Cuidados Intensivos Neurolgicos

Daniela Reyes Robles Interna Kinesiologa Los ngeles Profesor Claudio Salvo

Introduccin
La lesin cerebral primaria en el traumatismo encefalocraneano todava carece de tratamiento eficaz, por lo tanto el objetivo en el manejo de la lesin cerebral aguda es la prevencin, identificacin y tratamiento de las lesiones secundarias que magnifican la lesin cerebral primaria y ensombrecen su pronstico. Entre los factores etiolgicos de las lesiones secundarias destacan por su gravedad y frecuencia los procesos que originan isquemia cerebral como: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hipotensin arterial Hipoxemia Hipertensin intracraneana vasoespasmo cerebral Convulsiones Entre otros.

Monitorizacin
La necesidad de evitar y corregir estos procesos ha dado lugar, en los ltimos tiempos, al desarrollo de lo que se denomina neuromoitorizacin multimodal avanzada. La adicin de diversas tcnicas de monitorizacin nos permite, adems, distinguir entre datos correctos y artefactos y finalmente nos proveen de una visin regional y global del encfalo, dependiendo de donde se obtiene a informacin

Monitorizacin de la presin intracraneana

En el individuo sano, en posicin de decbito supino, la PIC medida a nivel del agujero de Monro es inferior a 10 mmHg. sin embargo en la prctica clnica se tolera como PIC normal valores de hasta 20 mmHg en posicin de decbito y sin drogas o medidas farmacolgicas que puedan descenderla . Cuando las medidas teraputicas mantienen la PIC por debajo de 20 mmHg se habla de una PIC normalizada por la intervencin mdica.

Tcnicas de monitorizacin de la PIC

Se puede medir en diferentes compartimentos intercraneanos como: intraventricular, subaracnoideo, epidural, intraparenquimatoso.
Los sistemas de monitorizacin de la PIC estn basados en la transformacin, mediante un transductor intra o extracraneano, de la presin hidrosttica en impulso elctrico o lumnico.

Indicaciones de la monitorizacin de la PIC

Clsicamente indicada en todo proceso neurolgico o neuroquirrgico donde se sospecha la existencia o se tema la presencia de HIC

Situaciones donde la medida de a PIC se ha demostrado til Traumatismos encefalocraneano Hemorragia cerebral Infarto cerebral Encefalopata metablica Infeccion del SNC Hidrocefalia Postoperatorio neuroquirrgico

Monitorizacin de la presin de perfusin intracraneana

La ventaja de la monitorizacin de la PIC es el clculo de la PPC.

PPC= PAM - PIC

Para

mantener el FSC constante a pesar de las grandes oscilaciones de la presin arterial, el encfalo dispone de un mecanismo de ajuste conocido como autorregulacin cerebral.

Doppler transcraneano
Es actualmente el nico mtodo, a la cabecera del paciente, que permite conocer las condiciones hemodinmicas de la circulacin cerebral. Este mtodo se basa en el examen, mediante ultrasonidos aplicando el efecto Doppler, de la velocidad del flujo sanguneo de las arterias cerebrales.

DTC en patologas
Patologa
TEC Vasoespasmo cerebral

Utilidad
Permite conocer la situacin HD cerebral y su evolucin en a fase aguda. Diagnstico y seguimiento. Evaluar la eficacia de los frmacos o mtodos utilizados para revertir el VC.

Malformaciones arteriovenosas

Evaluacin postoperatoria de la eficacia de los procedimientos quirrgicos o radiolgicos para eliminar la malformacin.
Diagnosticar estenosis y obstrucciones de las grandes arterias del polgono de Willis, y evaluar la repercusin HD en las arterias cerebrales de las estenosis severas y oclusiones de la artria cartida interna del cuello.

Infarto enceflico

Hipertensin circulatorio

intracraneana

paro Discernir el origen de la HIC.

Metabolismo cerebral
Saturacin de oxgeno de la hemoglobina en el bulbo de la vena yugular interna (SJO2) Saturacin infrarrojos regional de oxgeno por near-

Presin de oxgeno tisular (Pti=2) Microdilisis cerebral.

Monitorizacin neurofisiolgica
Electroencefalograma Potenciales evocados (PE)

Evaluacin clnica del paciente neurolgico crtico

ESTADO MENTAL 1. 2. 3. 4. Vigil Obnubilado Sopor Coma

Evaluacin clnica del paciente neurolgico crtico

LENGUAJE Afasia: inadecuada comprensin y formulacin del lenguaje. Disartria: disfuncin de los rganos de fonacin .
La evaluacin del lenguaje constara de: Lenguaje espontneo, comprensin, repeticin, denominacin, lectura y escritura.

Evaluacin clnica del paciente neurolgico crtico

EVALUACIN MOTORA: 1. 2. 3. 4. Inspeccin muscular: fasciculaciones, atrofias, hipertrfias, calambres o contracturas. Movilidad Valoracin del tono muscular: hipotono, hipertono. Fuerza muscular: paresia, pleja.

5.
6.

Reflejos: bicipital, radial, rotuliano y aquiliano.

Sensibilidad: hiperestesia, hipoestesia.

Evaluacin clnica del paciente neurolgico crtico

EVALUACIN DEL PATRON RESPIRATORIO: Dificultad respiratoria. Respiraciones rpidas y superficiales. Respiraciones de Cheyne-Stokes. Respiraciones atxica. Uso ventilacin asistida. Permeabilizacin de la va area.

Examen neurolgico del paciente en coma

Nivel de conciencia Motilidad ocular espontnea o refleja

Estado de pupilas
Tipo de respiracin y otros reflejos Respuestas motoras

Cuidados del paciente

Posicin del paciente Sedacin y analgesia Monitorizacin hemodinmica Monitorizacin de la oxigenacin y ventilacin

Problemas y cuidados del paciente con riesgo potencial de crisis convulsiva

Aumento del consumo de oxgeno. Aumento del volumen global de sangre en el cerebro. Aumento de la PIC. Depresin de la conciencia. Aspiracin de contenido gstrico. Traumatismos y lesin de la lengua.

Problemas y cuidado en paciente neurolgico con falla respiratoria inminente

El paciente neurolgico problemas respiratorios hipoxemia e hipercarbia.

puede presentar desencadenando

Tener en cuenta:
Mantener posicin semisentada del paciente Compromiso de los reflejos de la va area en presencia de regurgitacin o vmito.

Soporte ventilatorio
La necesidad de soporte ventilatorio artificial en un paciente con una noxa cerebral aguda denota un compromiso grave de la funcin cerebral.

La aparicin de complicaciones respiratorias pueden provocar graves consecuencias en el paciente con dao cerebral agudo, produciendo un crculo vicioso de agravamiento secuencial en los problemas neurolgicos y respiratorios

Trombosis Venosa profunda

Postracin

Embolia pulmonar Falla cardiaca pulmonar

Trauma Torcico-abdominal

Fract pelvis-fmur

Lesin medular

Alt. Permeabilidad AI o SDRA

Falla respiratoria

Liberacin catecolaminas Edema Cerebral Presin intracranean

Mediadores proinflamatorios
DAO CEREBRAL

HIPOXEMIA Infeccin

atelectasias Depresin respiratoria

Alt. Patrn respiratorio Volumen pulmonar Alt. Reflejos Via area alta aspiracin Retencin secreciones

HIPOVENTILACIN

Obstruccin VAA

Tos

Soporte vetilatorio
HIPERTENSIN HIPERVENTILACIN: INTRACRANEANA E

La hiperventilacin alveolar, al disminuir la PaCO2, aumentar el pH del LCR, produciendo vasoconstriccin y disminucin del volumen sanguneo cerebral y del flujo sanguneo cerebral.

Soporte ventilatorio
HIPERTENSIN INTRACRANEANA Y PEEP 1. Los pacientes con dao cerebral grave presentan disminucin de a capacidad vital y de la capacidad residual funcional, atelectasias y diversos grados de alteracin de la permeabilidad vascular y edema pulmonar no cardiognico. 2. Actualmente est claro que la ventilacin mecnica es capaz de inducir un dao inflamatorio a nivel pulmonar

Soporte ventilatorio
INFECCIN : Mecanismos mas eficientes en la prevencin de la infeccin: 1. Adecuado lavado de manos antes y despus del examen del paciente 2. Soporte nutricional por va enteral 1. 2. DESTETE: Capacidad de toser y mantener la va area permeable. Estos pacientes muchas veces no requieren soporte ventilatorio sino va area permeable.