BUNDLE O PAQUETE DE MEDIDAS PREVENTIVAS PARA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACION MECANICA E.E.S.P.

CLAUDIA TORRES DE GANTE

CONCEPTO DE CARE BUNDLE

El concepto de paquete de medidas o care bundle implica aplicar un grupo de las mejores prcticas de prevencin de IH que cuando se realizan en conjunto, en forma confiable y permanente han demostrado impacto en reducir las tasas de IH.

Es una forma estructurada de mejorar los procesos en la atencin de pacientes.

Es un grupo de prcticas clnicas basadas en la evidencia, relacionadas con un proceso asistencial; que si se realizan conjuntamente producen un resultado sinrgico. O sea, se deben aplicar todas las medidas del paquete, todas las veces.

Los Care Bundle promueven una cultura de trabajo estructurada, que permite mejorar los procesos asistenciales, hacindolos ms confiables y mejorando los resultados en los pacientes.
Son relativamente sencillos implantar y fciles de auditar. y baratos de

Son instrumentos de mbito multidisciplinario que contribuyen a la mejora en la seguridad del paciente, puesto que son un mtodo sistemtico de mejora y medicin de los procesos clnicos. No generan nuevas recomendaciones, sino que promueven aquellas medidas de prevencin con mejor nivel de evidencia, simplifican los procesos, mejoran la comunicacin interna y reducen la variabilidad.

El care bundle utiliza medidas de prevencin de IH muy efectivas, que son aplicadas juntas en forma de paquete y que el personal debe realizarlas con todos los pacientes todas las veces. Su no cumplimiento al 100% (la ley del todo o nada) se conoce que pone en riesgo la seguridad del paciente (necesaria y suficiente).

Importancia -Problema de la NAV

IMPACTO DE LA NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECANICA (NAV) La mortalidad hospitalaria de los que desarrollan NAV es 46% vs 32% comparado con los que no la desarrollan.

La NAV prolonga la estada y determina altos costos asociados

Reducir la mortalidad de la NAV requiere un proceso organizado que garantice el reconocimiento temprano de la NAV y la aplicacin de las mejores practicas basadas en la evidencia para evitar su desarrollo.
3. 1. Ibrahim EH, et al Chest. 2001 Aug;120(2):555-561. 2. Rello J, et al. Chest. 2002 Dec;122(6):2115-2121. Tablan OC, et al. MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.

Incidencia de NAV

La NAV se presenta en una proporcin cercana al 30% de las IH en las UCIs de adultos de Uruguay y la densidad de incidencia media de NAV es de 15 por mil das respirador (MSP).
En promedio, el primer episodio de NAV en pacientes ventilados en UCI es a los 11 das del ingreso, con una mediana de solo 8 das La mortalidad hospitalaria de los que desarrollan NAV es 46% vs 32% de los que no la desarrollan y adems prolonga la estada y determina altos costos asociados
1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2001; 120(2):555-561. 2. Rello J, et al. Chest. 2002 ; 122(6):2115-2121. 3. Tablan OC, et al.MMWR Recomm Rep. 2004 Mar 26; 53(RR-3):1-36. 4. http://www.msp.gub.uy/ucepidemiologia_3826_1.html 5. http://www.msp.gub.uy/ucepidemiologia_2491_1.html

Tasa Nacional Mensual de NAV (por mil)

UCIs MQ Uruguay 1/1/07 al 30/6/09

Prevencin de NAV

Muchas intervenciones se han documentado como efectivas para disminuir la NAV. Sin embargo a pesar de que hay varias medidas bien documentadas para poder disminuir la NAV, no se ha logrado un fuerte impacto. Esto hace necesario que para disminuir la incidencia de NAV hay que trasladar las estrategias de prevencin sencillas-costo-econmicas y con fuerte nivel de evidencia a la prctica hospitalaria.

PREVENCIN DE LA NAV
INTERVENCIN Intervenciones efectivas Programa de Control de Infecciones (ej educacin del staff) Monitorizar infecciones en CTI Intubacin oral (no nasal) Evitar reintubacin innecesaria Drenaje programado del condensado en los circuitos del ventilador Aspiracin contnua subgltica Mantenimiento de adecuada presin en manguito tubo endotraqueal Higiene de manos entre paciente y paciente Posicin a 30 a 45 Nutricin enteral (no parenteral) Intervenciones efectivas en situaciones especiales Profilaxis antibitica para pacientes con injuria enceflica Decontaminacin digestiva selectiva para brotes de MDR Clohexidina oral (ciruga revascularizacin miocrdica) Medidas inefectivas Cambios rutinarios de circuitos del ventilador Daily changes of heat and moisture exchangers No No Unresolved Fisioterapia respiratoria Uso rutinario de clorhexidina, DDS, profilaxis antibitica Intervenciones de efectividad no determinada o equivoca Passive humidifier or heat-moisture exchanger No (I) Yes Unresolved Cambios posturales Sucralfato (vs antagonistas de la histamina) para prevenir ulceras de estrs ATS I II II I II I II I I I CCCTG HICPAC IA IB IB II IB II IA II

SI

SI

SI

I I I

II

NO NO(I)

NO NO NO NO

NO(IA) NO RESUELTO NO(II) NO RESUELTO

NO(I)

SI NO RESUELTO CONSIDERAR NO RESUELTO NO NO RESUELTO

SI(I)

Kollef M. Chest 2008;134;447-456

Resmen Para disminuir la incidencia de NAV hay que trasladar las estrategias de prevencin sencillas-costo-econmicas y con fuerte nivel de evidencia a la Prctica Hospitalaria.

IMPACTO de la aplicacin de VENTILATOR BUNDLE o VAP BUNDLE

Un esfuerzo colaborativo para la prevencin de infecciones nosocomiales en la UCI

12 UCI de Estados Unidos durante un periodo de 18 meses

Paquete de medidas para pacientes intubados 1 Elevacin de la cabecera de la cama 2 Interrupcin diaria de la sedacin 3 Valoracin diaria de la posibilidad del destete 4 Profilaxis de la lcera de estrs 5 Profilaxis de la trombosis venosa profunda
Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Nov;34(11):639-45

Un esfuerzo colaborativo para la prevencin de infecciones nosocomiales en la UCI

ESTRATEGIA

Cambios organizativos, incluyendo pases de visita conjuntos, el uso de una lista de objetivos diarios por paciente, reuniones inter-hospitalarias, sesiones docentes y una pgina web conjunta para compartir protocolos, herramientas y experiencias
Los objetivos primarios fueron evaluar el cumplimiento de las medidas, y los secundarios evaluar las tasas conjuntas de neumona adquirida en ventilacin mecnica (NAV)
Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Nov;34(11):639-45

Un esfuerzo colaborativo para la prevencin de infecciones nosocomiales en la UCI

Cumplimiento del Paquete de Medidas de NAV

Perodo Post

Perodo Pre

20

40

60

80

100

Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Nov;34(11):639-45

Un esfuerzo colaborativo para la prevencin de infecciones nosocomiales en la UCI TASAS DE NAV

Las tasas de NAV disminuyeron un 41% entre ambos periodos (de 11,7 a 6,9 episodios por 1.000 das de ventilacin mecnica)

Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Nov;34(11):639-45

Un esfuerzo colaborativo para la prevencin de infecciones nosocomiales en la UCI

COMENTARIOS

El estudio muestra que es posible mantener un programa colaborativo (multicntrico) de mejora de la calidad, y que es posible reducir la incidencia de NAV insistiendo en el cumplimiento de las medidas preventivas estndar, sin recurrir a medidas especiales como la profilaxis antibitica, la
aspiracin de secreciones subglticas o el uso de tubos ET con propiedades antimicrobianas.

Bonello RS et al. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Nov;34(11):639-45 Revista Electrnica de Medicina Intensiva Artculo n 1343. Vol 9 n 3, marzo 2009

1.Posicionamiento del paciente con ngulo (3045) 2.Antispticos orales con clorhexidina 3.Aspiracin de secreciones sub-glticas 4.Suspensin diaria de la sedacin 5.Evaluacin diaria de preparacin para desvinculacin de la ARM

Incidencia NAV disminuy significativamente de 19.2 a 7,5 por 1.000 das de ventilador

PAQUETE DE MEDIDAS PARA NAVCIH-COCEMI

1.Posicionamiento del paciente con ngulo (3045) 2.Higiene oral correcta 3.Lavado de manos

4.Suspensin diaria de la sedacin y evaluacin diaria de extubacin

PAQUETE DE MEDIDAS PARA NAV

1.Posicionamiento del paciente con ngulo (3045) 2.Higiene oral correcta 3.Lavado de manos 4.Suspensin diaria de la sedacin y evaluacin diaria de extubacin

PAQUETE DE MEDIDAS PARA NAV 1.Posicionamiento del paciente con ngulo (45) 2.Higiene oral correcta

3.Lavado de manos
4.Suspensin diaria de la sedacin y evaluacin diaria de extubacin

NAV fue 8% en posicin 30-45 vs 34% en posicin supina (p=0003).

1.Posicionamiento del paciente con ngulo (45)

1.Posicionamiento del paciente con ngulo (45)

Higiene oral
En siete ensayos con 2144 pacientes, la higiene oral con aplicacin de antispticos significativamente redujo la incidencia de NAV [riesgo relativo (RR) 0,56, 95 % CI 0.390.81]

Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and metanalysis. BMJ 2007; 334:889.

LAVADO DE MANOS

ACCION 1.Posicionamiento del paciente con angulo de 45

COMO SE LOGRARA 1.1 Incluir esta intervencin dentro de la planilla de controles de enfermeria 1.2 Que neumocardiologos y/o fisioterapeutas trabajen colaborativamente con enfermeria para mantener la elevacin de la cama 1.3 Involucre a las familias en el proceso educndolos acerca de la importancia de la elevacin de la cabecera de la cama, dicindoles que notifiquen al personal clnico cuando la cama no parece estar en la posicin adecuada

ACCION 1.Posicionamiento del paciente con ngulo de 45

COMO SE LOGRARA 1.4 Use claves visuales para fcilmente identificar cuando la cabecera no est en la posicin adecuada 1.5 Publicar los resultados del cumplimiento de la medida en un lugar prominente de la ICU para favorecer los cambios y motivar al staff.

Recuerde adems incluir acciones para prevenir las UPP: usar colchn neumtico, parches para prevencin de UPP (hidrocoloides, etc.

ACCION 2.Higiene oral correcta

COMO SE LOGRARA 2.1 Incluir esta intervencin dentro de la planilla de controles de enfermeria 2.2 Higiene oral cuidadosa cada 6 hs. hasta que el paciente sea extubado 2.3 Utilizar clorhexidina al 2%*. Si no se cuenta con este producto se puede usar otro para higiene oral.
* En gel, pasta o solucin acuosa.

ACCION 3.Higiene de manos

COMO SE LOGRARA 3.1 De poder a las enfermeras para reforzar el uso checklist de intubacin para estar seguros de que todos los procesos relacionados a la IOT son ejecutados cada vez, as como cada vez que se manipule la va area. 3.2 Incluya la higiene de manos como parte de su checklist para la IOT, asi como cada vez que se manipule la va area 3.3Tenga dispensadores de jabon o alcohol emplazados en un lugar prominente y que el equipamiento de precauciones universales como los guantes solamente estn disponibles cerca del equipo de higiene de manos.

ACCION 3.Higiene de manos

COMO SE LOGRARA 3.4 Coloque carteles en la entrada y salida del cuarto del paciente que recuerden las acciones de higiene de mano. 3.5 Inicie una campaa incluyendo fotos de doctores o empleados reconocidos recomendando el lavado de manos. 3.6 Los carteles se vuelven invisibles luego de pocos das. Trate de cambiar su color y forma por lo menos mensualmente.

ACCION 4.Suspensin diaria de la sedacin y evaluacin diaria de extubacin

COMO SE LOGRARA 4.1 Predeterminado que la nurse suspenda la sedacion a las 8 de la maana salvo indicacin contraria 4.2 Incluir precauciones para prevenir la autoextubacin, como aumento de monitorizacin y vigilancia durante la suspensin transitoria de la sedacin.

ACCION 4.Suspensin diaria de la sedacin y evaluacin diaria de extubacin

COMO SE LOGRARA 4.2 Valorar el cumplimiento cada da en los rounds multidisciplinarios (mdicos y/o en el pase de guardia de las nurses) 4.3 Utilizar una escala de sedacin para evitar la sobre-sedacin. (Riker RR, et al. Crit Care Med 1999, 27:13251329) Lo ideal es: Un 3 o 4 de la escala de sedacin: Sedado Difcil de despertar(3); Obedece rdenes, pero se duerme(4) 4.4 Publicar los resultados del cumplimiento de la medida en un lugar prominente de la ICU para favorecer los cambios y motivar al staff