La maladie de Parkinson

Dr S. Thobois Hopital Neurologique Pierre Wertheimer, CERMEP, CNRS ISC, Lyon

Cas clinique 1
Mr B 63 ans prsente depuis 6 mois un tremblement intermittent du membre suprieur droit pour lequel il vous consulte. Quelles caractristiques du tremblement vous feraient voquer un sd parkinsonien ?

Tremblement
Au repos, disparait lors du mouvement Parfois persistant dans le maintien de lattitude Lent (4-6 Hz) Distal Peu ample en gnral (miettement de pain)mais parfois majeur Parfois absent Augment par le stress (calcul mental) Asymtrique comme lensemble de la symptomatologie parkinsonienne Peut toucher le menton mais pas le chef

 Quels autres signes recherchez vous lexamen ?

Symptomatologie
Triade : bradykinsie, tremblement de repos, hypertonie ou rigidit. Les signes moteurs sont le mode de rvlation habituel de la maladie Parfois, prsentation non motrice trompeuse

Rigidit
Hypertonie crante => roue dente Hypertonie ne dpendant pas du degr de deplacement de larticulation Parfois discrte et renforce par une manoeuvre de facilitation (Jules Froment) Asymetrique

Akinsie / Bradykinsie
Lenteur gestuelle Souvent rvlatrice (absence de ballant des bras, lenteur pour la toilette, rasage, difficults boutonner) Micrographie Amimie Dysarthrie Marche petits pas, demi-tour decompos, anteflexion

Autres modes de rvlation

Parfois trompeurs et source derrance diagnostique Dystonie focale (pied) Douleurs articulaires Depression (50 % des patients) Fatigue Hypersudation, constipation, troubles sphinctriens Hyposmie Gne visuelle Dermite seborrhique

 Le patient demande si des examens complmentaires sont ncessaires ?

Comment confirmer le diagnostic

Aucun examen complmentaire de routine Chez le sujet jeune, demander un bilan cuprique / IRM pour ne pas mconnaitre une maladie de Wilson Limagerie cerebrale morphologique est normale En cas de necessit ou dans le cadre de recherche, possibilit de mettre en vidence la dgnrescence dopaminergique par imagerie fonctionnelle (TEP ou SPECT) Cliniquement la bonne rponse aux traitements dopaminergiques confirme le diagnostic

DAT scan : [123I]--CIT

Noyau Caud

Putamen

Sujet normal

Patient parkinsonien

 Il se demande : pourquoi moi ? Il na jamais fum, ne prend pas de toxiques Que lui rpondez vous en terme de facteurs tiologiques ?

Etiologie de la maladie de Parkinson : 1) facteurs gntiques

15 % dantcdents familiaux

Etiologie de la maladie de Parkinson : 2) facteurs environnementaux

Suggrs par la dcouverte dans les annes 70 dun toxique le MPTP induisant les signes de la maladie. Nombreuses tudes pidmiologiques Aucun facteur alimentaire retrouv Role protecteur du tabac Role ngatif de la cafeine Role des pesticides et insecticides
. Mais dans la grande majorit des cas : pas dtiologie retrouve

 Quel traitement instaurez vous ?

Traitements mdicamenteux
-Symptomatique
L-dopa

-Pr-synaptiques ou Post-synaptiques -Pr-synaptique : Ldopa, IMAOB, ICOMT -Post-synaptiques : Agonistes dopaminergiques -Non dopaminergiques : Amantadine, anticholinergi-ques.
Agonistes DA ICOMT IMAO-B

Suspicion de maladie de Parkinson

< 60 ans

Pas de gne

> 70 ans

Gne fonctionnelle

Pas de traitement

Gne fonctionnelle

Agoniste DAergique monothrapie

L-Dopa

Diffrer la dopathrapie permet de retarder lapparition des complications motrices lies la Dopa

 Il vous demande comment va voluer sa maladie ? Que lui rpondez vous ?

Evolution
Lie la progression des lsions - signes axiaux : chutes, dysarthrie, dysphagie, freezing, troubles de la posture - troubles cognitifs (20 %) - ces signes sont dopa-rsistants

Evolution
Lie aux traitements dopaminergiques - fluctuations motrices : alternance de phases Off et On, akinsie de debut et fin de dose - dyskinsies : mouvements anormaux lis (entre autres) aux fluctuations de la concentration plasmatique de dopa.
Dyskinsies On Off

Prise de L-dopa

Stratgie thrapeutique au stade des fluctuations motrices

Association Dopa + agonistes (1/2 vie plus longue) Fractionner et augmenter progressivement les posologies Utilisation damantadine en cas de dyskinsies Apomorphine (agoniste par voie SC), en cas de phases Off svre, difficults dglutir, dystonie douloureuse au rveil => action rapide permettant de passer un cap. Utilisation dICOMT. =>> Ncssit dun avis specialis +++, dun bon suivi et de fiches dvaluations des fluctuations motrices

Stratgie thrapeutique en cas de complications neuropsychiques

Problme thrapeutique important Savoir dpister ces troubles linterrogatoire Eliminer un facteur intercurrent (fivre, iatrogne, traumatique) Arrter les anticholinergiques, simplifier les traitements (ICOMT, IMAO B, amantadine) Rduire les posologies Au maximum ne garder que la dopa la posologie la plus faible possible. Si besoin, neuroleptiques atypiques : Clozapine

Traitements chirurgicaux
Indications : ge < 70 ans; bon tat gnral, bonnes phases On, fluctuations motrices svres et difficiles grer medicalement, bon tat cognitif, IRM normale. 2 types : lsion (pallidotomie, thalamotomie, subthalamotomie) ou stimulation (thalamus, noyau sousthalamique, pallidum imterne) Meilleure approche : stimulation du NST Mais : cela ne guerit pas, ne supprime pas tous les traitements medicamenteux, et comporte des risques (environ 2 % de complications svres)

La stimulation du noyau sous-thalamique

Traitements chirurgicaux : principe de la stimulation du NST

Autres traitements
Kinesitherapie Orthophonie Maintien dune activite physique

CC 2
Mme Y, 55 ans suivie pour une maladie de Parkinson depuis 1 an mais vous consulte car elle nest pas satisfaite du traitement qui ne lamliore pas Elle dcrit des chutes quotidiennes Elle est gne pour lire Ceci voque-t-il une maladie de Parkinson idiopathique ? Si non, quels diagnostics ?

Paralysie supranuclaire progressive

Absence de dopasensibilit Chutes prcoces Pb visuels => ophtalmoplgie ?

Diagnostics diffrentiels 1) sd parkinsoniens acquis

A voquer ds lors que la prsentation nest pas typique Causes iatrognes (Neuroleptiques +++) : symtrique, anamnse, absence de rponse a la dopa. Causes toxiques (intox au CO, manganese) Dgnresence hpatocrbrale (maladie de Wilson, autres hpatopathies) : bilan cuprique ++ Parkinson vasculaire (tat multilacunaire ou infarctus lenticulaire) : symetrique, sd pyramidal, chutes, volution par a-coup. Hydrocephalie chronique de ladulte : chute, incontinence, dmence =>> intret de limagerie crbrale par IRM

Diagnostics diffrentiels 1) sd parkinsoniens acquis

Caud

Putamen

Thalamus

Diagnostics diffrentiels 1) sd parkinsoniens dgnratifs

Critres diagnostics pour les syndromes parkinsoniens (hors maladie de Parkinson) Age de Evolution Symtrie / Rponse la Dbut Asymtrie L-Dopa AMS PSP DCB DCL 52 > 40 60 60-80 9 9 8 6 Symtrique Symtrique Asymtrique Symtrique 11 %, brve Modre variable

Diagnostics diffrentiels 1) sd parkinsoniens dgnratifs

Critres diagnostics pour les syndromes parkinsoniens (hors maladie de Parkinson) Sd Park Sd Pyramid al Sd Crb Signes axiaux Dysautonomie Apraxie Dystonie Myoclonie Paralysie oculomotrice Dmence

AMS PSP

++ ++

+ -

+ -

+ ++

+++ -

DCB

++

++

DCL

++

Antcolis prononce Cervicale en extension Segmenta ire, unilatral e -

30 % -

++

++

+++ (hallucinat ions)

Diagnostics diffrentiels 1) sd parkinsoniens dgnratifs

IRM crbrale dans une atrophie multisystmatise

Protubrance

Diagnostics diffrentiels 1) sd parkinsoniens dgnratifs

IRM crbrale dans une PSP
A Faisceau pyramidal Tubercules mamillaires

Noyau rouge

Substance noire