Doenas da Tireide

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Introduo
A tireide uma glndula localiza na poro anterior do pescoo e responde pela produo de hormnios como Triiodotironina (T3) e Tiroxina (T4) que atuam na digesto, crescimento e metabolismo. Alteraes na produo de tais hormnios levam manifestaes clnicas de hipotireodismo ou hipertireoidismo.
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Tireide
Anatomicamente a glndula tireidea dividida em dois lobos ligados por um istmo. Recebe vascularizao superior e inferiormente. Tem relao topogrfica com os nervos larngeos recorrentes, artrias cartidas e veias jugulares lateralmente a ela e traquia posteriormente mesma.

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Tireide
Fisiologia-Hormonognese
Circulao Clula Epitelial Folicular

MIT=Monoiodotirosina
DIT=Diiodotirosina Tg=Tireoglobulina Colide

INa+ Ilisossomas

Peroxidase

Desiodinase

MIT e DIT T3 e T4 T3 e T4

MIT + DIT = T3 (Triiodotironina) DIT + DIT = T4 (Tiroxina)

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Regulao Hormonal

Tireide

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Doenas Tireoidianas
Distrbios Funcionais Hipotireoidismo Hipertireoidismo Distrbios Inflamatrios Tireoidites Ndulos de tireide Bcio Cncer de tireide

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Distrbios Funcionais
Hipotireoidismo E Hipertireoidismo (Doena de Graves e Adenoma Txico)

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Hipotireoidismo
Origem primria: - TSH - T3 e T4
Ausncia congnita de tireide, remoo cirrgica, destruio (autoimune, radiao ou infiltrativa). Deficincia de iodo, defeitos enzimticos e inibio por drogas (amiodarona, ltio e tionamidas). 5% dos indivduos, mais comum em mulheres com idade avanada Causa - Pases subdesenvolvidos ausncia de Iodo, pode levar a bcio endmico e cretinismo - Pases desenvolvidos tireoidite de Hashimoto.

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Hipotireoidismo
Origem secundria: - TSH
- T3 e T4
Diminuio de TRH e TSH por tumores, irradiao e inflamao hipotalmicas ou massas, radiao, cirurgia ou infeco hipofisrias. Resistncia ao hormnio tireoidiano Menos de 1% dos casos Metstases hipofisrias de neoplasias malignas primrias e nas mulheres infarto provocado por hemorragias no momento do parto (Sd. Sheehan).

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Hipotireoidismo
Quadro Clnico
Ganho de peso Letargia Fadiga Rouquido Constipao Fraqueza Mialgias Parestesias Pele seca e perda de cabelos Unhas quebradias Edema difuso
Mulheres podem desenvolver

puberdade precoce, monorria, amenorria e galactorria Bradicardia Hipotenso diastlica Hipotermia moderada

Bulhas cardacas distantes

Dficits cognitivos Reflexos tendinosos profundos lentificados
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Hipotireoidismo
Diagnstico
Confirma-se com nveis de TSH elevados (nl de 0,5 a 4,5 mUI/L), nveis de T4 confirmam origem primria e caracteriza a gravidade Avaliao de anticorpos antitireoidianos (antiperoxidase antiTPO) para causa autoimune

Diagnsticos diferenciais
Nveis elevados de TSH podem indicar recuperao de doena sistmica grave, insuficincia renal e insuficincia adrenal Artrites, doenas musculares inflamatrias
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Hipotireodismo
Tratamento
Reposio hormonal tireoidiana evitando tireotoxicose por iatrogenia Levotiroxina sdica (tiroxina) a droga de escolha independente da origem do hipotireoidismo (1,8g/kg/dia para adultos) Tratar complicaes

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Hipertireoidismo
Etiologia
Doena de Graves Adenoma Txico (Doena de Plummer)/Bcio Multinodular Hipertireoidismo induzido por Iodo (amiodarona) Adenoma hipofisrio secretor de TSH / Gestacional (hCG) Produo Ectpica de Hormnio (raro) Tireoidites (viral /bacteriana /autoimune) Hormnio Tireoidiano Exgeno (drogas / alimentos)
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Hipertireoidismo
Quadro Clnico

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Hipertireoidismo
Diagnstico
baseado na anamnese, exame fsico e avaliao laboratorial

Exame Fsico
Aferio do peso, presso arterial e frequncia cardaca Inspeo da parte anterior do pescoo Palpao da tireide (determinao do tamanho, consistncia e presena de nodularidade) Exame neuromuscular Exame ocular (na busca de exoftalmia ou outros sinais de oftalmopatia) Exame dermatolgico Departamento de Cirurgia Exame cardiovascular
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Hipertireoidismo
Exames Laboratoriais
Dosagem de TSH (< 0,1 mIU/L) T4 livre T3 livre Dosagem do anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) diagnstico etiolgico Captao de iodo radioativo (I131) diagnstico e clculo da dose teraputica
Importante para estabelecer o diagnstico diferencial!
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Doena de Graves
Epidemiologia
Causa mais comum de hipertireoidismo Maior incidncia entre 30 e 60 anos Afeta aproximadamente 2% das mulheres e 0,2% dos homens

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Doena de Graves
Fisiopatologia
O receptor do TSH (TSHR) constitui o auto-antgeno primrio da doena de Graves, pois sofre estimulao por anticorpos especficos; Caracterizada pela presena de bcio difuso, tireotoxicose, oftalmopatia infiltrativa e dermopatia infiltrativa (mixedema pr-tibial). O hipertireoidismo e o fenmeno infiltrativo podem ocorrer juntos ou isoladamente.

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Doena de Graves
Tratamento
Medicamentoso (DAT drogas antitireoidianas) Cirrgico (tireoidectomia) Iodo Radioativo (I 131)

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Doena de Graves
Drogas Antitireoidianas
Usado em casos de bcio pequeno, crianas, adolescentes e gestantes

Propiltiouracil e metimazol classe das tionamidas

Inibio da sntese de T3 e T4 nas clulas foliculares

Possibilidade de remisso da doena

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Doena de Graves
Metimazol
Dose nica diria Raros efeitos colaterais em dose menor que 20 mg 7,1% dos pacientes apresentam efeitos colaterais (0,1% com agranulocitose)

Propiltiouracil
Escolha para gestantes/lactantes e para hipertireoidismo grave Dose habitual: 30 mg/dia 3,3% de chances de efeitos colaterais (0,4% de agranulocitose)
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Doena de Graves
Antagonistas adrenrgicos (propanolol/atenolol)
Tratamento dos sintomas da tireotoxicose taquicardia, palpitao, tremor, diaforese, retrao palpebral e ansiedade

Bloqueadores de canal de clcio (diltiazem/verapamil)

utilizados nos casos de contra indicao ao uso de antagonistas adrenrgicos
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Doena de Graves
Iodo Radioativo (I 131)
Melhores ndices custo/eficcia
Reduo do volume glandular

Pode induzir hipotireoidismo iatrognico transitrio ou permanente

Dose: 5 mCi para bcios menores que 30g, 10mCi para bcios entre 30-60g e 15 mCi para bcios maiores que 60g
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Doena de Graves
Contra indicaes
Gestante ou lactante

Baixos nveis de captao de I131

Presena de ndulo malgno

Oftalmopatia grave (pode-se associar glicocorticides quando houver oftalmopatia)

Recusa do paciente ao tratamento
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Doena de Graves
Tireoidectomia Indicaes
Crianas e gestantes com efeitos colaterais s medicaes antitireoidianas No aderncia ao tratamento, que desejam tratamento definitivo ou recusa do iodo radioativo Bcios volumosos Ndulo tireoidiano suspeito de malignidade
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Doena de Graves
Tcnica
Inciso cervical 1 a 2 cm acima da clavcula Disseco entre msculo platisma e fscia Inciso fscia cervical na linha mdia (desde margem superior cartilagem tireide at manbrio) Retrao e diviso msculos esterno-hioideo e esternotireideo Disseco digital da tireide e fscia adjacente Ligadura veias tireoidianas mdias Isolar nervo laringeo superior do polo superior e ligar vasos Dissecar lobo inferior at identificar artria tireoidiana inferior e nervo laringeo recorrente. Ligar artria prximo ao lobo para assegurar vascularizao paratireides. Dreno de suco contnua
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Doena de Graves
Complicaes
Hipoparatireoidismo

Paralisia de cordas vocais leso do nervo larngeo recorrente

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Adenoma Txico
Fisiopatologia:
Geralmente, inicia como um ndulo ou mltiplos, j existentes, que aumenta de tamanho, adquirindo autonomia e passa a produzir hormnio fora do controle normal do organismo.

Epidemiologia:
Maior incidncia aos 60 anos; Mais comum em mulheres; Ocorre em 20% dos pacientes portadores de ndulos antigos.
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Adenoma Txico
Exames Laboratoriais
Diminuio de TSH e aumento da T3/T4

Tratamento
Propiltiouracil Metimazol Iodo radioativo
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Distrbios Inflamatrios
Tireoidite Sub-aguda (de Quervain) Sub-aguda ps-parto Aguda Induzida por Drogas Crnica
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Tireoidite
Tireoidite Sub-aguda (de Quervain)
Causa mais comum de dor tireoidiana e mais prevalente em mulheres (mdia de 40 a 50 anos) Caracterizada por tireoidite de clulas gigantes, tem etiologia viral (caxumba, adenovrus, influenzae, entre outros), apresenta-se com tireide edemaciada e dor com irradiao para garganta, ouvidos e mandbula. Apresenta diagnstico diferencial com outras tireoidites. Quase sempre o paciente tem recuperao completa. Trata-se com AINH e corticosterides.
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Tireoidite
Tireoidite Sub-aguda ps-parto
Por inflamao indolor e auto-imune da tireide no primeiro ano ps-parto levando a tireotoxicose transitria seguida de hipotireoidismo. Diagnstico por vezes so erroneamente interpretados pois consideram-se as queixas comuns no ps-parto, mas pode ser detectado observandose a flutuao dos nveis de TSH nas diversas fases e tem diagnstico diferencial com Graves. Trata-se com -bloqueadores e, se necessrio, reposio de tiroxina.

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Tireoidite
Tireoidite Aguda (Supurativa)
Condio rara e desencadeada por infeco bacteriana, fngica, micobactrias. No bacterianas acometem geralmente imunodeprimidos. Cursam com febre, dor tireoidiana, calor e eritema locais, disfagia e abscesso. Diagnstico feito com achados clnicos, exames de imagem (US), puno aspirativa e cultura. O tratamento se d por drenagem e antibitico terapia.

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Tireoidite
Tireoidite induzida por drogas
Amiodarona Rica em iodo e usada para tratamento de arritmias. Em uso crnico causa distrbios de auto-regulao tireoidiana em resposta ao excesso de iodo e promoo de resposta autoimune induzindo tireotoxicose. A droga diminui a ao de enzima da sntese de hormnios tireoidianos. O tratamento feito com levotiroxina, monitorizao de anticorpos e nveis de TSH, T3 e T4 Ltio Causa em alguns casos aumento de anticorpos anti-tireide proporcionando hipotireoidismo. IFN- Induz aumento de anticorpos
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Tireoidite
Tireoidite Crnica (Hashimoto)
Apresenta aumento da glndula e cursa com hipotireodismo. O Diagnstico feito atravs de achados clnicos, presena de anticorpos especficos (anti-peroxidase e anti-tireoglobulina) e exames de imagem que mostrem destruio glandular. Trata-se com levotiroxina.

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Tireodite
Tireoidite Crnica (Hashimoto)
Predisposio Gentica Fatores Ambientais
(stress, infeco, drogas)

Resposta Imune

(Linf. T, linf. B, Th2 e citocinas IL4 e IL5)

Anticorpos-Ativao de complemento, Cels. NK, Th1

Dano Celular

Macroscopia

Citologia

Histologia
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Ndulo de tireide
Os ndulos so reas de crescimento exagerado, formando caroos, que se diferenciam do restante da tireide e podem ser de vrios tamanhos , uni ou multinodulares e benignos ou malignos. geralmente assintomtico Sintomas locais: disfagia, dispnia, rouquido, compresso da artria cartida e dos vasos da base e dor. Associados ao hipo ou ao hipertireoidismo.
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Ndulo de tireide
Benignos: mltiplos e esto associados a disfunes da tireide. Malignos: sexo masculino; idade <20 ou > 70 anos; presena de sintomas locais; histria de radioterapia externa no pescoo; presena de linfadenopatia cervical. Objetiva classificao do ndulo. Usa-se: anamnese, exame fsico, exame laboratorial (TSH, T4 livre e total, anticorpos especfico), exames complementares (USG + Doppler, PAAF, RX, TC, RM)
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Ndulo de tireide
Tireoidectomia total ou parcial (Padro Ouro).
Iodoterapia (iodo-131) Radioterapia

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Bcio
o termo que designa o aumento do volume da glndula tireide. Atxico ou simples (82% dos casos);

Mergulhante;
Intratorcico (tireide ectpica); Dismrfico (falha gentica das enzimas da hormogiognese).
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Bcio
O diagnstico e o tratamento devem ser orientados assim como foi descrito anteriormente em ndulos da tireide.

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Cncer de Tireide
Embora a grande prevalncia de ndulos de tireide, o carcinoma de tireide representa 1% de todas as neoplasias malignas a neoplasia endcrina mais comum
3 4 vezes mais comum em mulheres

A mortalidade baixa e a sobrevida grande

Nos carcinomas diferenciados o crescimento lento

O carcinoma anaplsico um dos tumores de mais alta malignidade

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Cncer de Tireide
Classificao
Papilfero Folicular

Medular
Anaplsico

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Cncer de tireide
Carcinoma papilfero
70 80% dos casos 2 3 vezes mais em mulheres O achado um ndulo com crescimento muito lento Em 20 80 % multicntrico com disseminao linftica intra glandular Em 30 % bilateral Disseminao linftica para linfonodos cervicais Raramente do metstases distncia Apresentam os psamomas que so clulas hialinizadas ou necrticas com depsito de clcio
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Cncer de tireide
Carcinoma Folicular
15 20 % dos casos mais freqente em regies com carncia de Iodo Maior incidncia na quinta dcada Se apresentam como um ndulo 15 20 % o diagnstico feito a partir do encontro de uma metstase Raramente do metstase cervical Podem ser minimamente ou amplamente invasivos Tm disseminao hematognica para pulmes, ossos, fgado e crebro
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Cncer de Tireide
Carcinoma Medular
5 8 % dos casos Originado das clulas para foliculares secretoras de calcitonina bastante agressivo e a sobrevida em 10 anos ocorre em menos de 50% dos casos Podem ter extenso local para linfonodos, msculos adjacentes e traquia Disseminao distncia por via linftica ou hematognica Tem a calcitonina como marcador e podem cursar com diarria 80 % forma espordica 20 % forma familiar associada a neoplasia de outras glndulas (MEN)
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Cncer de Tireide
Neoplasias Endcrinas Mltiplas

MEN I : Pituitria-Paratireide-Pncreas MEN IIa: Carcinoma Medular Feocromocitoma Adenoma de Paratireide MEN IIb: Carcinoma Medular Feocromocitoma Neuromas Mltiplos
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Cncer de Tireide
Carcinoma Medular
QUANDO SE ESTABELECE O DIAGNSTICO DE CARCINOMA MEDULAR DE TIREIDE TEMOS QUE BUSCAR OUTRAS ANORMALIDADES ENDCRINAS E PESQUISAR FAMILIARES INVESTIGAR COM DOSAGEM DE CALCITONINA BASAL OU PS ESTMULO COM PENTAGASTRINA

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Cncer de Tireide
Carcinoma Anaplsico
1 3 % dos casos Geralmente acima dos 60 anos Muito agressivo e de crescimento muito rpido levando disfagia e disfonia Metstases regionais e distncia Sobrevida de 6 -12 meses Pssimo prognstico
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Cncer de Tireide
Diagnstico Clnico
Disfagia Dificuldade respiratria Rouquido Dilatao das veias do pescoo Dor Alm dos sintomas locais, podem ocorrer sinais e sintomas de Hipotireoidismo ou de Hipertireoidismo Ndulos palpveis durante exame fsico de tireide

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Cncer de Tireide
Exames Laboratoriais
-TSH; T3/T4 livre; globulina ligadora da tiroxina

Exames Complementares
-US; TC; RNM; Cintilografia e Bipsia

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Cncer de Tireide
Tratamento do Carcinoma Diferenciado
Fatores Prognsticos IDADE: Alto risco < 16 e > 45 anos TAMANHO: > 3,5 cm pior < 1,5 cm melhor METSTASE: - Ganglionar no piora - distncia piora Tratamento cirrgico Tireoidectomia total Aps 30 dias cintilografia cervical Dose teraputica de 131 I Levotiroxina em dose supressiva
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Cncer de Tireide
Seguimento
Seguimento com dosagens de TSH e Tireoglobulina Manter TSH suprimido Tireoglobulina suprimida Se tireoglobulina > 5 ng/ml fazer pesquisa de corpo inteiro Em casos de metstases: Dose teraputica de 131I Uso de TSH recombinante

Tratamento de Outras Formas

CARCINOMA MEDULAR: Cirurgia com esvaziamento ganglionar cervical

CARCINOMA ANAPLSICO: Tratamento paliativo; traqueostomia

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Referncias
LADENSON,PAUL;KIM,MATTHEW.Tireide.In:GOLDMAN, Lee;AUSIELO,Dennis.(Ed.).Cecil medicina.23.es.Rio de Janeiro:Elsevier,2009.cap.244,p.1955-1972. Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Hipertireoidismo. Projeto Diretrizes do CFM/AMB, 2006. Disponvel em:http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/25-Hipertireoidismo.pdf http://www.authorstream.com/Presentation/Esteban-35007-Tireoidites-CM-2006-Classificao-Tireoidite-Linfoc-tica-Cr-nica-Hashimoto-Subaguda-TLS-Tireodite-as-Entertainment-pptpowerpoint/ http://www.scribd.com/doc/6542060/Fisiologia-Tireoide http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_tireoide.pdf

GRUPO 1 Leonardo de Almeida Azevedo RA: 0701009 <leoaaz@hotmail.com> George Marinho Pereira RA: 0701040 <georgegeraldi@hotmail.com> Fbio dos Santos Barbosa RA: 0701078 <questbar@yahoo.com.br> Luiz Felipe Teodoro RA: 0801070 <lfelipeft@gmail.com>