Universidad La Salle

Infectologa Peditrica Mdulo Infecciones Virales Dr. Vctor Manuel Prez Robles Infectlogo Pediatra

VARICELA

VARICELA
Etiologa: Clase: Virus Varicela Zoster, familia: Herpesviridae.
Transmisin: Persona a persona, por va area y contacto. Incidencia: Invierno y primavera. Periodo de incubacin: 7 (10) a 21 (28) das. Periodo de contagiosidad: < 48 hrs. al inicio del exantema, hasta la presencia de vesculas. Infeccin latente.

VARICELA
Infeccin primaria: Entrada y sitio inicial de replicacin en vas respiratorias superiores 96 hrs. Viremia primaria 10 das Viremia secundaria 7-10 das Latencia.

Inmunidad celular.
IgM e IgA: Del 5a da hasta 120 das. IgG: Del 5a da hasta por tiempo indefinido. Infeccin secundaria: Inmunodeficiencia humoral mediada por clulas especficas, del 10-20 %.

VARICELA
1. Periodo de incubacin: viremia primaria y secundaria. 2. Fase prodrmica. 3. Aparicin del exantema. 4. Costrificacin del exantema y curacin.

VARICELA
Prdromos (corto): Malestar, hiporexia y fiebre. Exantema (10 das): Generalizado, mculas, ppulas, vesculas y costras, de 200 a 800 (500) lesiones, en diferentes estadios, pruriginoso y distribucin centrpeta. Herpes zoster (10 a 30 das): Fiebre, malestar, adenomegalias localizadas, hiperestesia, dermatomas (1 a 3) y neuritis prolongada (3 meses). Complicaciones: Total 5-10 %, infecciones bacterianas, neumona, encefalitis 1/1,000-2,500, hemorrgica 2 %, hipoglucemia, Sx de Reye 10 %.

Varicela congnita: Del 0.4-2 %.

RUBOLA

RUBOLA
Etiologa: Clase: Rubivirus, familia: Togaviridea.
Transmisin: Persona a persona, por gotas (Flugge) y orina. Incidencia: Invierno y primavera. Periodo de incubacin: 14 a 21 (23) das. Periodo de contagiosidad: De 5 a 7 antes del exantema hasta 3 a 5 despus del mismo. Infeccin asintomtica: Del 25-50 %.

RUBOLA
Prdromos (2 a 3 das): Rinorrea, cefalea, tos, enantema, linfadenopatas suboccipitales y cervicales (dolorosos), fiebre escasa.
Exantema (5 a 7 das): Generalizado, maculo, papular, eritematoso (rosado), no confluente, terso, no pruriginoso, sin descamacin, inicio cefalocaudal, resolucin cefalocaudal, ocasionalmente fino, purprico y confluente. Complicaciones: Artritis 10-25 %, encefalitis 1:5/6,000 casos, trombocitopenia 1/3,000. Rubola congnita: 1a mes 60 %, 2a mes 30 %, 3a mes 825 % y 4a mes 3-10 %.

ROSEOLA
(exantema sbito, sexta enfermedad)

ROSEOLA
(exantema sbito, sexta enfermedad)
Etiologa: Clase: Herpes virus humano 6 y 7, familia: Herpesviridae.
Transmisin: Persona a persona, por gotas (Flugge) , detectado en LCR. Incidencia: Todo el ao. Periodo de incubacin: HHV-6 de 9 a 10 das, HHV-7 ?. Periodo de contagiosidad: No referido. Infeccin asintomtica: Como enfermedad febril 20 %.

ROSEOLA
(exantema sbito, sexta enfermedad)
Prdromos (3 a 7 das): Periodo febril agudo > 39 C (3 a 7 das), otitis, vas areas superiores, gastroenteritis, linfadenopatas cervicales y postoccipitales. Exantema (5 a 7 das): Generalizado, maculo, papular, eritematoso (rosado), no confluente, terso, no pruriginoso, sin descamacin, inicio sbito al desaparecer la fiebre. Complicaciones: Crisis convulsivas febriles 10-15 %, fontanela anterior abombada y encefalopata ocasional.

PARVOVIRUS B 19
(eritema infeccioso, quinta enfermedad)

PARVOVIRUS B 19
(eritema infeccioso, quinta enfermedad)
Etiologa: Parvovirus humano B 19. Transmisin: Persona a persona, por gotas (Flgge) , sangre y vertical. Incidencia: Todo el ao. Periodo de incubacin: 4 a 14 (21) das. Periodo de contagiosidad: No referido.

Infeccin asintomtica: Como enfermedad febril.

PARVOVIRUS B 19
(eritema infeccioso, quinta enfermedad)
Prdromos (7 a 10 das): Fiebre 15-30 %, mialgias y cefalea.
Exantema (2 a 3 semanas): Generalizado, cara abofeteada (palidez perioral, simtrico), diseminacin perifrica (brazos, glteos, muslos), maculo, papular, eritematoso, lanceolado, no confluente, terso, pruriginoso, sin descamacin, inicio al desaparecer la fiebre. Complicaciones: Anemia aplsica e hidrops fetalis.

SARAMPIN

SARAMPIN
Etiologa: Paromixuvirus (RNA). Transmisin: Persona a persona, por va area (gotas de Flgge). Incidencia: Fines de invierno y principios primavera. Periodo de incubacin: 9 a 11 das (4 por va parenteral, 21+IG). Periodo de contagiosidad: Prdromos (>) hasta cuatro das de iniciado el exantema. Frecuencia: 1 a 4 aos (6 meses a 12 aos), < 1 ao. Infeccin: Autolimitarse vs. formas graves. Gravedad: Lactante, preescolar e inmunodeprimidos. Mortalidad: 2-20 %, en brotes 1:5.

SARAMPIN
Replicacin viral en vas areas superiores / replicacin viral en ganglios linfticos regionales (0 a 3a da) / primera viremia a rganos linfticos y epitelio respiratorio, incremento de Ac (3a da) / segunda replicacin a rganos de sistema retculoendotelial y ganglios linfticos (3a al 9a da) / segunda viremia con manifestaciones prodrmicas, mayor cantidad de virus, cifras Ac (6a y 12a da) / tercera replicacin viral en piel (exantema) y mucosas (enantema) (10a y 13a da). Replicacin en macrfagos: Leucopenia, aberraciones cromosmicas en leucocitos, extensa diseminacin, anrgico temporal a la tuberculina.

SARAMPIN
Prdromos (3 a 4 das, hasta 1 semana): Ataque al estado

general, anorexia, coriza (desaparece al 3 o 4 da de

exantema), conjuntivitis y lneas de Stimsom (desaparece 1 a 2 das de que ha cedido la fiebre, tos (1 a 2 semanas), fiebre elevada 39 C (hasta 3 das de inicio del exantema, casos no complicados), manchas de Koplik (2 das antes

del inicio del exantema hasta 3 das de iniciado el

exantema).

SARAMPIN
Exantema (5 a 7 das): Generalizado, maculo, papular, eritematoso, no confluente, terso, desaparece a la dgito presin, no pruriginoso, aparece cefalocaudal (1a da: Retroauricular, lnea media del cabello, frente, cuello; 2a da: Trax; 3a da: extremidades inferiores.), desaparece cefalocaudal con aspecto pardo violceo no desaparecen a la dgito presin, descamacin en los sitios mas no se presenta en palmas de las manos ni plantas de los pies.

Se exacerban los signos y sntomas prodrmicos al inicio.

SARAMPIN
Sarampin hemorrgico (sarampin Hemorragias, encefalitis y alta mortalidad. negro):

Sarampin modificado: Incubacin 3 semanas, sntomas benignos, escasas o no presenta manchas de Koplik y exantema mnimo o inadvertido. Recibido gamaglobulina o conservan inmunidad materna. Sarampin atpico: Quienes recibieron vacuna desactivada, no se producen Ac contra la protena F (evitan que se extienda la infeccin). Exantema mculopapular, petequial, equimtico, a veces vesicular, en extremidades (palmas y plantas), mialgias, edema, fiebre, neumonitis, consolidacin y derrame pleural.

SARAMPIN
Biometra hemtica: Leucopenia.

Examen citolgico: Clulas de Warthin-Finkeldey en

frotis nasofarngeo o de manchas de Koplik. Serologa por ELISA: IgM desde los primeros das hasta 4 a 6 semanas, IgG ttulos bajos de por vida, IgA secretora.

Aislamiento viral: Hasta antes del 3a da del exantema,

sangre, nasofarngeo, heces y orina (4a).

SARAMPIN
En 1931, Warthin y Finkeldey describieron de manera
independiente un tipo peculiar de clulas gigantes multinucleadas (clulas en mora o en racimo de uvas), en

el tejido linfoide amigdalar durante el estadio prodrmico del

sarampin.

SARAMPIN
Otitis media: 7-9 %. Neumona: 1-6 %, representa del 60-70 % de las defunciones. Viral vs. S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae. Sospecharse en persistencia de fiebre. Laringitis y laringotraqueitis: Parte de la evolucin natural, curso benigno, debida al virus. Encefalitis: 1:1,000 casos, mortalidad del 10-30 %, aparece entre el 2a y 6a da del periodo exantemtico, > frecuencia en el adulto. Neumona de clulas gigantes. PEES: 1:100,000 casos, mortalidad 1:10,00 casos hasta el 10 %, sarampin < 2 aos: 5 a 7 aos despus (edad promedio 9 aos), masculino 4:1.

SARAMPIN
Prpura trombocitopnica o no trombocitopnica, hepatitis, pericariditis, miocarditis, glomerulonefritis, hipocalcemia, sndrome de Stevens-Johnson.
Gamaglobulina: Inmunidad temporal por 3 a 4 semanas, atena o modifica la enfermedad. Indicada en: < 1 ao, embarazadas, inmunodeprimidos o en quien se contraindique la vacuna. 0.25 ml/kg a 0.5 ml/kg (dosis mxima 15 ml.), dosis nica, intramuscular, dentro de los primeros 7 das posterior a la exposicin. Vacunacin hasta 3 meses despus.

PAROTIDITIS

PAROTIDITIS
Etiologa: Familia Paramyxoviridae, gnero Paramixovirus. Transmisin: Persona a persona, por gotas (Flgge) y orina. Incidencia: De 5 a 15 aos (90 %), invierno y primavera. Periodo de incubacin: 17 (14) a 18 (24) das. Periodo de contagiosidad: < 24 (6 das) hrs. al inicio, hasta 3 das (9 das) posteriores al inicio. Infeccin asintomtica: Del 30-40 %.

PAROTIDITIS
Prdromos (5 a 7 das): Malestar, febrcula y dolor en partidas (no bien definido). Cuadro clnico: Fiebre (1 y 7 das), dolor progresivo (1 a 7 das, exacerba con alimentos cidos y condimentados, odo) y tumefaccin (1 a 14 das, mximo al 8vo) inicialmente de una de las partidas (20-30 %) y posteriormente bilateral (1a y 4a da), afeccin conjunta de otras glndulas salivales (10-25 %), partidas > submandibulares (10-15 %) > sublinguales, edema del conducto de Stenon y adenomegalias cervicales.

PAROTIDITIS
Meningoenecefalitis (entre el 3a y 10a da): 10 %, 250:100,000 casos.
Orquiepididimitis (primeros 10 das): Del 30-38 %, sin parotiditis previa, bilateral en el 2 % (30 %). Atrofia unilateral y asimtrica (25-35 %). Ooforitis: En el 7 %. Pancreatitis: En el 1 %, con o sin parotiditis.

Otras: Iritis, laberintitis, mastitis, tiroiditis, miocarditis, hepatitis, nefritis, artritis, dracroadenitis, bartolinitis, polirradiculoneuritis, mielitis transversa.

PAROTIDITIS
Complicaciones:
Encefalitis posinfecciosa: Tercera semana > fase aguda,

complejos inmunes depositados en SNC.

Esterilidad: Del 2 %, orquitis bilateral. Sordera: La ms frecuente (?), en la segunda semana, unilateral e irreversible. Dacrioadenitis: Bilateral, con neuritis ptica con resolucin en

10 a 20 das.

PAROTIDITIS
Complicaciones:
Artritis: En el 0.4 %, de 10 a 14 das posterior a la
parotiditis y perduran por semanas, poliartritis migratoria. Miocarditis: En el 15 % de los casos, de 3 a 15 das despus de la parotiditis. Fibroelastosis embrioptica. subendocrdica: Relacin

PAROTIDITIS
Diagnstico diferencial:
Parotiditis aguda supurativa. Parotiditis por virus de influenza A, para influenza 3 o Coxsackie. Parotiditis por HIV.

Adenitis pre auricular.

Tumores mixtos de partidas.

PAROTIDITIS
Tratamiento: No hay antiviral especfico.

Sintomtico: Analgsicos, fomentos, alimentos no cidos ni condimentados.

Orquiepididimitis:

Esteroides,

dietiletilbenzol

gamaglobulina humana (?).

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Etiologa: Virus Epstein-Barr (VEB) Herpesvirus, subfamilia: Gamaherpesvirus.

Ag virales: Cpside, nuclear, membrana, temprano, complejo D (componente difuso) y complejo R (componente restringido). VEB: A (1) transforma los linfocitos B in vitro y B (2) escaso crecimiento de linfocitos in vitro.
Infecta exclusivamente clulas del sistema linforreticular.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Seropositivos: 2 a 4 aos 50-88 %, 15 a18 aos 73-93 %. Edades tempranas/pases subdesarrollados > edades

mayores/pases desarrollados.
Transmisin: Persona a persona, por gotas y contacto (saliva se excreta constante o intermitente hasta por 18 meses), enfermedad del beso Incidencia: No la hay por edad o estacional.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Periodo de incubacin: 30 a 50 das.

Saliva / epitelio bucofarngeo / cadena Waldeyer /

sangre / linfocitos B. Periodo de contagiosidad: Indeterminado.

Infeccin latente.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Asintomtico: En lactantes con diagnsticos serolgico.
Manifestaciones respiratorias inespecficas: faringitis con membranas, adenopatas (IVAS). Fiebre,

Expresin clnica tpica o clsica: Fiebre variable de das a 1 semana (3 semanas); faringitis odinofagia, hiperemia, amigdalitis, membrana blanquecina que sangra al desprenderse (al 2a al 4a da) (90-100 %), enantema color rojo a las 24 a 48 hrs. caf y petequias; linfadenitis generalizada

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Con ganglios duros, dolorosos, no supurativos por 2-4 semanas (3 meses) (93 %); exantema en tronco y cara > extremidades, maculopapular o petequial, urticariforme que semeja a escarlatina o hemorrgico (12 hrs. A 4 das) (17 % < 4 aos, 34 % > 4 aos), ms ampicilina (75 %), ms penicilina (50 %); hepatomegalia/ictericia (5-50 % alteracin de PFH y 20 % graves); esplenomegalia.
Expresin atpica: No hay datos clsicos, parlisis facial, meningoencefalitis, mielitis transversa, hepatitis, prpura trombocitopnica ideoptica, neumonitis.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Vinculado a sndromes: Gianotti-Crosti, Sx de GuillainBarr (9-30 %), Sx de Reye, hemofagoctico, cerebeloso agudo, fatiga crnica, posperfusin y parotiditis recurrente. Mononucleosis de repeticin: Fiebre, faringitis, adenopata cervical (3 a 10 das). Linfocitos atpicos, anticuerpos heterfilos y anticuerpos contra VEB, alteracin de PFH.
Mononucleosis crnica: Sndrome de fatiga crnica, correlacionado con altos ttulos de Ac-VEB.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Vinculado a neoplasias: Linfoma Burkitt y carcinoma nasofarngeo. de

Vinculado a trastornos mieloproliferativos: Principal defensa contra VEP: linfocitos T citotxicos. Enfermedad linfoproligferativa ligada a X.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Laboratorio:
Biometra hemtica (2 a 3 semanas): Leucocitosis, linfocitosis, atpicos, clulas de Downey.

Prueba Paul-Bunnell (2 semanas a 6 meses): Acheterfilos que reaccionan con Ag-eritrocitos de carnero; 1) reaccin cruzada con enfermedad del suero, hepatitis, sfilis y rubola: absorcin con rin de cobayo (AgForssman), 2) Ac-heterfilos son absorbidos por eritrocitos de buey. Positivos 1:56 que no disminuye a 1) y que se suprimen con 2).

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Anticuerpos anti-VEB:

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Anticuerpos anti-VEB:

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Complicaciones: enfermedad generalizada con complicaciones diversas. 1:5. Breve duracin sin secuelas.
Neurolgicas: Psicosis, parlisis facial, cerebelitis, meningoencefalitis, mielitis transversa, Sx de GuillainBarr, Sx de Reye. Respiratorias: Obstruccin, neumonitis, derrame.

Cardiovasculares: Miocarditis, pericarditis.

Renales: Glomerulonefitis, sndrome nefrtico.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Hematolgicas: Anemia hemoltica, neutropenia,
plaquetopenia, aplasia medular y Sx hemofagoctico. Diversas: Dermatitis palmar, sndrome mucocutneo, artritis mono articular, eccemas, agamaglobulinemia, hepatitis, rotura de bazo y absceso periamigdalino.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Diagnstico diferencial:
Faringoamigdalitis estreptoccica: > fiebre, evolucin breve, no: esplenomegalias, adenopatas generalizadas, linfocitos atpicos. Infeccin agregada por S. pyogenes en el 30 %. Faringitis por adenovirus: < fiebre, evolucin breve, no: esplenomegalias, adenopatas generalizadas, linfocitos atpicos. Igual: membranas en faringe y exantema. Toxoplasmosis: No hay faringitis.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Infeccin por citomegalovirus: < fiebre, no hay faringitis,
< linfocitos atpicos, en pacientes inmunosuprimidos. Procesos linfoproliferativos: > ataque al estado general, < prdida de peso, evolucin prolongada. Enfermedad de Kawasaki: > manifestaciones

mucocutneas y conjuntivitis.

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Tratamiento: No hay antiviral especfico, en caso de afeccin a SNC, obstruccin de va area o alteraciones hematolgicas prednisona (1-2 mgkgdo). Aciclovir, IGIV o metisazona (?).

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL Meningoencefalorradiculoneuritis:

Meninges. Encfalo. Mdula espinal. Nervios perifricos.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Aguda. Crnica. Meningitis asptica.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Primaria:
Adenovirus, enterovirus, arbovirus.

Posinfecciosa: Sarampin, parotiditis, rubeola, varicela..

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Virus Rubola Neonatal + Lactante Preescolar Escolar

HVS 1
HVS 2 CMV Poliovir. Enterovir. Echo + + + + + + + +

+ + + + +

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Virus Coxsackie E.-B. Sarampin VVZ Neonatal + Lactante + + Preescolar + + + + + Escolar +

Parotiditis
Arbovirus

+
+

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

En la era prevacunal los virus del sarampin, rabia y poliovirus fueron los principales causantes de encefalitis virales.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

En la era posvacunal los virus Coxsackie A9, B5 y Echo 4, 6, 7, 9, 11, 30 y 34 son las cepas virales ms frecuentemente identificadas.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Enterovirus 85 %. Arbovirus 5 % (Bunyavirus, Reovirus, Togavirus). Virus de la encefalitis de St. Luis. Herpes simple 2-5 %.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Interaccin ecolgica:
Vectores. Patrones de alimentacin. Migracin.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Tropismo: Presencia de receptores
de membrana en las clulas del S.N.C. permitiendo la adherencia de determinados virus a clulas susceptibles.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Periodo prodrmico 1 a 4 das. IVAS. Exantema maculopapular o vesicular. Erupcin petequial. Artritis, orquitis, parotiditis.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Alteraciones de la conducta. Alteraciones del estado de alerta. Distonas, paresias, parlisis. Hipertensin endocraneana. Sndrome menngeo. Sndrome enceflico. Sndrome cerebeloso.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Epidemiolgicos. Cuadro clnico. Lquido cefalorraqudeo. Pruebas serolgicas. Tcnicas moleculares. Electroencefalograma. Tomografa computarizada.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Medidas de sostn. CMV: Ganciclovir. Enterovirus: Pleconaril. VVZ y HVS: Aciclovir. Corticoesteroides.

MENINGO ENCEFALITIS VIRAL

Virus Encefalitis de St. Luis Encefalitis equina del occiden. Encefalitis equina oriental Encefalitis equina venezolana Encefalitis japonesa Enterovirus Herpes simple Secuelas 25 % 13-30% 4-10 % 5% 50-75 % 20-25 % 70 % Mortalidad 5-7 % 7-10 % 33-75 % 10-25 % 10-35 % 1-2 % 35 %

Perotiditis Sarampin Varicela-Zster

25 % 25 % 15 %

1-2 % 12-15 % 5-28 %

HERPES VIRUS SIMPLE

Herpes Virus
Familia Herpesviridae, DNA. Tipos antignicos: 1 y 2. Tipo 1: Boca, labios, ojos y SNC. Menores de 5 aos.

Tipo 1: Menos grave y recurrente en enfermedad genital.

Tipo 2: Enfermedad genital y neonatal. Pubertad. Infeccin latente en las neuronas sensoriales (reactivacin).

Herpes Virus
Infeccin primaria: Grave en pacientes inmunodeprimidos y con sarampin. desnutridos,
Replicacin viral en la zona de entrada (boca o genitales) / primera viremia / segunda viremia a rganos viscerales (pulmn, hgado, glndulas suprarrenales). Encefalitis: Infeccin retrograda a travs de la lmina cribiforme por medio de las neuronas olfatorias o del sptimo par craneal (trigmino). Infeccin recurrente.

Herpes Virus
Estado de latencia en ganglios neurales sensoriales que inervan la zona afectada. Infeccin recurrente: Inmunodeprimidos (mayor nmero y gravedad) y circunstancias diversas (estrs..). Tipo 1 en primavera, Tipo 2 de 8-10 veces ms en genitales que en boca.

Herpes Virus
Herpes neonatal: Vesculas en piel, lceras, microcefalia o hidranencefalia, coriorretinitis y queratoconjuntivitis. Infeccin diseminada:

Encefalitis.
Infeccin circunscrita.

Herpes Virus
Infeccin materna + lesiones = clnico. Lesiones histopatolgicas: Mtodo Papanicolaou, inclusiones intranucleares eosinoflicas y clulas gigantes multinucleadas, 60- 80 %.

Serologa: Inmunofluorescencia y ELISA.

Cultivo viral: Efecto citoptico 24-72 hrs.

Reaccin en cadena de polimerasa.

HEPATITIS A

HEPATITIS A
1973 identificado por microscopa electrnica. 1979 cultivos / primates. 1983 clonacin del genoma (99 %).

HEPATITIS A
Piconavirus (Enterovirus).
Esfrico con simetra icosadrica. Dimetro de 27 nm. Genoma es RNA de una sola cadena, con 7,478 nucletidos con una cola poli (A).

1 serotipo y 4 genotipos
Eptopo expresado sobre VP1 (VP3).

HEPATITIS A
Duro y estable. Resiste: 60 C por 1 hora, - 20 C por un ao y medio. Destruido: Ebullicin por 15 min. y autoclave. Inactivado conserva antigenicidad: Ebullicin por 5 min, luz ultravioleta y formalina 1:4,000 a 37 C por 3 das.

HEPATITIS A

Ruta respiratoria Influenza A

Ruta fecal-oral Hepatitis A

Transmisin sexual Papillomaviruses

Zoonosis

Fiebre amarilla

Virus de la rabia

Flavivirus

HEPATITIS A
Transmisin dominante es fecal oral. Propagacin de persona persona o por ingesta de agua y alimentos contaminados.

Mayor

prevalencia

en

grupos

de

bajo

nivel

socioeconmico (brotes comunitarios). Periodo de incubacin > eliminacin enteral de virus: Mayor infectividad.

HEPATITIS A
Pacientes anictricos: Excelentes transmisores.
Factores de riesgo asociados a HVA. Nivel socioeconmico. Guarderas. Homosexuales. Parenteral. Viajes a zonas endmicas.

HEPATITIS A
CDC 1990 a 1992 identifica fuentes Persona a persona Guarderas Viajes a zonas endmicas Agua o alimentos contaminados Homosexuales Drogas intravenosas Desconocida 24 % 15 % 6% 4% 4% 3% 44 %

HEPATITIS A
in vitro: Clulas de hepatoma humano y fibroblastos diploides. in vivo: Hepatocitos. Citoplasma heptico: Desapareciendo al iniciar la recuperacin sin dejar lesin heptica. No efecto citoptico.

HEPATITIS A
Transmisin fecal oral.
Replicacin heces. entrica, viremia,

infeccin heptica y excrecin por

HEPATITIS A
Lesin heptica medida por va inmunolgica. Linfocitos T CD8 +: Citotxicos para clulas infectadas por HVA. Elevacin de enzimas heptica (15- 50 das).

Hepatitis aguda de 3 a 7 das.

Hepatitis fulminante con 50 % de mortalidad.

Hepatitis crnica no se desarrolla.

HEPATITIS A
Infeccin en individuos susceptibles (anti-HVA negativos). Infeccin subclnica o asintomtica (80 %). Sintomtica con mayor frecuencia en adultos.
Periodo de incubacin de 15 a 50 das

(30 das promedio).

HEPATITIS A
Nusea. Vmito. Fiebre. Cefalea. Mialgias. Ictericia Malestar abdominal. Ataque al estado general. Hepatalgia y hepatomegalia.

HEPATITIS A
Paciente peditrico > % anictrica.

Paciente adulto fase ictrica.

Curso clnico agudo autolimitado por 3 a 7 das (6 meses). Hepatitis autoinmune. No hay cronicidad ni latencia.

HEPATITIS A
Anti-HVA srico total: Infeccin reciente o pasada. Anti-HVA IgM: Hepatitis aguda (4 - 6 meses). Anti-HVA IgG: Convalecencia (de por vida), confiere inmunidad a la reinfeccin.

HEPATITIS A
Pacientes vacunados con HVA anti-HVA IgM ttulos no detectables. Ttulos bajos de anti-HVA: Inmunoglobulina o por vacuna de HVA.

ESCARLATINA

ESCARLATINA
Etiologa: Streptococcus pyogenes (b-hemoltico del grupo A), toxina eritrognica (toxina pirgena estreptoccica). Inmunidad: Bacteriana (protena M) y antitoxina (fagos A, B, C). Transmisin: Persona a persona, por gotas (Flugge) y contacto.

Incidencia: Incrementa en clima tropical y templado.

Periodo de incubacin: 2 a 4 das (1 a 7 das). Periodo de contagiosidad: Respiratorio (10 a 21 das), portador asintomtico o cutneo (semanas), tratamiento apropiado (< 48 hrs.).

ESCARLATINA
Prdromos (muy corto): Malestar, fiebre y odinofagia. Fiebre (5 a 6 das): Sbita, de 39.5 a 40 C, relacionada con la aparicin del enantema y exantema. Enantema (5 a 6 das): Asociado a la mayor alza trmica y la faringoamigdalitis (exudado membranoso y petequias en paladar blando y pilares anteriores). 1) Lengua de fresa blanca (2 das), 2) transicin 2 y 4 da), y 3) lengua de fresa roja (5a y 6a da) y desaparece con la descamacin.

ESCARLATINA
Exantema (7 das): Generalizado, maculopapular, punteado, spero, desaparece a la dgito presin, presente en frente y mejillas respetando la regin perinasal y peribucal, ms intenso en los pliegues con lesiones petequiales (signo de Pastia). Inicia a las 24 hrs., y se generaliza a las 24 hrs.
Descamacin (3 a 8 semanas): cefalocaudal, cara (salvado) y en extremidades (moldes epidrmicos). Otros: Adenomegalias cervicales, dolor abdominal (20 %), colecistitis aguda alitisica.

ESCARLATINA
Diagnstico: 1) Cuadro clnico (inicio de tratamiento), 2) biometra hemtica, 3) aislamiento de agente (confirmatoria) y 4) pruebas serolgicas (auxiliares). 1) Selectivas: Estreptozima infeccin reciente y de aparicin rpida. 2) Especficas: Aparicin tarda y se modifican con el tratamiento. Antiestreptolisina O 1:240 (3a y 5a semana) y la antidesoxirribonucleasa B 1:80, 1:240, 1:120 (4a y 6a semana).

ESCARLATINA
Complicaciones: 1) Iniciales o supurada (acompaan al
exantema): Adenitis cervical, otitis media, sinusitis y bronconeumona; y 2) tardas no supuradas (sitio de la

infeccin y serogrupo): Fiebre reumtica (la mayora son

cardigenos), glomerulonefritis (1, 3, 4, 6, 12, 25) y Sx de choque txico por S. pyogenes. Diagnstico diferencial: Enfermedades exantemtica, Sx de Kawasaki y miliaria rubra.

ESCARLATINA
Tratamiento: 1) Reducir las complicaciones, 2) erradicar al S. pyogenes. Penicilina benzatnica: 20,000-50,000 U/kg/do (nica).

< 20 kg: 600,000 U IM.

> 20 kg: 1,200,000 U IM. Penicilina V (fenoximetilpenicilina): 25-50 mg/kg/da cada 6 hrs. 250-500 mg cada 6 hrs. por 10 das. Separado de los alimentos mejora absorcin. Eritromicina: 30-50 mg/kg/da cada 6 hrs. 250-500 mg

cada 6 hrs. por 10 das. Alergia a la penicilina.

ESCARLATINA
Tratamiento de erradicacin en los contactos:
Con cultivo de exudado farngeo positivo a S. pyogenes. De no contar con muestra para cultivo:

Exposicin intradomiciliaria intensa (hacinamiento).

Epidemia en institucin cerrada. Antecedente de fiebre reumtica en un miembro de la familia. Enfermedad intercurrente a la persona expuesta. Aparicin de complicaciones no supuradas en el caso ndice.

ESCARLATINA
Tratamiento de erradicacin:
Penicilina

benzatnica + rifampicina.

Penicilina V + rifampicina.

El caso es contagioso dentro de las primeras 48 hrs. posterior al inicio del tratamiento.

FIEBRE TIFOIDEA

FIEBRE TIFOIDEA
Salmonella typhi, S. choleraesuis y S. enteritidis.
Salmonella typhi y Salmonella 1,700 serotipos. Condiciones apropiadas de saneamiento y salud pblica. En Mxico es enfermedad endmica que va induciendo resistencia (infeccin pero no enfermedad). 7.6 casos por 100,000 habitantes.

Incidencia: Verano y otoo, < 20 aos y > de 70 aos.

Mortalidad: < 12 aos y > de 60 aos. Caso ndice: 30 % caso secundario en la familia.

FIEBRE TIFOIDEA
Excreta: Heces, bronquial. orina, vmito y secrecin

Portado crnico asintomtico: Excretan > 10 bacilos/gr. de heces.

Sobreviven semanas en agua, hielo y alimentos. Brotes: 85 % de fuente comn y 10 % contacto persona-persona.

Transmisin endoscopa.

infrecuente:

Transfusiones

FIEBRE TIFOIDEA
Extractos de animales: Hipfisis, tiroides, pncreas, hgado, sales biliares, glndulas suprarrenales, pepsina, gelatina y vitaminas.

Mayor recuperacin de S. typhi de heces: 7 a 10 das de iniciada la enfermedad:

50 % > 1 mes.

20 % > 2 meses.
10 % > de 3 meses. Portador asintomtico: Excrecin > de 1 ao.

FIEBRE TIFOIDEA
Inoculo de microorganismos: 107 50 % y 109 95 %. Ingestin / estmago y jugo gstrico / intestino con proliferacin 3 a 4 das, 10 % con cuadro enteral y limitacin / invasin de pared intestinal en yeyuno, leon, ciego y colon ascendente / folculos linfticos intestinales y fagocitosis / ganglios linfticos mesentricos / conducto torcico / torrente sanguneo y bacteriemia / invasin a rganos / bilis infectada / infeccin intestinal secundaria excrecin de S. typhi 2-3 semana.

FIEBRE TIFOIDEA
Periodo de incubacin 10 a 14 das, directamente proporcional al inoculo, sin cambiar el cuadro clnico.

1a semana exploracin negativa, inicia a finales de la 1a o 2a semana.

Fiebre: 95-100 %, 1a semana ascendente y perdura por 15 das, 3a semana descenso y lisis. Diaforesis y escalofros. Sede al 4 a 6 da de tratamiento. Disociacin pulso temperatura. Cefalea: 10-75 %; con ataque al estado general, anorexia, mialgias y artralgias.

FIEBRE TIFOIDEA
Tos: 8-70 %, odinofagia: 2-70 % y epistaxis. Dolor abdominal: 13-60 %.

Diarrea: 30-50 %, escasa, ftida y verdes, alterna con estreimiento: 3-50 %.

Vmito: 25-70 %.

Hepatomegalia: 30-40 %; puede haber ictericia, CID e insuficiencia heptica.

Esplenomegalia: 20-70 %.

Exantema: 13 %, maculo papular en trax y abdomen, 2da semana, rosola tifodica.

FIEBRE TIFOIDEA
Meningitis: 5 %, alteraciones psiquitricas: 5-10 % (estado tifodico). Miocarditis.

Biometra hemtica:
Anemia normoctica: 60 %, 3a semana. Leucopenia con neutropenia y eosinofilia relativa: 30-50 %, 2a y 3a semana. Trombocitopenia: 50 %.

FIEBRE TIFOIDEA
Cultivos:
Hemocultivo: 80 %, 1a semana. Mielocultivo: 90 %.

Coprocultivo: 35-40 % 1a semana / 50-60 %,

3 semana. Urocultivo: 2-35 %.

Roseola tifodica.
Reaccin de Widal (febriles): Baja sensibilidad y especificidad, 1:160, elevan en la 2a a la 3a semana. Negativas con perforacin intestinal.

FIEBRE TIFOIDEA
Complicaciones:

Bacteriemia (toxemia).
Lesin al aparato gastrointestinal.

Persistencia del bacilo.

Por el antibitico elegido.

FIEBRE TIFOIDEA
Tratamiento: Cloranfenicol. TMP SMZ. Ampicilina.

Amoxicilina.
Cefalosporina de 3ra. Quinolonas.

Fluoroquinolonas.

TOS FERINA

TOS FERINA
Cuadro clsico de 6 a 10 semanas. Fase catarral (IVAS). Fase paroxstica: Estridor, accesos de tos cianozantes y disneizantes. Fase de convalecencia. Cuadros atpicos: < 6 meses: Sin estridor y con apnea. Adultos: Tos duradera con paroxismos sin estridor. Complicaciones: Neumona, crisis convulsivas y encefalopata. Mayor mortalidad en < 6 meses.

TOS FERINA
Etiologa: Bordetella pertussis. Otros: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia pnuemoniae y adenovirus. Fuentes de contagio adolescentes y adultos. Infeccin intradocimiciliaria en el 80 % de los no vacunados. Contagio: Fase catarral y hasta 2 semanas de iniciada la tos. Periodo de incubacin de 10 a 21 das.

TOS FERINA
Cultivo nasofarngeo Bordet-Gengou (Dacrn o alginato de calcio). Negativo en fase temprana, > 4 semanas sin estaba vacunada y > 5 das si recibi tratamiento. Leucocitosis con linfocitosis absoluta.

TOS FERINA
Tratamiento:
Apoyo: Apnea, hipoxia y otras complicaciones. Antibitico en fase catarral es efectivo. Antibitico en fase paroxstica ?. Frenar la propagacin del germen. Eritromicina 40-50 mgkgd cada 6 hrs. x 14 das. Claritromicina 15-20 mgkgd cada 12hrs. x 7 das. Azitromicina 10-12 mgkgd cada 24 hrs. x 5 das.

TMP SMZ 8 mgkgd cada 12 hrs. x 14 das.

Corticoesteroides, b-adrenrgicos ?

DIFTERIA

DIFTERIA
Etiologa: Corynebacterium diphtheriae, bacilo pleomrfico (mazo o cerillo), Gram positivo aerobio o anaerobio facultativo (flora normal). Alta contagiosidad. Medios de cultivos: 1) Lffler (fosfato), 2) Agar-Telurito (selectivo). Ha dejado de ser un problema de salud, incremento de casos en hacinamiento, desnutricin o menor cobertura de inmunizacin.

DIFTERIA
Transmisin: Persona a persona, por gotas (Flgge). Incidencia (respiratoria): Otoo e invierno. Cutnea: Clima
hmedo. Casos espordicos, en preescolares y escolares. Periodo de incubacin: 2 a 6 das. Periodo de contagiosidad. 2 a 4 semanas sin tratamiento y 2 a 4 das con tratamiento. Brotes: Virulencia, inmunidad subptima y leche de vaca. Portadores por meses o an posterior a tratamiento.

DIFTERIA
Toxina diftrica: Termolbil, una cadena polipeptdica + tripsina o proteasas = dos pptidos: Fragmento A aminoterminal (traslocacin) y Fragmento B carboxiterminal (entrada a la clula). Colonizacin del epitelio respiratorio superior, conjuntivas, mucosa genital o piel lesionada / C. diphtheriae + bacterifago corinfago b TOX+ + gen (TOX+) / concentracin de hierro baja en la bacteria / produccin de toxina diftrica / interrupcin de la sntesis protenas inactivando la enzima adenosintranferasa de difosforribosa (translocacin del RNA de transferencia).

DIFTERIA
Toxina diftrica: Necrosis, infiltrado inflamatorio y exudado fibrinoso (pseudomembranas), extenderse a faringe, laringe, traquea y bronquios (dificultad respiratoria). Fijacin de la toxina a tejidos: Periodo de latencia (miocarditis 10 a 14 das). A distancia: SNC y perifrico, vasos sanguneos, corazn, rin, etc. Sobreinfeccin por Streptococcus pyogenes.

DIFTERIA
Conjuntival: Conjuntiva palpebral edematosa, roja y cubierta de membranas. Nasal: Sntomas escasos por la pobre absorcin de toxina. Das o semanas. Resfriado, fiebre, rinorrea serosa / mucopurulenta / serosanguinolenta / epistaxis, excoriacin de narinas y labio superior (imptigo), olor ftido, membranas en tabique nasal,

DIFTERIA
Faringoamigdalina: Ms frecuente y grave. Febrcula, anorexia, disfagia, odinofagia y malestar general. Faringe hipermica 24 a 48 hrs., posteriormente con membrana blanquecina a gris oscuro y de delgada a gruesa, sangra al desprenderse y se extiende VAS.

DIFTERIA
tica: Externa, purulenta y crnica. Laringotraqueal. Genital: Lesiones ulcerativas y confluentes. Formas mixtas.

DIFTERIA
Diagnstico: Clnicos, contacto con enfermos de difteria y quien no haya sido inmunizado. Frotis del exudado o membranas: Bacilos grampositivos caracteres chinos, corpsculos metacromticos en los

extremos (azul de metileno).

Cultivos. Virulencia de la cepa, productora de toxina.

DIFTERIA
Inicio a la sospecha clnica.
Toxina antidiftrica: Suero de caballo, neutraliza la toxina circulante no la fija, reaccin anafilctica (5-20 %) / desensibilizacin IV cada 20 min. Tratamiento antimicrobiano especfico: Prevenir diseminacin y erradicacin, no sustituye a la antitoxina: PGSC 100,000 150,000 Ukgda cada 4 hrs. IV x 14 das. Penicilina procanica 50,000 Ukgda cada 24 hrs. IV x 14 das. Eritromicina 40 a 50 mgkgda cada 6 hrs. VO x 14 das.

DIFTERIA
Cuidados generales: Casos leves manejo ambulatorio, graves hospitalizacin 10 a 14 das. Cuidados y manejo de obstruccin de VAS, hidratacin, miocarditis prednisona 1 a 1.5 mgkgda cada 24 hrs. VO x 2 semanas, neuritis y parlisis rehabilitacin. Aislamiento hasta contar con 3 cultivos negativos cada 24 hrs. Contactos: Vigilancia por 7 das, cultivos en bsqueda, profilaxis antimicrobiana: Penicilina benzatnica: < 30 kg: 600,000 U IM. > 30 kg: 1,200,000 U IM. Eritromicina: 40-50 mg/kg/da cada 6 hrs. 250-500 mg cada 6 hrs. x 7 das.

DIFTERIA
Contactos asintomticos: > 5 aos sin inmunizacin debern recibir una dosis de DPT, DPTa, DT o Td. Contactos asintomticos con inmunizacin incompleta (< de 3 dosis): Inmunizacin activa con DPT, DPTa, DT o Td. Antitoxina diftrica no recomendada en contactos.

TTANOS

TTANOS
Etiologa: Clostridium tetani, bacilo corto Gram
positivo, forma vegetativa (tejidos) en anaerobiosis y crea esporas (bastn, raqueta, palillo de tambor). 10 serotipos (neurotoxina) antignicamente similar. Suelo, intestinos (animales y humano), 2-30 % adultos sanos de zonas agrcolas. Exotoxinas: Tetanolisina influye en establecer la infeccin local; y no en la patogenia y tetanoespasmina acumula intracelular (fase log) y se libera por autolisis.

TTANOS
Toxina no da inmunidad (elevada potencia). Mortalidad: 30-40 %, la mayora en > 50 aos.

TTANOS
C. Tetani colonizacin de la herida (invasividad mnima) + anaerobiosis = forma vegetativa productora de tetanoespasmina / difusin de la toxina de la piel al msculo / transporte intraaxonal (neuromuscular y SNC) > hematgeno / la toxina se combina con tejido nervioso (no puede ser neutralizada). Accin de la tetanoespamina: Placas terminales motoras de msculo estriado. Sistema nervioso simptico. Mdula espinal. Cerebro.

TTANOS
Signos temprano: Inquietud, irritabilidad, anorexia, adormecimiento, reflejos osteotendinosos aumentados, rigidez de cuello y mandbula, dolor facial y cambios de la expresin.

TTANOS
Ttanos generalizado: Forma grave, rigidez y espasmo muscular, trismo (masetero), risa sardnica (cara y boca), opisttonos (abdominales y paravertebrales), espasmo larngeo o diafragmtico. Sistema nervioso autnomo: taquicardia, hipertensin, diaforesis, arritmia; hipotensin, hiperpirexia y edema pulmonar (terminales). Ttanos circunscrito o localizado. Ttanos ceflico. Ttanos otgeno.

TTANOS
Crisis convulsivas

TTANOS
Clasificacin Ablett:
Grado I leve Trismo

Grado II Rigidez muscular, respiracin plana o moderado superficial, espasmos no intensos. Grado IIIa Rigidez muscular, espasmos intensos. Grave Grado IIIb Rigidez muscular, espasmos intensos, Muy grave disfuncin autonmica.

TTANOS
Complicaciones:
Respiratorias, 50 % de la mortalidad. Hiperactividad del sistema nervioso autnomo. Enfermedad del suero. Infecciones nosocomiales. Ulceras por presin. Tromboembolia. Luxacin de la articulacin temporomandibular y hombros. Miositis osificante y fractura de vrtebras. Rabdomiolisis e insuficiencia renal aguda. Sx de secrecin inapropiado de hormona antidirtica.

TTANOS
Diagnstico:
Antecedente de lesin o parto sptico.
Curso clnico.

Biometra y LCR sin alteraciones.

Tincin de Gram y cultivo de la herida 30 %. Ausencia de cuadro clnico el aislamiento de C. tetani no hace diagnstico de ttanos.

TTANOS
Diagnstico diferencial:
Lesiones o defectos del SNC (neonato): No hay convulsiones desencadenadas por estmulos. Envenenamiento por estricnina: No hay trismo ni rigidez persistente entre paroxismos.

Meningoencefalitis: No trismo, alteraciones del LCR.

Poliomielitis: PFA, alteraciones del LCR. Hipocalcemia.

TTANOS
Tratamiento farmacolgico:
Relajantes musculares: Benzodiazepinas. Sedantes: Fenobarbital, Pentobarbital. Bloqueadores neuromusculares: Vecuronio. Antitoxina especfica:

Antitoxina homloga: 300-500 U/Kg IM.

Antitoxina heterloga: 10,000-20,000 U IM Tratamiento de la herida.

TTANOS
Tratamiento antimicrobiano:
PGSC (antagonismo c. gaminobutrico). Metronidazol.

Eritromicina.
Tetraciclina.

MENINGITIS BACTERIANA

MENINGITIS BACTERIANA
Mayor incidencia en menores 1 ao, principalmente entre
6 y 8 meses. 50 % de los casos: 3 meses a 3 aos.

Mortalidad general del 10 %.

Haemophilus influenzae: 3-6 %. Neisseria meningitidis: 10.3 %. Streptococcus pneumoniae: 19-23 %. Listeria monocytogenes: 28.5 %.

MENINGITIS BACTERIANA
< 1 mes: Gram negativos.

Staphylococcus sp.
Listeria monocytogenes. Streptococcus grupo B. 1 a 2 meses: Gram negativos. Haemophilus influenzae b. Streptococcus pneumoniae.

MENINGITIS BACTERIANA
3 meses a 5 aos: Haemophilus influenzae tipo b. Streptococcus pneumoniae. > 5 aos: Streptococcus pneumoniae. Neisseria meningitidis.

MENINGITIS BACTERIANA
Alteraciones en el complemento.

Asplenia (anatmica o funcional).

Transplante renal. Deficiencia de clulas T. Deficiencia anticuerpos.

MENINGITIS BACTERIANA
Fstula de LCR. Mielomeningocele,seno dermoide. Trauma penetrante. Ciruga.

MENINGITIS BACTERIANA
Colonizacin faringea. Infeccin del tracto respiratorio alto.

Penetracin de mucosa respiratoria.

Diseminacin hematgena. Siembra bacteriana en meninges. Inflamacin de meninges y cerebro.

MENINGITIS BACTERIANA
Componente celular bac.
PGE2

Cl. endoteliales, macrfagos.....

End. cap. cereb.

IL-1, FNT

Ruptura BHE Autorregulacin flujo sanguneo. H.I.C.

Neutrfilos

E.C.V.

Va alterna complemento

E.C.C. E.C.I.

MENINGITIS BACTERIANA
Incremento en el lactato del LCR.

Disminucin del pH en el LCR.

Incremento en la DHL del LCR.

Incremento srico en la CPK.

Incremento srico en la TGO.

Incremento srico y en LCR del inhibidor

elastasa-alfa-proteasa.

MENINGITIS BACTERIANA
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. Sndrome enceflico. Sndrome menngeo. Sndrome de hipertensin endocraneana. Datos focales o de lesin cerebral.

MENINGITIS BACTERIANA
Rigidez de nuca: Resistencia y dolor a la flexin pasiva del cuello (al levantarlo), en decbito dorsal. Brudzinsky: Flexin involuntaria de las piernas ante la flexin del cuello.
Ceflico: Se flexiona la barba sobre el pecho = flexin de las rodillas. Contralateral: Se gira la cabeza hacia un lado y se flexiona el cuello = dobla la rodilla contralateral.

MENINGITIS BACTERIANA
Kernig: Resistencia dolorosa a la extensin de la pierna con el muslo previamente flexionado. En decbito dorsal, se flexiona una pierna y rodilla en 90 grados, al flexionar el cuello se provoca la flexin de la otra pierna.

MENINGITIS BACTERIANA
Fiebre.......................................... 77.1 % Vmito.............................. 4.2 %

Crisis convulsivas.....:................. 40.0 % Rechazo a la VO..:::................... 33.3 % Somnolencia.............................. 22.0 % Cefalea....................................... 20.0 % Hiporexia................................... 14.2 %

MENINGITIS BACTERIANA
En lquido cefalorraqudeo:
Citoqumico.
Tincin de Gram.

Coaglutinacin o
aglutinacin en ltex. Cultivo. ELISA.

MENINGITIS BACTERIANA
Edema cerebral. HIC. SIHA. Estado de choque. CID. Hemorragia G. S.

Estatus epilptico.
Infarto cerebral.

Hidrocefalia.
Ventriculitis.

Empiema subdural.
Trombosis del SV.

MENINGITIS BACTERIANA
Prdida de la audicin sensorial. Ataxia. Dao vasacular: Hemi/Cuadriparesia.

Epilepsia.
Infarto mdula espinal. Ceguera cortical. Diabetes inspida. Desrdenes de conducta e intelectual.

MENINGITIS BACTERIANA
Medidas de soporte. Terapia antimicrobiana: Duracin. Monitoreo. Resistencia. Grmenes Medidas adjuntas o preventivas.

MENINGITIS BACTERIANA
Edad del paciente. Curso o progresin posterior al inicio del antimicrobiano. Rapidez en la esterilizacin del LCR posterior al inicio del antibitico. Microorganismo causal. Cantidad de bacterias o polisacrido capsular presentes en el LCR o meninges al momento del diagnstico. Presencia de alteraciones inmunolgicas en paciente.