HEMORRAGIA POSPARTO

IM Jos Manuel Moura Padilla

Hospital Nacional Daniel Alcides Carrin

Epidemiologa
Segn la OMS, ms de medio milln de mujeres muere cada ao por complicaciones asociadas al embarazo y parto

La hemorragia postparto constituye la principal causa de mortalidad materna en todo el mundo, principalmente en pases en va de desarrollo. (25 % - 60%)

DEFINICIN
Se denomina hemorragia postparto a la prdida de 500 mL de sangre o ms. Descenso del hematocrito igual o mayor al 10% del valor preparto .

500 CC

1000 CC

DEFINICIN
Hemorragia Postparto precoz: Hemorragia posparto que ocurre dentro de las primeras 24 horas.

Hemorragia Postparto tarda: despus de las primeras 24 horas hasta las 6 semanas post parto.

 Factores predisponentes y causas de hemorragia post parto inmediata

Hemorragia procedente del sitio de implantacin de la placenta
Miometrio hipotnico: Atonia Uterina
Distencin en exceso (feto grande, gemelos)

Anestsicos generales: hidrocarburos halogenados,

Trabajo de parto prolongado o muy rpido Parto inducido o aumentado con oxitocina Paridad alta (X4) Antecedente de atona uterina

Corioamnioitis
Miometrio poco perfundido (hipotensin)

Tejido Placentario Retenido

Cotiledn avulsionado Anormalmente adherente (creta, increta, percreta)

Traumatismo del aparato genital

Episiotoma grande. desgarros del perineo, vagina o cuello uterino. Rotura uterina

Defectos de coagulacin
Adquiridas (DPPNI, Emb LA, HIE severa, sepsis, obito prolongado) Congnitas (Enf Willenbrand, PTT, def VII)

CLASIFICACIN
Segn el sitio de origen, se puede clasificar en: Uterinas:

Hipotona o atona uterina. Retencin placentaria y/o restos. Placentacin anormal (Acretismo) Inversin uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical).
No uterinas:

Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la episiotoma. Coagulopatas.

HEMORRAGIA POSTPARTO

AMERICAN FAMILY PHYSICIAN MARCH 2007

FISIOLOGA
Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre fluyen a travs de las arterias espirales y sus venas acompaantes.

Al separarse la placenta, los vasos se separan en forma sbita.

El principal mecanismo de hemostasia se da a travs de la contractilidad del miometrio que comprime los vasos. Despus se produce la coagulacin y obliteracin de los vasos. Por lo tanto si el miometrio se contrae de forma enrgica es poco probable la hemorragia letal procedente del sitio de implantacin an en coagulopatas graves.

ATONA UTERINA

Se trata de un cuadro en el que el tero, luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterndose as la hemostasia, dificultando la constriccin vascular y la formacin local de trombos sanguneos.

Es la causa ms frecuente de hemorragia posparto precoz (50%).

ATONA UTERINA PREVENCIN

Manejo activo del alumbramiento:
Consiste en la administracin de medicamentos uterotnicos y la realizacin de maniobras para prevenir la hemorragia postparto.

UTEROTONICOS
AGENTE DOSIS 10-80 unidades en 1L SF VIA Primera lnea: IV Segunda Lnea IM or Intrauterino Primera lnea: IM Segunda Lnea Intrauterino o VO Cada 2-4 h FRECUENCIA Continua EFECTOS SECUNDARIOS Nauseas y vmitos. Intoxicacin hdrica CONTRAINDICACIONE S No

Oxitocina (Pitocin)

Metergyn

0.2 mg

Hipertensin, hiotension Nauseas y vmitos.

Hipertensin, preeclampsia

15-Methyl Prostaglandin F2(Hemabate) Prostanglandina E2 (dinoprostone) Misoprostol Citotec

0.25 mg

Primera lnea: IM Segunda lnea: Intrauterino

Cada 15-90 min (8-dosis mximo)

Nauseas y vmitos. Diarrea. Bochornos, escalofrios Nauseas y vmitos. diarrea, fiebre escalofrios cefalea Taquicardia, fiebre

Enfermedad cardiaca, pulmonar , renal o heptica activa

20 mg

Via rectal

Cada 2 h

Hipotensin

600-1000 mcg

Primera lnea: va rectal Segunda Lnea: va oral

nica dosis

No

HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS

1. Iniciar compresin uterina bimanual, un procedimiento sencillo que controla la mayor parte de las hemorragias uterinas. (Masaje a la cara posterior del tero con una mano sobre el abdomen y dar masaje por la vagina a la pared uterina anterior con la mano en puo) Colocar un 2do catter ev. De gran calibre que pueda ayudar a la administracin de la solucin cristaloide con oxitocina al mismo tiempo que se le administra la sangre. Iniciar la transfusin de sangre.

MANIOBRAS

2.

3.

4.
5.

Explorar con la mano la cavidad uterina para buscar fragmentos retenidos o desgarros.
Inspeccionar el cuello uterino y la vagina para descartar laceraciones.

6.

Sonda Foley para vigilar gasto urinario.

MANIOBRAS
HEMORRAGIA QUE NO RESPONDE A OXITCICOS TAPONAMIENTO
El taponamiento de la cavidad uterina es una tcnica efectiva con una baja morbilidad.

Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estriles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina.
El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. El tiempo de remocin de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administracin profilctica de antibiticos.

LIGADURA ARTERIAS HIPOGASTRICA O UTERINAS

TECNICA QUIRURGICA

SUTURA CUADRADA HEMOSTATICA MULTIPLE

TECNICA DE BLYNCH

LIGADURA DE ARTERIA UTERINA

puntos de sutura compresivos en el tero

SUTURA DE B-LYNCH

PUNTOS VERTICALES DE SUTURA CON CATGUT CROMICO

ATONA UTERINA
Resumen: Maniobras manuales, estimulacin del pezn Si no hay medicamentos, realizar el taponamiento. Masaje uterino

10U oxitocina directa o hasta 80 U diluidas

Sin respuesta: Histerectoma

RETENCIN PLACENTARIA
Se entiende como la ausencia de expulsin de la placenta dentro de los 30 min que suceden al parto del feto, o su expulsin parcial. Interfiere con la contractilidad y retractilidad. La retencin de restos placentarios es la causa ms frecuente de hemorragia posparto tarda.

Aparece ms en placenta acreta (apoyada sobre el miometrio) y en succenturiata (cotiledn en islote)

RETENCIN PLACENTARIA FACTORES PREDISPONENTES

Antecedente de cesrea Legrado uterino Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta Lbulo placentario aberrante Mala conduccin del parto, mal manejo del alumbramiento.

HEMORRAGIA POSTPARTO
TRAUMA
Laceracin y hematomas de vulva (silentes en el puerperio) Desgarro perineo-vaginal Inversin uterina

Ruptura uterina: 0.6 0.7% Es rara. La causa ms frecuente: dehiscencia de sutura anterior en la cesrea.

ACOG PRATICE BULLETIN 54 - 2004

DESGARROS VAGINALES.
Afectan el tercio medio y superior pero no se relacionan con los perineales o del cuello uterino.

Regularmente son longitudinales y suelen depender de lesiones sufridas durante el parto con frceps o vaco.

 ELEVADOR DEL ANO. Por distensin excesiva del conducto del parto. CUELLO UTERINO. Casi todos los desgarros son de menos de 0.5cm, estos no se reparan, existen datos similares a desgarro cervical en las comisuras, se debe valorar si estos estn sangrando y si son > 4 cm los cuales se deben reparar.

TRATAMIENTO
Los desgarros cervicouterinos profundos exigen reparacin quirrgica.

Desgarros vaginales relacionados se pueden taponear con compresas de gasas, mientras se reparan los desgarros cervicouterinos. Se deben reparar los desgarros con sangrado activo o > 4cm

INVERSIN UTERINA
Prolapso del fondo uterino a travs del crvix y se debe a una fuerte traccin sobre el cordn umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo. Se relaciona ms a menudo con hemorragia inmediata que pone en peligro la vida.

Segn el grado de inversin puede clasificarse en: Completa Incompleta.- Cuando el fondo no protruye por el cervix Dependiendo de la duracin, en esta se divide en: Aguda (cuando no hay constriccin cervical) Subaguda (despus de la constriccin) Crnica (luego de cuatro semanas)

INVERSIN UTERINA
Factores predisponentes: o Inversin uterina previa. o Placenta adherente. o Mala tcnica de atencin del alumbramiento. o Mala tcnica de extraccin manual de placenta.

TRATAMIENTO
tero recin invertido: puede restituirse a su sitio al ejercer presin sobre el fondo con la palma y los dedos en la direccin del eje largo de la vagina.

TRATAMIENTO
Despus de quitar la placenta: 1. Colocar la palma sobre el centro del fondo fin de identificar los mrgenes del cuello uterino. 2. Despus aplicar presin con la mano de modo que empuje el fondo hacia arriba a travs del cuello uterino. 3. De ser imposible regresarlo a su posicin normal mediante manipulacin vaginal es necesario practicar laparotoma

HEMORRAGIA POSTPARTO
TRANSTORNOS DE LA COAGULACION Identificar la coagulopata antes del parto Prpura trombocitopnica Enfermedad de Willebrands hemofilia