apoptosis neuronal y glial, que fue demostrada en regiones del cerebro con infeccin aguda viral productiva en la EH.

Esto indicara que, mas que un efecto secundario a la respuesta inflamatoria inducida por el virus, es consecuencia directa de la agresion viral, y que se trata de un componente importante de lesin y destruccin en la fase aguda La neuroinmunoactivacin y la produccin de citoquinas y quemoquinas por las clulas gliales persisten luego de la infeccin por VHS, lo cual sugiere que las secuelas neuropatolgicas podran estar relacionadas con el proceso inflamatorio del SNC

Estatificacin
Clasificacin segn la afectacin clnica

Estadio 1: Alteraciones del comportamiento. Exmenes paraclnicos negativos

Estadio 2: Signos de confusin sin focalizacin, con paraclnicos positivos.

Estadio 3: Los signos y sntomas anteriores ms marcados, paraclnicos francamente positivos y signos de focalizacin.

Estadio 4: Necrosis focal o multifocal con hipertensin endocraneana.

Cuadro Clnico
encefalitis febril

cefalea

Alteraciones mentales y conducta

Alteraciones y signos de compromiso del SNC con progresin rpida.

Diagnostico por Imgenes

Deteccin del virus mediante PCR en muestras de LCR.

TAC RM RM

Edema localizado, lesiones hipodensas, efecto de masa, hemorragia y/o refuerzo con medios de contraste, con un patrn anatmico similar a la RM. Cambios pueden observarse luego de 5 das de evolucin. Resulta mas sensible. En una etapa temprana pueden observarse edema Encefalitis necrosante que afecta principalmente las superficies orbitales del lbulo frontal y la porcin inferomedial del lbulo temporal, e incluso sistema lmbico. Las lesiones son hipointensas en T1 e hiperintensas en T2

 Normal en los primeros estadios de la enfermedad. Estudio de LCR

Protenas normales o aumentadas. Glucosa es normal o disminuida en caso de algunos virus como el de la parotiditis. Cultivos y estudios para bacterias y hongos son negativos.

Estudio de LCR

EEG

Muestra lentificacin difusa con aumento de la amplitud de la actividad de base. La gravedad vara segn el grado de compromiso cerebral y el nivel de conciencia.

Aislamiento Viral

Muestras de los lugares primarios de multiplicacin

Serologa

PCR constituye una prueba de orientacin rpida y altamente especfica para la identificacin de un tipo viral

Estudios histolgicos

Los estudios de microscopa ptica y electrnica con fluorescencia muestran infiltrados perivasculares y parenquimatosos de clulas mononucleares (microgliales) y neuronofagia.

Tratamiento
Aciclovir - Dosis recomendada en nios 30 mg/kg/da IV durante 14 21 das. Foscarnet (alternativo en pacientes inmunodeprimidos)

PCR en el LCR puede realizarse una vez terminado el tx para monitorear las respuestas.

El tx antiviral debe ser retirado si obtiene PCR negativa despus de pasadas las 72 horas del comienzo del cuadro neurolgico

 Brust C.M.J.: Diagnstico y Tratamiento, NEUROLOGIA. 2da Edicin. Espaa. McGrawHill. 2008. pp 148 164. Cecchini E., Gonzales Avala S.E., Infectologa y enfermedades infecciosas. 2ra Edicin. Espaa. Editores Journal, 2006. pp 310 312; 337-342. Corey Bloom J., B. David R.: Clinical Adult Neurology. Third Edition. New York NY. Demos medical. 2009. pp 377- 394