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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE NICARAGUA UNAN-MANAGUA INSTITUTO POLITECNICO DE LA SALUD DR.

LUIS FELIPE MONCADA

Tesis para optar a Licenciatura en Bioanlisis Clnico


Tema: Frecuencia de mecanismos de resistencia adquiridos tipo BLEE y resistencia a carbapenemes, en enterobacterias de los hospitales Jos Nieborowski, Bertha Caldern Roque y Centro Nacional de Diagnostico y Referencia (C.N.D.R.) mediante programa WHONET 2012 Autor: Br. Renaldy Amador Tutor: Lic. Benjamn Castillo Asesor Metodolgico: Msc. Danilo Zuniga

Managua, Febrero 2013

Mecanismos de resistencia adquiridos tipo BLEE y resistencia a carbapenemes, en enterobacterias.

Introduccin
Los aislamientos de enterobacterias son los ms frecuentemente encontrados en infecciones bacterianas. La resistencia antimicrobiana es un fenmeno creciente y esta comprobado que aumenta la morbimortalidad, la estada hospitalaria y los costos de tratamiento. Entre las primeras lneas en el tratamiento antimicrobiano se encuentran los betalactmicos y dentro de estos, las cefalosporinas muy utilizadas por su amplio espectro de accin y buen perfil de seguridad. La principal causa de resistencia a las cefalosporinas en enterobacterias es la resistencia mediada por los -lactamasas de espectro extendido (BLEE). Durante los ltimos aos con el extenso uso de cefalosporinas de amplio espectro, las enterobacterias productoras de BLEE se han convertido en un problema alarmante que va en aumento.

Mecanismos de resistencia adquiridos tipo BLEE y resistencia a carbapenemes, en enterobacterias.

Antecedentes
El primer aislamiento de -lactamasa de espectro extendido (BLEE) documentado tuvo lugar en Alemania en 1982, a partir de una cepa de Klebsiella ozaenae, y recibi el nombre de SHV-2. Un estudio realizado a nivel nacional, en el hospital Antonio Lenin Fonseca en el que se buscaba E. coli y K.pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en urocultivos de la comunidad (Consulta externa) se obtuvo que el 33% de estos aislamientos eran portadoras de BLEE en el cual Escherichia coli prevaleci con el 70% de los casos con BLEE. En Argentina, el primer caso de carbapenemasa se describe en el 2006 y hasta el momento se ha detectado en 24 distintas provincias segn la red Whonet. En Latinoamrica no se haba reportado la circulacin de este mecanismo hasta la notificacin realizada recientemente por Guatemala en dos aislamientos de Klebsiella pneumoniae en el ao 2011

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Justificacin
Los registros estadsticos acerca de la situaciones epidemiolgicas que ocurren en un pas a lo largo de su territorio y tiempo siempre han sido de gran importancia en la vigilancia de enfermedades tanto infecciosas como no transmisible por lo tanto el objetivo de este trabajo es generar estadsticas que revelen la situacin ms reciente en la incidencias y prevalencias de resistencia bacteriana a travs de la red de bacteriologa en nuestro pas y contribuir as al programa de vigilancia epidemiolgica, crear un panorama ms visible acerca de los tipos de problemtica que actualmente se desarrollan y a investigadores, profesionales dar un indicio o ideas en el planteamiento de futuros estudios en el campo y por ltimo el aportar al Ministerio de Salud a generar un reporte de la situacin del ltimo ao.

Mecanismos de resistencia adquiridos tipo BLEE y resistencia a carbapenemes, en enterobacterias.

Objetivos
Objetivo General Analizar la frecuencia de mecanismos de resistencia adquiridos de tipo BLEE y resistencia a carbapenemes, en enterobacterias en los Hospitales Jos Nieborowski, Bertha Caldern Roque y Centro Nacional de Diagnostico y Referencia (C.N.D.R.) mediante el programa WHONET. 2012. Objetivos Especficos

1. Describir el ndice de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en las unidades de salud en estudio.
2. Clasificar las cepas con betalactamasas de espectro extendido (BLEE) por microorganismo y tipo de muestra bacteriolgica. 3. Comparar el ndice de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) segn el origen del paciente en las unidades de salud en estudio. 4. Establecer el ndice de resistencia a carbapenemes en las enterobacterias de las unidades de salud en estudio.

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Marco Terico

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Enterobacterias La familia Enterobacteriaceae es el grupo ms grande y heterogneo de bacilos gramnegativos con importancia clnica. Se han descrito 40 gneros con ms de 150 especies
Caractersticas

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Enterobacterias
Patogenia: Se han identificado numerosos factores de virulencia en los miembros de la familia Enterobacteriaceae. Algunos son comunes a todos los gneros, mientras que otros son especficos de las cepas virulentas.

Salmonella typhi Shigella dysenteriae Escherichia coli. Yersinia pestis Serratia marcescens

Gneros Escherichia Klebsiella Proteus Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Serratia

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Antibiticos
Sustancia producida por el metabolismo de organismos vivos, principalmente hongos microscpicos y bacterias, que posee la propiedad de inhibir el crecimiento o destruir microorganismos. Mecanismos de Accin 1. Inhibicin de la Sntesis de la pared celular. 2. Inhibicin de la Sntesis de cidos nucleicos. 3. Inhibidores de la Sntesis proteica. 4. Inactivacin Funcional de la membrana Citoplasmtica. 5. Inhibicin de las Enzimas Clasificacin 1. Segn su origen 2. Segn su actividad sobre la bacteria 3. Segn su espectro de accin 4. Segn su mecanismo de accin.

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Antibiticos

Clasificacin
1. Betalactmicos 2. Tetraciclinas

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Antibiticos

Clasificacin
3. Aminoglucsidos 4. Quinolonas 5. Sulfonamidas

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Mecanismos de Resistencia en Enterobacterias


Como regla general debemos considerar que, debido a su baja permeabilidad de su membrana externa, todas las enterobacterias presentan resistencia natural a penicilina, oxazoil penicilinas (oxacilina, cloxacilina, etc.), clindamicina, lincomicinas, glicopeptidos (vancomicina y teicoplanina) y macrlidos. Mecanismos Naturales 1.Betalactamasa de espectro ampliado (BLEA) 2.Anhidrido aminopeptido citrulinado (AMP-c) Mecanismos Adquiridos 1.Betalactamasa de espectro extendido (BLEA) 2.Resistencia a Carbapenemes

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Mecanismos de Resistencia en Enterobacterias


Betalactamasa de espectro extendido (BLEE)

Resistencia a Carbapenemes

KPC

OXA

MBL

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Mtodos Diagnsticos
1. Mtodo de Difusin de disco 1. BLEE a. Doble Disco b. Triple Disco

2. Resistencia a Carbapenem -------------Hodge-----------

(+)
APB EDTA/SAM

(-)
Escalera

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WHONET

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Tipo de Estudio

Procesamiento de datos

Universo y Muestra

Diseo Metodolgico

Recoleccin de datos

Tipo de Muestreo

tica

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Anlisis y Discusin de los Resultados

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Grfico #1. ndice de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) en las unidades de salud en estudio 2012.

Unidades de Salud

CNDR

41.5

58.5

HBC

37.7

62.3

BLEE(+) BLEE (-)

HJN

38.6

61.4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

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Grfico #2.1 Distribucin de cepas con Betalactamasa de espectro extendido por microorganismo y tipo de muestra bacteriolgica en el Hospital de Boaco Jos Nieborowski. 2012.
Lquidos
Hemocultivos

100 20 27.8 73.2 0 E. coli E. hermanii 20 S. odorifera 40 60 20 33.3 40 5.6 5.6 11.1 10.7 80 K. cryocrescens S. fonticola E. gergoviae 20 5.6 5.6 5.6 8.9
3.6

Secreciones
Urocultivos

1.8

1.8

100

K. pneumoniae E. aerogenes S. marsescens

P. agglomerans P. vulgaris

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Grfico #2.2 Distribucin de cepas con Betalactamasa de espectro extendido por microorganismo y tipo de muestra bacteriolgica en el Hospital Bertha Caldern Roque 2012.
E. coli
Serratia sp.

E. gergoviae
E. aerogenes

Kluyvera sp.

K. pneumoniae

M. morganii
Proteus sp.

Enterobacter sp. K. oxytoca

E. cloacae

P. agglomerans

P. vulgaris

Lquidos

16.7

16.7

33.3

16.7

16.7

Hemocultivos
Secreciones

30.4
26.3

13.0
18.4

8.7
13.2 15.8

39.1
13.2

8.7 2.6 2.6 2.6 5.3 8.8


3.5 1.8 1.8 1.8

Urocultivos 0% 10% 20% 30%

82.5 40% 50% 60% 70% 80%

90%

100%

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Grfico #2.3 Distribucin de cepas con Betalactamasa de espectro extendido por microorganismo y tipo de muestra bacteriolgica en el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia 2012.
ticos
Lquidos

33.3
50.0 25.0

66.7
25.0

Hemocultivos Secreciones Urocultivos 0% 10% E. coli E. cloacae


Proteus sp.

60.0 38.9 62.7 20% 30% K. pneumoniae S. marcescens


K. oxytoca

20.0 24.5

20.0

0.5 4.8 6.3 0.5 4.3 0.5 4.8 5.3 2.9 2.91.9 12.4 11.9 2.2 1.6 1.1 0.5 60% P. agglomerans 70% 80% K. cryocrescens 90% 100%

40%

50%

E. fergusonii E. vulneris
P. sturatii

L. adecarboxylata Kluyvera sp.


Enterobacter sp. S. plymuthica

Serratia sp.

E. hermanii

M. morganii

C.freundii

Providencia sp

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Grfico #3 ndice de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) segn el origen del paciente en las unidades de salud en estudio 2012.
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

66.3

60.5 52.8 33.8


39.5

47.2

Comunidad Hospitalizacin

HJN

HBC

CNDR

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Grfico #4 Tasa de resistencia a carbapenemes en las enterobacterias de las unidades de salud en estudio. 2012.
100%

80%
60% 97.1

99.7

91.3

40% 20% 0% 2.9


HJN

Imepenem >22mm Imepenem <22mm

0.3 HBC

8.7

CNDR

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Conclusiones
1. El ndice de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) fue de 41.5% en el Centro Nacional de Diagnstico y Referencia (C.N.D.R.), el 38.6% en el Hospital de Boaco Jos Nieborowski (HJN) el 37.7% en el Hospital Bertha Caldern Roque(HBC). 2. La mayor distribucin de cepas, con BLEE por microorganismo y tipo de muestra fue en Urocultivos tanto en el Hospital Bertha Caldern Roque y el Hospital Jos Nieborowski, en el C.N.D.R. fue de secreciones en los cuales, en todos los casos, encabezada por Escherichia coli con mayor frecuencia (82.5%) en el C.N.D.R. 3. Los mayores ndices de enterobacterias portadoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) segn el origen del paciente en las unidades de salud en estudio fueron el 66.3% de pacientes de la comunidad en el hospital Jose Nieborowski y el 60.5% de paicentes en ingresados en el Hospital Bertha Calderon Roque 4. El mayor ndice de resistencia a carbapenemes en las enterobacterias de las unidades de salud en estudio fue del 8.7% en Centro Nacional de Diagnostico y Referencia (C.N.D.R.) y el menor fue del 0.3% del total de enterobacterias aisladas en el hospital Bertha Caldern Roque.

Mecanismos de resistencia adquiridos tipo BLEE y resistencia a carbapenemes, en enterobacterias.

Recomendaciones
Al MINSA Impulsar capacitaciones en multirresistencia bacteriana, uso racional de antibiticos y el uso apropiado de programas de vigilancia epidemiolgica como WHONET para facilitar la generacin de estadsticas, en los hospitales y unidades de salud adems de la red nacional de bacteriologa. A Investigadores, Microbilogos, Estudiantes Realizar estudios que demuestren la influencia de mecanismos, hoy ms comunes como lo son las Betalactamasas de espectro extendido, en resistencia hacia antibiticos de mayor espectro y de ltima lnea en el tratamiento antimicrobiano como los carbapenemes. Al Personal Medico Generar programas internos en la vigilancia para el disminuir el uso irracional de antibiticos, que es una de las causas ms importante en la incidencia y prevalencia de multirresistencia bacteriana.

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