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Jefe de servicio: Dr. Carlos Rangel Portilla MIP Ramrez Domnguez Ral 19 de agosto de 2013
Sndrome clnico, potencialmente reversible, secundario a mltiples etiologas y caracterizado por el rpido deterioro de la funcin renal, en ocasiones horas, das o semanas, y cuyo elemento comn se traduce en un aumento de la concentracin de productos nitrogenados en sangre.
Adaptado de: -Ana Gmez Carracedo, Estefana Arias Muana, Concepcin Jimnez Rojas. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. En: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa . Tratado de Geriatra para residentes. Madrid, Espaa. P. 627-636
RRD
-Capitulo 17: Fracaso Renal Agudo. En: L. Hernando Avendao. Nefrologa clnica. 2da edicin. Madrid, Espaa: Panamericana; 2003 .
En reino unido 172 por milln de personas por ao. 5-20% de los pacientes crticamente enfermos experimenta un episodio de IRA durante el curso de su enfermedad. Mortalidad 10-80% IRA y falla multiorganica tienen una mortalidad mayor al 50%. IRA con terapia de reemplazo renal tienen una mortalidad de hasta 80%.
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Andrew lewington, Suren kanagasundaram. Clinical practice guidelines acute kidney injury. UK renal association . 5th edition, 2011
En el mundo: Media de 23.8 casos por cada 1,000 altas Incremento del 11% anual entre 1992 y 2001, a 61 a 288 por cada 100.000 habitantes entre 1988 y 2000. 1811 casos de IRA por cada milln de habitantes en 2003. Predominio en edad avanzada en pases desarrollados y en jvenes y nios en pases en desarrollo
RRD Jorge Cerda, Norbert Lameire, et. al. Epidemiology of Acute Kidney Injury. Clin J Am Soc Nephrol 3: 881-886, 2008.
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
Diagnostico
Objetivo
Pregunta
Focos de inters
1. Sindromico
Confirmar el carcter agudo del deterioro funcional Descartar ERC Puede haber IRA sobre ERC
Graduar el descenso funcional renal utilizando RIFLE, AKIN o CK Facilita el enfoque teraputico Ayuda a determinar el tipo de IRA
2. Funcional
3. Fisiopatolgico
4. Etiolgico
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
Elevacin de productos nitrogenados se desarrollan en el plazo de horas a das. (IRA) Incremento diario de Crs debe ser >0.3 .(IRA). Anorexia, astenia, calambres, nauseas, vmitos matutinos, poliuria, nicturia de larga evolucin. (IRC). Anemia bien tolerada, Ca, P, acidosis metablica no justificadas por otros motivos. (IRC).
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
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Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
FRA prerrenal Osmu(mOsm/kg) Nau(mEq/l) Uu/Upl Cru/Crpl IFR FENa (%) Sedimento Protenas >400 <20 >10 >20 <1 <1 Cilindros hialinos Variable
NTA <350 >40 <10 <15 >2,5 >2 Cilindros granulosos Variable
NTIA 300 20 <10 >15 <1 o >2 <1 o >2 Cilindros leucocitarios 1-2g/24h
Adaptado de: -Ana Gmez Carracedo, Estefana Arias Muana, Concepcin Jimnez Rojas. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. En: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa . Tratado de Geriatra para residentes. Madrid, Espaa. P. 627-636
RRD -Capitulo 17: Fracaso Renal Agudo. En: L. Hernando Avendao. Nefrologa clnica. 2da edicin. Madrid, Espaa: Panamericana; 2003 .
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
Es una modificacin del sistema RIFLE, propuesta por la Acute Kidney Injury Network. aparicin de nuevos datos epidemiolgicos que demuestran un incremento del 80% en el riesgo de mortalidad con cambios tan mnimos en la concentracin de creatinina srica como de 0,3 a 0,5 mg/dl. Sistema de estadios funcionales identificados por nmeros que se corresponden con los tres primeros estadios del RIFLE
M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
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Waikar y Bonventre. Cambios absolutos de la creatinina son capaces de detectar cualquier descenso de la TFG antes que los cambios porcentuales, especialmente en pacientes con enfermedad renal crnica previa Descenso aproximado del aclaramiento de creatinina: estadio 1: 19-39%; estadio 2: 3057%; estadio 3: 49-68%.
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
Caractersticas ideales de un biomarcador de fracaso renal agudo Accesible a partir de muestras no invasivas, como sangre u orina Rpida y fcilmente determinable en un margen de tiempo adecuado Alta sensibilidad para facilitar su deteccin temprana, con un rango amplio de valores para poder estratificar el riesgo Alta especificidad para poder permitir la identificacin de los subtipos de fracaso renal agudo (prerrenal, parenquimatoso, posrenal) y su patogenia (isquemia, toxicidad, sepsis, etc.) Permitir la localizacin primaria de la lesin: glomrulo, tbulos, intersticio, compartimento vascular. Informar sobre la duracin del fracaso renal: agudo, crnico, agudo sobre crnico Valoracin de las posibilidades pronosticas: duracin y gravedad del FRA, necesidad de terapia renal sustitutiva, mortalidad, etc. Definir el curso del fracaso renal agudo Monitorizar las respuesta al tratamiento
Sustancia capaz de ser medida de forma objetiva y evaluada como indicador de procesos biolgicos normales, o de las respuestas farmacolgicas a un tratamiento.
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Cuatro tipos de biomarcadores dependiendo de la fase en la que se detecten: Fase 1 o prelesiva: el marcador servir para identificar sujetos en riesgo. Fase 2 o lesiva precoz: el marcador servir para identificar la aparicin de la lesin. Fase 3 o lesin tarda: servirn para monitorizar la evolucin de la lesin y su reparacin (3a) y para evaluar la funcin (3b). Fase 4 o de recuperacin: el marcador se utilizar con fines pronsticos.
Gelatinasa asociada con lipocalina del neutrofilo (NGAL). Deteccin precoz de lesin renal aguda, tanto isqumica como toxica. Rpida expresin y deteccin en orina. Kidney Injury Molecule (KIM-1) Altamente expresada en el TCP tras el dao isqumico o toxico. No es detectable en tejido sano. 12-24 horas en detectarse en orina tras la agresin
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Sri S. Adiyanti, Tonny Loho. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. Acta Med IndonesIndones J Intern Med. Vol 44, Number 3, July 2012
2-microglobulina (2-M) En IRA aumenta su excrecin en orina, precediendo 4-5 das antes de que los niveles de Crs aumenten. Inestable en orina con un pH <6 y rpida degradacin a temperatura ambiente. -1 microglobulina (1M) Protena sintetizada en el hgado, forma parte de la IgA Formas libres se filtran en el glomrulo y reabsorben en el TCP. Mas estable en orina que 2-M
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Sri S. Adiyanti, Tonny Loho. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. Acta Med IndonesIndones J Intern Med. Vol 44, Number 3, July 2012
Cistatina C (CC) Se produce constantemente por todas las clulas nucleadas Se filtra en el glomrulo, se reabsorbe y cataboliza en el TCP, no se secreta. Aumenta mas rpido que la Crs en exposicin a medios de contraste. N-acetil- -glucosaminidasa (NAG) Enzima lisosomal en el TCP. Precede al aumento de Crs 12 hrs a 4 das. Exposicin a frmacos nefrotoxicos, enf glomerular crnica, respuesta a aloinjerto renal retardado
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Sri S. Adiyanti, Tonny Loho. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. Acta Med IndonesIndones J Intern Med. Vol 44, Number 3, July 2012
Protena de unin a retinol Aumenta en nefrotoxicidad inducida por cisplatino, plomo, mercurio, cadmio, y la ciclosporina. Nivel srico disminuye en pacientes con deficiencia de vitamina A, por lo tanto el anlisis de orina puede dar falsos negativos. Interleucina 18 El nivel de IL-18 en orina tiene una sensibilidad y especificidad> 90% en el diagnstico de IRA. Se induce en el TCP en respuesta a la isquemia
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Sri S. Adiyanti, Tonny Loho. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. Acta Med IndonesIndones J Intern Med. Vol 44, Number 3, July 2012
Netrina -1 Se excreta en la orina 1 hora despus de la lesin y se elevar 30 a 40 veces en 3 horas, llega a su punto mximo en 6 horas despus de la lesin. Isquemia-reperfusin y efectos txicos de cisplatino, endotoxinas y cido flico (en altas dosis). Marcador pronstico para la recuperacin renal, ya que disminuye sus niveles durante la reperfusion renal.
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Sri S. Adiyanti, Tonny Loho. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. Acta Med IndonesIndones J Intern Med. Vol 44, Number 3, July 2012
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Sri S. Adiyanti, Tonny Loho. Acute Kidney Injury (AKI) Biomarker. Acta Med IndonesIndones J Intern Med. Vol 44, Number 3, July 2012
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Zaccaria Riccia, Claudio Roncob. New insights in acute kidney failure in the critically ill. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13662
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Zaccaria Riccia, Claudio Roncob. New insights in acute kidney failure in the critically ill. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13662
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Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
RRD
Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
Anomalas congnitas: ureteroceles, valvas uretrales posteriores, vejiga neurgena. Uropatas adquiridas: adenoma prosttico, litiasis, necrosis papilar. Enfermedades malignas: neoplasias de prstata, vejiga, uretra, crvix y colon. Patologa ginecolgica no maligna: asociada al embarazo, prolapso uterino/cistocele, endometriosis. Fibrosis retroperitoneal: idioptica, asociada con aneurisma artico, yatrognica, traumtica, por frmacos. Nefropata aguda por cristales: rica ,sulfamidas, aciclovir Infecciones: cistitis bacteriana, tuberculosis, candidiasis, esquistosomiasis
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
Ecografa
Quistes mltiples
Normal
Hidronefrosis
Poliquistosis renal
IR prerenal o intraparenquimatosa
IR obstructiva
IRC
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Eduardo Porter Cano. Insuficiencia Renal Aguda. Sociedad Mexicana de medicina de emergencia
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M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32
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Robert W. Schrier, Wei Wang, Brian Poole, and Amit Mitra. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J. Clin. Invest. 114:514 (2004).
Robert W. Schrier, Wei Wang, Brian Poole, and Amit Mitra. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J. Clin. Invest. 114:514 (2004).
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Effects of ischemia on renal tubules in the pathogenesis of ischemic ARF. cPLA2, cytosolic phospholipase A2; HSP, heat shock protein. Figure modified with permission from the Journal of Nephrology (15). RRD
Robert W. Schrier, Wei Wang, Brian Poole, and Amit Mitra. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J. Clin. Invest. 114:514 (2004).
Origen multifactorial Evolucin y gravedad Tratamiento optimo e individualizado Tratamiento etiolgico precoz, soporte circulatorio y preventivo de nuevo dao renal.
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Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
Peptido natriurtico auricular, la dopamina a dosis bajas, los antagonistas de la endotelina, diurticos de asa, bloqueadores de los canales del calcio, bloqueadores -adrenrgicos, anlogos de la prostaglandina, antioxidantes, anticuerpos contra molculas de adhesin leucocitaria y factor de crecimiento similar a la insulina solo son beneficiosos en modelos experimentales.
Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
Glomerulonefritis aguda o vasculitis pueden responder a inmunosupresores (glucocorticoides, agentes alquilantes, y/o plasmafresis, dependiendo de la patologa primaria). Control estricto de la TA en limitacin de la lesin renal en la nefroesclerosis. Hipertensin maligna debido a escleroderma puede ser controlada con IECAS.
Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
Kathleen D. Liu, Glenn M. Chertow. Chapter 10. Acute Renal Failure. En: J. Jameson and Joseph Loscalzo. Harrison's Nephrology and Acid-Base Disorders. 17e. McGraw-Hill. 2010. p. 98-112.
Urea > 200 mg/dl creatinina srica > 10 mg/dl. Uremia sintomtica. Hiperkalemia > 6 mEq/L. Hiponatremia < 120 mEq/L. Edema o congestin pulmonar. Encefalopata urmica: convulsiones/coma. Pericarditis urmica. Hemorragia digestiva por uremia. Acidosis metablica con HCO3 <10mEq/l o refractaria a tratamiento mdico. Nutricin/hipercatabolismo.
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Miyahira arakaki Juan Manuel. Insuficiencia renal aguda. Rev Med Hered 14 (1), 2003 37
Los pacientes que se iniciaron en TSR con un intervalo de 0-6 das despus de la admisin UCI. 60% recuperacin completa de la funcin renal. 13,5% recuperacin renal parcial 30% no recupero la funcin renal hasta el momento de la muerte o el alta de la UCI.
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Zaccaria Riccia, Claudio Roncob. New insights in acute kidney failure in the critically ill. Review Article. Swiss Med Wkly. 2012;142:w13662
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Capitulo 17: Fracaso Renal Agudo. En: L. Hernando Avendao. Nefrologa clnica. 2da edicin. Madrid, Espaa: Panamericana; 2003. Miyahira arakaki Juan Manuel. Insuficiencia renal aguda. Rev Med Hered 14 (1), 2003 37. http://www.scielo.org.pe/pdf/rmh/v14n1/v14n1tr1.pdf. Montserrat Antn, Angustias Fernndez. Dao renal agudo. Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Nefrologa Peditrica. 2008. http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/20_2.pdf. ngel Moreno Snchez, Ricardo Arrabal Snchez. Insuficiencia Renal Aguda. Servicio de Ciruga Torcica. Hospital Regional de Mlaga. www.medynet.com/usuarios/jraguilar/.../ira.pdf. Ana Gmez Carracedo, Estefana Arias Muana, Concepcin Jimnez Rojas. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. En: Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa . Tratado de Geriatra para residentes. Madrid, Espaa. P. 627-636. http://www.segg.es/download.asp?file=/tratadogeriatria/PDF/S35-05%2061_III.pdf. M.T. Tenorio, C. Galeano, N. Rodrguez, F. Liao. Diagnostico diferencial de la insuficiencia renal aguda. NefroPlus 2010;3(2):16-32. Robert W. Schrier, Wei Wang, Brian Poole, and Amit Mitra. Acute renal failure: definitions, diagnosis, pathogenesis, and therapy. J. Clin. Invest. 1.14:514 (2004).
KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements (2012) 2, 1;
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