Profa. Dra.

Flvia Pileggi Gonalves

Docente Adjunta - Sade da Criana e do Adolescente Medicina UFSCar

DEFINIO - ANAFILAXIA
uma reao alrgica sistmica grave, caracterizada por um envolvimento multissistmico, incluindo pele, vias areas, sistema vascular e trato gastrintestinal

EPIDEMIOLOGIA

No existem dados sobre a prevalncia de anafilaxia no Brasil

Estimativa:entre 10.e 20/100.000 habitantes por ano no mundo todo.

Por Penicilina: < 1% 1/10.000 injees bito: 1/7.5 milhes de aplicaes. Reaes sistmicas e locais intensas a picadas de insetos: 1% da populao americana/ano Cerca de 40 bitos/ano Reaes por injees de contrastes iodados: 1/ 1.000 procedimentos . 2% graves Reaes por alimentos: e menor estima-se um risco de 1 a 2%, com prevalncia menor para medicamentos e ltex.

CLASSIFICAO
Anafilaxia

Imunolgica

Idioptica

No-imunolgica

( anafilactide )

Outros Produtos do sangue, agregados imunes, drogas Fsicos Exerccios, frio Outros Drogas

IgE, FcRI

FISIOPATOLOGIA

PREDOMINNCIA DE RESPOSTA DO

PADRO TH2:

FATORES QUE INFLUENCIAM A PROPENSO PARA RESPOSTA DO PADRO TH2:

Genes

Localizao cromossmica

Genes candidatos

Papel dos produtos genticos na hipersensibilidade imediata

Natureza dos antgenos So protenas ou substncias qumicas ligadas a protenas

Histria de exposio a antgenos exposio crnica

5q31

IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF Receptor 2adrenrgico MHC-II TNF-

IL-4 e IL-13: troca para IgE IL-5: crescimento e ativao de eosinfilos Regula a contrao da musculatura lisa arterial e brnquica Habilidade das clulas T aos alrgenos Mediador inflamatrio de mastcitos

5q32

6p 6p21.3

11q13
12q 14q

Cadeia FcRI
Interferon- TCR

Receptor IgE de mastcitos

Em oposio s aes de IL-4 ??

Clulas Th1/Th2 e mecanismos envolvidos na sua polarizao

Romagnani JACI 2004;113: 395-400

SENSIBILIZAO

SENSIBILIZAO

IgE se adere ao receptor Fc presente na superfcie dos mastcitos e basfilos

SENSIBILIZAO

MANIFESTAES CLNICAS E PATOLGICAS

OUTROS POSSVEIS MECANISMOS

JACI 2005; 115: 449-57

OUTROS POSSVEIS MECANISMOS

Formao de imunocomplexos

Ativao do sistema complemento

Efeitos Biolgicos de C5a

OUTROS POSSVEIS MECANISMOS

Degranulao direta de mastcitos

Medicamentos: opiides e relaxantes musculares Pode ocorrer na primeira exposio a esses agentes No h necessidade de sensibilizao prvia

OUTROS POSSVEIS MECANISMOS

Anormalidades no metabolismo do cido araquidnico

Aspirina e outros AINEs no seletivos Parece estar relacionado com a potncia de inibio da sntese de prostaglandinas

RESUMO DA FISIOPATOLOGIA

QUAIS SO OS GATILHOS?

World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines

WAO Journal February 2011

FATORES DOS PACIENTES QUE CONTRIBUEM COM O SURGIMENTO OU AGRAVAMENTO DO QUADRO DE ANAFILAXIA

World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines

WAO Journal February 2011

QUADRO CLNICO

QUADRO CLNICO
Nariz
Espirros, Prurido, Congesto, Rinorreia

Olhos
Lacrimejamento, Prurido, Hiperemia

Vias areas superiores

Rouquido, Estridor, Edema de laringe

Boca
Prurido, Edema, Gosto metlico

Vias areas inferiores

Dispnia, Taquipnia, Sibilncia,Broncorria, Insuf Respiratria

Crdio-vascular
Taquicardia, Hipotenso, Arritmia, Insuficincia cardaca

Pele
Prurido, Urticria, Angioedema, Rubor, Cianose

Gastrointestinal
Nusea, Vmito, Clica, Dor abdominal, Distenso, Incontinncia fecal/urinria

World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines

DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA
WAO Journal February 2011

CRITRIOS CLNICOS PARA O

1. INCIO ABRUPTO DE UMA DOENA COM ENVOLVIMENTO CUTNEO, MUCOSO OU AMBOS (EX.
URTICRIA GENERALIZADA, PRURIDO OU RUBOR, INCHAO DE

LBIOS-LNGUA-VULA)

E PELO MENOS UM DOS

SEGUINTES:

Comprometimento respiratrio: Dispnia Chiado/broncoespasmo PEF reduzido Hipoxemia

Queda da presso arterial ou sintomas associados:

OU

Hipotonia Colapso Sncope Incontinncia

2. DOIS OU MAIS DOS SEGUINTES QUE OCORREM

RAPIDAMENTE APS EXPOSIO A UM ALRGENO PROVVEL PARA AQUELE PACIENTE (MINUTOS OU HORAS):

A) Envolvimento do tecido muco-cutneo (ex. urticria

generalizada, prurido, rubor, inchao dos lbios, lngua, vula)

B) Comprometimento respiratrio (ex. dispnia,

chiado/broncoespasmo, estridor, PEF reduzido, hipoxemia)

C) Presso sangunea reduzida ou sintomas associados (ex. hipotonia,

desmaio, sncope, incontinncia)

D) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex. clica dor

abdominal, vmitos)

OU

3. QUEDA DA PRESSO ARTERIAL APS EXPOSIO DE ALRGENO CONHECIDO PELO PACIENTE (MINUTOS OU HORAS)

A) Bebs e crianas: presso sangunea arterial sistlica (PAS) baixa para a idade ou diminuio da PAS > 30% da PAS basal

B) Adultos: PAS < 90 mmHg ou queda > 30% da PAS basal do indivduo

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QUADRO CLNICO
Incio sbito
Curso dos sintomas unifsico em 80% Quando bifsico, o intervalo assintomtico varia entre 1 a 8 horas (mdia de 10 horas) Fatores agravantes:
Rapidez de incio dos sintomas Atraso no incio do tratamento Histria de asma

Causas de morte:
Colapso cardiovascular Obstruo de vias areas
CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

PAPEL DO TESTES
LABORATORIAIS NO DIAGNSTICO DE ANAFILAXIA

EXAMES LABORATORIAIS

Dosagem de triptase srica total (formas pro, pro, e madura de

alfa/beta triptases)

Obtida de 15 minutos a 3 horas do incio dos sintomas Comparar os nveis mensurados com os nveis basais Tambm pode estar aumentada em: infarto do miocrdio, trauma, embolia do fluido amnitico, sndrome da morte sbita do lactente e outras doenas

Dosagem de histamina srica

Obtida de 15 minutos a 1 hora do incio dos sintomas Tambm pode estar aumentada em casos de envenenamento por ingesta de peixe (escombrdeo): geralmente afeta mais de uma pessoa que comeu o mesmo peixe

ACHADOS LABORATORIAIS

Hematolgicos: glbulos brancos (eosinofilia) hematcrito (hemoconcentrao) Enzimas cardacas: sricos

Eletrocardiograma:

Elevao do segmento S-T Achatamento ou inverso das ondas T Arritmias

Raio-X trax:

Hiperinsuflao reas de microatelectasias

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sistemas Descompensao respiratria aguda Perda de conscincia Desordens semelhantes anafilaxia Doenas noorgnicas Manifestaes
Asma grave, aspirao de corpo estranho, embolia pulmonar Reao vaso-vagal, epilepsia, infarto agudo do miocrdio e/ou arritmias Mastocitose sistmica, sndrome carcinide, sndrome do restaurante chins, feocromocitoma, angioedema hereditrio Sndrome de hiperventilao, ataques de pnico, disfuno de cordas vocais, sndrome de Munchausen

CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

TRATAMENTO

INTERVENO IMEDIATA

Rpida avaliao do estado de conscincia do paciente Manuteno de vias areas prvias, oxigenao e ventilao, se necessrio

Obteno de acesso venoso calibroso

Monitoramento cardaco
Se houver comprometimento do sistema cardiovascular: compresses torcicas + administrao de adrenalina (propriedades alfa e beta-adrenrgicas)

Paciente deve ser posicionado em decbito dorsal, em posio de Trendelemburg Administrao de adrenalina EV, IM ou SC (de acordo com as condies do paciente) Dose: Adulto: 0,3 a 0,5ml (soluo 1:1000) Criana: 0,01ml/kg (soluo 1:1000) Pode ser repetida a cada 5 a 10 minutos Monitorizar a ocorrncia de arritmias

Reposio de volume EV: Soro fisiolgico (infuso rpida), se refratrio: Colides: plasma ou soluo de albumina humana 5% (10ml/kg) Necessidade de monitorizao cardivascular e respiratria World Allergy Organization Anaphylaxis Guidelines

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ABORDAGEM EM SITUAES
ESPECIAIS HIPOTENSO E CHOQUE
Em casos em que a PA no responde s intervenes anteriormente descritas drogas vasopressoras (ex. dobutamina) Em pacientes em uso de beta-bloqueadores e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA): Glucagon: efeito cronotrpico e inotrpico positivo,

independente dos receptores de catecolaminas (1 a 5mg, EV, em bolus, seguida de infuso contnua de 5 a 15ug/min, em bomba de infuso) Atropina: eficiente para bradicardia (0,3 a 0,5mg a cada 10 min, at 2 mg-adultos)

LOGO APS A ESTABILIZAO DO

PACIENTE
Classe do medicamento Anti-histamnicos (anti-H1) Drogas e vias de administrao Dose (adultos) Dose (Crianas)

Dexclorferinamina IM
Difenidramina IV, IM ou VO

5mg
25-50 mg

0,08 mg/kg
1 mg/kg

Anti-histamnicos (anti-H2)

Cimetidina IM ou IV 800mg/dose EM DESUSO! USO CONTROVERSO Ranitidina IM ou IV 300mg/dose Hidrocortisona IV 10 a 20mg/kg/dia, 4 doses 125 mg 5 a 10mg/kg/cada 4 horas

Corticosterides Metilprednisolona, IV

1 a 2 mg/kg/ cada 4 horas

SE BRONCOCONSTRICO

Beta-2-adrenrgicos por via inalatria:

Salbutamol Terbutalina Fenoterol

O2

se PaCO2 < 55mmHg: cateter nasal a 4 a 6l/min se PaCO2 > 65mmHg: intubao orotraqueal + ventilao mecnica assistida, ciclada a volume

EM CASOS DE REAO ANAFILTICA A

PICADA DE INSETOS
Remoo

dos ferres adequada:

com bisturis ou estiletes nunca com pinas deve ser realizada prontamente

Em casos mais leves com importante reao local: compressas de gelo + corticosterides tpicos podem ser usados

EM CASOS DE EDEMA LARNGEO

A

presena de edema intenso de laringe pode dificultar a passagem da cnula endotraqueal Criotirotomia / Traqueostomia

OBSERVAO PS-TRATAMENTO

Risco de nova crise (reao bifsica) Ideal: monitorizao por 24 horas Liberao apenas com superviso adequada

Local de fcil acesso ao setor de emergncia

CMAJ, 19 de Agosto 2003, Vol.169

COMO PREVENIR NOVOS

EPISDIOS DE

ANAFILAXIA?

TRATAMENTO PREVENTIVO

1. Anafilaxia induzida por exerccios Evitar alimentao nas quatro horas anteriores a exerccio extenuante, mesmo que a reao no tenha relao com nenhum alimento especfico. 2. Anafilaxia Idioptica Recomendada medicao profiltica incluindo corticosteride oral, anti-histamnico H1 e H2 ou antileucotrieno, isoladamente ou associados. 3. Anafilaxia por insetos Imunoterapia especfica para o veneno do inseto causador da reao. 4. Outros Estratgias de dessensibilizao para lquido seminal, ltex, antibiticos -lactmicos e cido acetilsalislico podem ser teis em situaes especficas.

OBRIGADA PELA ATENO!