TRASTONOS METABOLICOS FRECUENTES EN EL RECIEN NACIDO.

UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA FACULTAD DE MEDICINA IX SEMESTRE

Santa Marta -

CARLOS ROJANO A. 2010

Objetivos Revisaremos:
Glucosa : Hipoglucemia Hiperglicemia

Calcio : Hipocalcemia Hipercalcemia

TRASTONOS METABOLICOS FRECUENTES EN EL RN

Potasio : Hipocalemia Hipercalemia

Sodio :

Hiponatremia Hipernatremia

MANEJO DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS en el recin nacido.

COMPOSICION: AGUA CORPORAL TOTAL Entre el 50 80 % de MCT Intracelular extracelular 2/3 1/3 Masa corporal total : 1/4

AGUA corporal total (ACT )

LIC LEC
40 % 20 %

Liquido plasmtico 5%

Liquido intersticial
15%

Liquido transcelular 1.5%

Volmenes relativos del lquidos y electrolitos

BOMBA DE SODIO POTASIO

INTRACELULAR
K 140 160 Na

EXTRACELULAR
K
3.5 - 5.5

Na 135- 145
3 MOL

Na
2 MOL

Mecanismos reguladores del LEC

Hormona antiduretica. Sed Aldosterona Factor natriuretico auricular.

Prdidas mayores de agua

< 1000 grs: 40 ml/kg/da 1000-1500: 20 ml/kg/da Uso de calefactor radiante - < 1000 grs: 20 ml/kg/da (Con cobertor) - 1000-1500 grs: 10 ml/kg/da (Con cobertor) Fototerapia (10- 20 ml/kg/da) : evaluar estado de hidratacin cada 8-12h por peso y/o BUN, y electrolitos sricos. Temperatura medio ambiente o corporal elevada Elevada carga osmtica renal (hiperglicemia, uremia, o administracin de bicarbonato) Diarrea o prdidas por "ostomas" Hiperactividad Medio ambiente con baja humedad Lesiones cutneas Poliuria

CALCULO DE LIQUIDOS
Usar el Peso nacimiento en los primeros 4-7 das de vida hasta que la prdida de peso se haya estabilizado; posteriormente use el peso diario. Se deben considerar los siguientes elementos: Peso, Ingresos , Egresos, Evaluacin clnica y de laboratorio. Prdidas insensibles = (Ingresos Egresos) + Prdida de peso Prdidas insensibles = (Ingresos Egresos) - Ganancia de peso Necesidades basales = Egresos + PI.

Requerimientos de caloras y agua por unidad de peso corporal.

Peso corporal (kg) 3 a 10 kg 11 a 20 kg caloras (kcal/kg) Ml de agua/kg 100 100 1.000 ml + 50 ml por cada kg 1.500 kcal + 20 kcal por cada kg

1.000 kcal + 50 kcal por cada kg Mas de 20 kg 1.500 kcal + 20 kcal por cada kg

Alteraciones en los requerimientos de lquidos de mantenimiento.

FACTOR
Fiebre Hiperventilacin Diaforesis Hipertiroidismo Perdidas digestivas y enfermedad renal

REQUERIMIENTOS ALTERADOS
12 % por C 10 60 ml / 100 kcal 10 25 ml / 100 kcal variables 25 a 50 % Vigilar y analizar los egresos ajustar el tratamiento

Requerimientos de electrolitos Electrlitos

Sodio, potasio, cloro, calcio, fsforo y magnesio son los electrlitos esenciales, Necesidades: Situacin clnica. Funcin renal. Estado de hidratacin Situacin cardiovascular Uso de diurticos, etc.

Necesidades basales
Sodio

2-5 mEq/kg/da Potasio 1-4 mEq/kg/da Cloro 1-5 mEq/kg/da Calcio 3-4 mEq/kg/da Fsforo 1-2 mmol/kg/da Magnesio 0,3-0,5 mEq/kg/da

TRASTORNOS DE LA GLUCOSA

GLICEMIA
Cintica de la glicemia : en la primeras etapas del desarrollo se detectan glicgeno heptico. Gluconeogenesis: hacia el 2 a 3 mes Insulina y glucagon: semana 12. Insulina : Aumentada: crecimiento especifico organogenesis Disminuida: RCIU.

Los criterios de por Cornblath y schwartz: para prematuros es de 20 mg/dlpara trmino 30 mg/dl y 40 mg despues del 3 dia de vida

VALORES NORMALES : 40 mgrs.

LA INSULINA Y SUS EFECTOS METABLICOS

La insulina es una hormona asociada con el exceso de energa. La insulina es la hormona anablica por excelencia, lo anterior en virtud de que promueve el almacenamiento de los excesos de nutrientes de la dieta, es decir su principal efecto es el almacenamiento en forma de glucgeno heptico

Macrosomia fetal.

GLICEMIA
Unico nutriente del sistema nervioso ( rata de uso de la glucosa por el cerebro, es de 4-5 mg/100 grs de cerebro /min. El organismo obtiene la glucosa a travs de: Carbohidratos de la dieta: Gluconeognesis : aminocidos provenientes del catabolismo protico msculo esqueltico(50%), lactato proveniente de la oxidacin de glucosa en el msculo esqueltico y reciclado a nivel heptico y renal(30%) y glicerol proveniente de la hidrlisis del tejido adiposo(10%). Glucgeno heptico; por medio de la glucogenlisis.

HIPOGLICEMIA
Definicin: se tiene por definicin valores inferiores a 45 mgrs /dl. valores mnimos 40 mgrs /dl.

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOGLICEMIA NEONATAL

MATERNOS Diabetes Toxemia LEV con dextrosa prolongado B2 agonistas Sulfonilureas Hiperinsulinismo FETALES PERINATALESPOSNATALES * Asfixia perinatal * Sepsis * Ayuno * Fro * Gemelaridad * Policitemia

* Prematurez * PBEG * PGEG * * Corazn Izq. hipoplsico Anomalas del S.N.C.

HIPOGLICEMIA
CLASIFICACION:
SINTOMATICA

ASINTOMATICA

Estudiada 1911

Reportada 1937

HIPOGLICEMIA
SIGNOS Y SINTOMAS: Llanto anormal, Apneas, Convulsiones, hipotermia con inestabilidad trmica, temblores, taquipnea, letargia, hipoactividad, hiporeflexia, succin dbil, cianosis

HIPOGLICEMIA
MANEJO : prevenir la hipoglicemia Infusin de glucosa a razn de 6- 8 mg/Kg/min. Monitorizacin frecuente de niveles sricos Glucometrias seriadas en poblacin de riesgo.

TRATAMIENTO DEL RECIN NACIDO CON HIPOGLICEMIA SINTOMTICO

Requiere manejo con infusin continua independiente si el recin nacido tiene o no la nutricin enteral establecida, usando preferiblemente vena perifrica . * Bolo inicial nico de dextrosa 200 mg/K.- 2cc/k al 10%. * Infusin intravenosa de glucosa a razn de 6-8mg/k/min. Monitorizacin seriada de glicemia por tira reactiva, cada 30 min. Y glicemia central cada 8 horas. Si no hay respuesta favorable se aumenta infusin de glucosa de 2 en 2mgs./k/minuto y sin pasar 13 mg/k/min, durante 24 a 48 horas. Hasta alcanzar niveles superior a 60mg/dl. Catter central superior a13%. Muestra Critica para determinar niveles de insulina ,cortisol, glucagn plasmtico. Esteroides prednisona a 2 mg./k/da. Si no mejora agregar difenilhidantoina de 5-15 mg /k/dia .

SEGUIMIENTO:
El retiro de las terapias es lento gradual y progresivo y en sentido inverso a como fueron instauradas, cuando la glicemia se estabilice en cifras superiores a 60mg/dl. Y el paciente tolere la va oral en forma adecuada con aporte calrico acorde. Si se ha presentado convulsiones se agrega al manejo Fenobarbital 20 mg/K/dosis impregnacin, con mantenimiento de 5-10 mg./K/dia, dividido C/ 12 horas. Suspender va oral si la tiene instaurada En casos de hipoglicemia refractaria o persistente hay que descartar Errores congnitos del Metabolismo o alteraciones pancreticas

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA ASINTOMATICA:

El manejo es igual a como se trata la sintomtica, la nica diferencia es que NO SE REALIZA EL BOLO INICAL DE DEXTROSA

HIPERGLICEMIA
Niveles de glucosa superior a 150 mg/% , realizada con tira reactiva y/o glicemia central . La causa principal de hiperglicemia es la IATROGENICA, otras causas son Prematurez extrema, hemorragia intracraneana o sepsis.

CAUSAS HIPERGLICEMIA
IATROGENICA SEPSIS: descartar infeccin HEMORRAGIA INTRACRANEANA ante la sospecha . HIPERGLICEMIA NEONATAL TRANSITORIA: cuando el paciente presente en los primeros das de vida hiperglicemia deshidratacin sin causa justificada, perdida de peso y cetosis

TRATAMIENTO DE HIPERGLICEMIA
1.- verificar aporte de glucosa por kilo que se est aportando, dado la causa iatrognica. 2.- Disminuya la velocidad de infusin entre 2-5 mg/k/min. de la mezcla de glucosa que recibe el nio. Si se est administrando este aporte, reemplace por 3-4 horas la infusin de lquidos por solucin salina o lactato de ringer con sus respectivos electrolitos teniendo en cuenta los requerimientos del paciente. 3.- Monitorizar la glucemia plasmtica cada 4 horas, preferiblemente con tiras reactivas 4.- Puede ser necesario el uso de insulina cristalina a razn de 1-5 UI/k/da .

TRASTORNO DEL CALCIO

HIPOCALCEMIA
Se considera hipocalcemia a los niveles de calcio srico total menores de 8 mg./dl en recin nacido a trmino y menores de 7mg./dl en prematuros. El Ca srico total se encuentra en tres fracciones: El 50% como Ca inico, el 40% unido a protenas (principalmente albmina) y el 10% restante unido a otros aniones (fosfato, citrato), vara en funcin del pH sanguneo Fisiolgicamente el calcio ms importante es el calcio ionizado, es hipocalcemia con los niveles de calcio ionizado menores de 2.5

CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
INICIO TEMPRANO primeras 4872 horas. Hipocalcemia transitoria fisiolgica: se recupera normalmente en las 24 a 72 horas Prematurez, RCIU Hijo de madre diabtica Estrs perinatal asfixia acidosis Hijo de madre con hiperparatiroidismo Neonatos con escaso aporte exgeno Recin nacidos con alcalosis. El calcio ionizado es inversamente proporcional al pH sanguneo. Transfusiones sanguneas Excesiva ingesta de fosfatos (leche de vaca) Falla renal Uso de Diurticos Sepsis ,shock, hipoxia, Sind. Dificultad respiratoria RN con hipoparatiroidismo congnito, aislado o asociado a otras alteraciones. Es muy poco frecuente

INICIO TARDIO. Despus del 3 da

SINTOMATOLOGIA
TEMPRANA: Generalmente asintomtica TARDIA:

sntomas inespecficos del SNC irritabilidad, temblores, apnea, convulsiones, tetania, letrgica, clonus, laringoespasmo, hipertonia, signos de Trousseau y Chvostek positivos. casos extremos pueden condicionar una muerte sbita por disfuncin miocrdica.
Investigar. QT largo, aunque este dato puede faltar en prematuros extremos.

TRATAMIENTO DE LA HIPOCALCEMIA:
Evitar riesgos con el Ca intravenoso: extravasacin, quemaduras y efectos miocrdicos. Se recomienda iniciar tratamiento cuando:
El calcio total es inferior a 5mg/dl en prematuros o menor de 6mg/ dl en R.N a trmino. El calcio inico inferior a 2.5mg/dl. El calcio total es inferior a 6mg/dl asociado a sntomas.

Se administra Gluconato de Calcio 200mg/K., diluido al doble endovenoso lento en 10 a 15 min. con monitoreo cardiaco. Infusin continua de Calcio a dosis de 250 mg/k/d. En 24 horas Monitorizar calcio srico o calcio inico cada 12 a 24 horas hasta su normalizacin. HIPOMAGNASEMIA: Sulfato de magnesio de 50 a 100 mg/k intramuscular.

HIPERCALCEMIA
DEFINICION: definida por unos niveles sricos de Ca total superiores a 11 mg/dl,. Por niveles de Ca inico mayores de 5mg/dl (1.7 ml/L) . La modifican: las variaciones de pH y de las protenas totales, de Ca inico y as, RN acidticos o hipoproteinmicos pueden presentar niveles de Ca++ >5mg/dl con Ca total inferior a 10 mg/dl. Por ello, la existencia de sntomas clnicos es importante para establecer el diagnstico de hipercalcemia.

CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
FRECUENTES
Iatrognicas. Con ingesta excesiva de Ca con pobre ingesta de fsforo.

MENOS FRECUENTES

Hipervitaminosis D. Hipoproteimemia. Tratamientos prolongados y/o excesivos con tiacidas. Hipercalcemia benigna familiar. Sndrome de Fanconi. - Hiperparatiroidismo congnito primario Hiperparatiroidismo congnito 2 a hipoparatiroidismo materno. Necrosis grasa subcutnea.

Raras:

SINTOMATOLOGIA
Las manifestaciones clnicas: Escasa ganancia ponderal Hipotona Letargia Poliuria Acortamiento del QT. En los casos ms severos pueden existir convulsiones

DIAGNOSTICO
DETERMINAR:
Ca total Ca inico Protenas totales pH. Relacin Ca/P de 2:1. Comprobar aporte de vitamina D. si es (400-800 UI/da) Valorar la determinacin de PTH inmunoreactiva y de los niveles de 25-OH Vit D y la existencia de desmineralizacin sea (sugerente de hiperparatiroidismo) o lesiones osteoideas. (hipervitaminosis D).

El TRATAMIENTO
Especfico para cada cuadro, se basa en la disminucin de los suplementos de Ca y vitamina D. En casos de hipercalcemia aguda sintomtica: La furosemida a dosis de 1 mg/kg/dosis i.v. o i.m. Calcitonina (5-10 U/kg/dosis i.v. Igualmente, para episodios agudos, puede usarse que puede repetirse cada 4 horas. En casos severos de hiperparatiroidismo puede ser necesario recurrir a la paratiroidectoma quirrgica y autotrasplante.

TRASTORNOS DEL POTASIO

HIPOPOTASEMIA
DEFINICION: Se considera hipokalemia la
concentracin srica de potasio inferior a 3,2 mEq/L. Algunos autores consideran inferior a 3.5 mEq/l La hipokalemia puede resultar de deficiencia del potasio corporal total o de la migracin intracelular del potasio. 5% de hospitalizados y hasta 80% de los que reciben diurticos

Valores normales de potasio en plasma

EDAD 0 a 1 semana Mmol/L 3.2-5.5

1 semana a 1 mes
1 a 6 meses

3.4-6.0
3.5-5.6

6 a 12 meses
> 1 ao

3.4-6.1
3.3-4.6

CLINICA
Se sospecha ante:
Letargia Debilidad muscular hipotona Parlisis muscular Arritmias cardiacas Ileo paraltico Orina diluida
Coma

CAUSAS DE HIPOCALEMIA
Bajo suministro Dieta baja en potasio Hidratacin parenteral sin potasio Prdidas urinarias Diurticos Acidosis tubular distal Exceso de mineralocorticoides

CAUSAS DE HIPOCALEMIA
Sndrome de Liddle Sndrome de Barter Sndrome de Gitelman Estados poliricos Anfotericina B Hipomagnesemia Prdidas gastrointestinales

CAUSAS DE HIPOCALEMIA
Vmito Diarrea Succin nasogstrica Aumento de fijacin intracelular Prdida por sudoracin Prdida durante dilisis Deplecin de potasio sin hipocalemia

SITUACIONES CLINICAS que cursan con hipokalemia

Alcalosis metablica Cetoacidosis diabtica Activacin beta-adrenrgica Parlisis peridica familiar Tirotoxicosis Estimulacin hematopoytica Hipotermia

PERDIDAS URINARIAS
La situacin ms frecuente esta relacionada con el empleo de diurticos de asa tiazdicos. Excesos de mineralocorticoides, como en el hiperaldosteronismo primario. La produccin de grandes volmenes de orina.

PERDIDAS GASTROINTESTINALES
NORMALMENTE En las heces se excretan solamente 100 a 300 mL de agua al da, con un contenido de potasio de 510 mEq/ da. PATOLOGICAMENTE En los estados patolgicos, en que aumenta la secrecin y disminuye la absorcin Vomito Diarrea Fstulas intestinales Drenajes Abuso en uso de laxantes

AUMENTO DE FIJACION INTRACELULAR

Alcalosis metablica Cetoacidosis diabtica Actividad beta adrenergica elevada Crisis tiro txica

PRESENTACION CLINICA
ELECTROCARDIOGRAMA

QT ALARGADO ONDA T APLANADA O INVERTIDA DEPRESION DEL SISTEMA ST

TRATAMIENTO
Prevencin. Correccin. En forma lenta para evitar las complicaciones. Por va IV aportando 1.2 mEq/kl/dia. Niveles sricos. Control peridico,

HIPERPOTASEMIA
DEFINICION: Con cifras de Potasio
sericas superiores a 7 mEq/L. estamos en presencia de HIPERCALEMIA. El trazado electrocardiogrfico puede alterarse con cifras aun inferiores, que se modifican al realizar el tratamiento

CAUSAS DE HIPERCALEMIA
Hipoxia perinatal y postnatal Acidosis Prematurez Iatrognica

Generalmente se asocia a hipernatremia, hiperglicemia y oliguria.

PRESENTACION CLINICA
OLIGURIA ARRITMIAS CARDIACAS CONVULSIONES COMA MUERTE

TRATAMIENTO
Debe aplicarse en caso de hipercalemia sintomtica o con cifras potencialmente peligrosas. Se busca es el pasaje del potasio al espacio intracelular. Glucosa hipertnica: 0.5 a 1 gr./kl/dosis Acompaada de insulina 0.1 u/kl/dosis pasar en 15 min.. Control de glicemia Aumentando aporte hdrico Furosemida En arritmias usar Gluconato de calcio 0.5-1 ml/kl/dosis. Pasar IV en 2 min. . Dilisis en casos que no respondan. En nuestro medio sin experiencias

TRASTORNOS DEL SODIO

HIPONATREMIA
DEFINICION: Se considera hiponatremia a la
concentracin srica de sodio por debajo de 135 mEq/L. Segn su intensidad se considera : leve moderada severa

ETIOLOGIA
Exceso de aporte de lquidos Alteraciones endocrinas_ sndrome adrenogenital Secrecin inadecuada de hormona antidiurtica Perdida importante de sales por diarrea o ciruga intestinal Sndrome de intestino corto.

CLINICA
La clnica que muestran :
Letrgica Irritabilidad Convulsiones DX DIFERENCIAL: Sepsis

HIPONATREMIA
DIAGNOSTICO: En la sospecha clnica el laboratorio. Se asocia a hipercalemia e hipocloremia. TRATAMIENTO: Tratamiento etiolgico Correccin niveles sricos lento mEq de Na = (135 Na real ) x 0.6 x P Controlar niveles sricos

HIPERNATREMIA
DEFINICION: Valores sricos superiores a
mEq/L. Se acompaa de aumento del cloro srico alcanzando valores de 110 mEq/l.
160

CAUSAS :
Aporte excesivos de sodio Prdidas excesivas de lquidos: diarreas renal diabetes insipida nefrogena

HIPERNATREMIA
La clnica :
Convulsiones Deshidratacin Insuficiencia cardaca Hemorragias Cerebrales

HIPERNATREMIA
Diagnostico : Niveles sricos superiores a 145 Se asocia a hiperosmolaridad, hipopotasemia hipocalcemia acidosis Aumento de densidad urinaria Liquido cefalorraquideo hay aumento de las proteinas y globulos rojos.

HIPERNATREMIA
TRATAMIENTO : Corregir la deshidratacin :
Lactato de Ringer 20 cc/k/2 horas Sangre 10 cc/kg. Continuar : liquidos con dextrosa al 5 o 10 % durante para 2 a 10 horas. Corregir : hipokalemia hipocalcemia segn el caso. Dialisis peritoneal segn la respuesta Tratar la insuficiencia cardiaca con digital.

Hormona antidiurtica.

REABSORCION

DE AGUA EN LOS TUBULOS COLECTORES. SE PRODUCE ORINA CONCENTRADA EN CONDICIONES NORMALES SE DETECTA CON OSMOLARIDAD PLASMATICA SUPERIOR A 280 mOmsm/Kl. O MAS.

Mecanismo de la SED.
ESTE

MECANISMO SE ESTIMULA DE FORMA FISIOLOGICA CON OSMOLARIDAD PLASMATICA SUPERIOR A 290 mOsm/Kl, VALORES EN LOS CUALES LA ADH SON ALTOS.
PUEDE SER EN RESPUESTA A AUSENCIA DE ADH, PRODUCIENDOSE ORINA DILUIDA Y ABUNDANTE.

Mecanismo Aldosterona
HORMONA

DE LA CORTEZA SUPRARENAL

RESPONDE A VOLUMEN CIRCULANTE. POR ESTIMULACION DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA . EN RESPUESTA A AUMENTO DE K PLASMATICO.

ACCION INCREMENTA LA REABSORCION DE Na Y LOS INTERCAMBIA POR K Y HIDROGENIONES.

Factor natriurtico auricular.

HORMONA POLIPEPTIDA SECRETADA EN LAS AURICULAS CARDIACAS. SE EXCRETA EN RESPUESTA A ESTIRAMIENTO DE LAS AURICULAS. REGULA EL VOLMEN SANGUINEO Y PRESION ARTERIAL. INHIBE LA SINTESIS DE RENINA Y ALDOSTERONA . INCREMENTA LA VELOCIDAD DE FILTRACION RENAL DE SODIO. PERMITE EL PASO DE LIQ DEL ESPACIO INTRAVASCULAR AL INTERSTICIAL. INHIBE LA VASOCONSTRICCION POR ANGIOTENSINA II Y ALDOSTERONA. INHIBE EN EL CEREBRO EL DESEO DE SAL. INHIBE LA LIBERACION DE ADHREDUCE EL VOLUMEN SANGUINEO CON NATRIURESIS Y DIURESIS.