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CH Lyon Sud
Universit Lyon 1
12.09.2012 www.campus-gyneco-obst.org/
GROSSESSE NORMALE
N 16 Grossesse normale.
Besoins nutritionnels d'une femme enceinte.
Mme L. , 28 ans, consulte aujourdhui 12 septembre 2012 pour sa dclaration de grossesse. Ses dernires rgles remontent au 18 juillet 2012 prcisment. Un test urinaire de grossesse, effectu par la patiente quelques jours avant la consultation tait positif.
Elle se plaint dune tension mammaire depuis 1 mois et de nauses matinales sans vomissement depuis une quinzaine de jours.
L'interrogatoire et l'ex montrent les lments suivants : Mode de vie : marie, un enfant, employe de banque, fume 10 15 cigarettes par jour, ATCD dinfections urinaires rptition (5 pisodes dans les deux dernires annes) ATCD gyncologiques : premires rgles 14 ans, cycles rguliers de 28 jours, contraception orale arrte en mai 2012, le dernier frottis cervical en 2008 tait normal,
ATCD obsttricaux : Mme L. est 3me geste, 2me pare. Elle a eu une IVG en 2005 puis, en 2009, une grossesse normale avec naissance terme d'un garon pesant 3120 g. Elle vous apporte les examens de sa grossesse prcdente qui montraient un groupe sanguin vrifi O Rh+ phnotyp, une srologie rubole positive et une srologie toxoplasmose ngative.
Ex clinique : 1,66 m, 62 kg, TA = 130 / 70 mm Hg, le TV montre un volume utrin en rapport avec l'ge prsum de la grossesse, le col utrin est long et ferm.
1. Avez-vous besoin dexamens complmentaires pour confirmer la grossesse chez cette patiente ? Argumentez votre rponse.
1. Avez-vous besoin dexamens complmentaires pour confirmer la grossesse chez cette patiente ? Argumentez votre rponse.
Non, La grossesse est certaine devant l'association : (1) retard de rgles inhabituel, (2) signes sympathiques (tension mammaire, nauses matinales), (3) augmentation du volume de l'utrus et (4) test urinaire de grossesse positif (fiable si bien utilis).
1bis. Savez-vous quelle est la priode de fcondit maximale par rapport la date dovulation suppose ?
1bis. Savez-vous quelle est la priode de fcondit maximale par rapport la date dovulation suppose ?
2)
En dehors des contextes de fcondation in vitro, les experts recommandent de baser la DDG sur la mesure de la longueur crnio-caudale (LCC) chaque fois que cette mesure est disponible et correctement ralise entre 11 et 14 semaines damnorrhe (SA)
NEW 2012 !!
La dure de la gestation chez la femme se situe entre 280 290 jours partir du 1er jour de la date des dernires rgles
Mthode de Naegel:
Date des dernires rgles + 7 jours + 9 mois si terme 41 SA
Par convention la grossesse est considre comme prolonge au del de 41+0 SA mais le dpassement de terme en tant que tel ne dbute qu partir de 42+0 SA
RPC CNGOF Dcembre 2011 NEW 2012 !!
3. La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?
3. La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?
3. La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?
3. La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?
Aliments dconseills: Lait chvre cru, viandes marines, saumures, fumes, huitres, moules et autres mollusques cuits
3. La srologie toxoplasmose de Mlle E est ngative. Quelles recommandations cela implique pour cette grossesse ?
4. Environ 40 % des femmes sont fumeuses avant le dbut de leur grossesse. Environ 20 % des femmes enceintes continuent de fumer pendant tout ou partie de leur grossesse. A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous votre patiente ?
4. A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous votre patiente ?
- GEU
- mort subite du nourisson Reco ANAES 2004 Grossesse et tabac
4. A quels risques expose le tabagisme de Mme L. ? Que dites vous votre patiente ?
Que dire la patiente? - linformer sur les risques du tabac - linciter au sevrage. - Les traitements substitutifs nicotiniques ne sont pas proposer d'emble mais sont autoriss si ncessaire et nimporte quel moment de la grossesse. Le bupropion est actuellement dconseill chez la femme enceinte. - consultations anti-tabac
5. Quels examens complmentaires obligatoires devez-vous proposer Mme L. au terme de cette premire consultation ?
5. Quels examens complmentaires obligatoires devez-vous proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?
Examens obligatoires :
- Srologie toxoplasmose
- Srologie syphilis (TPHA & VDRL), - RACI, - Bandelette urinaire (Protinurie & glucosurie) - Rq : Groupe sanguin avec phnotype Rhsus et Kell et immunit contre la rubole sont dj connus ici (sinon obligat.)
5 bis. Quels examens complmentaires devez-vous obligatoirement proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?
5 bis. Quels examens complmentaires devez-vous obligatoirement proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?
5 bis. Quels examens complmentaires devez-vous obligatoirement proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ? Examens proposer obligatoirement :
5 ter. Quels examens complmentaires recommands devez-vous proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?
Examen recommand : Echographie du premier trimestre, entre 11 et 14 SA pour : - datation de la grossesse par la mesure de la longueur crniocaudale, - diagnostic des grossesses multiples, - dpistage prcoce de certaines malformations graves (anencphalie, omphalocle, ano. membres...), - dpistage de la trisomie 21 par la mesure de lpaisseur de la clart nucale entre 11 et 14 SA.
Attention nouveaut 2010 +++ : Circonstances dans lesquelles le caryotype ftal est pris en charge par la Scurit Sociale ? Attention 1 changement ! : Lge maternel > 38 ans nest plus en soi une justification faire un caryotype foetal (caryotype ftal au-del de 38 ans proposer ssi risque combin > 1 / 250 par ex 1/100 ou 1/10) Anomalie chromosomique quilibre chez le pre ou la mre (ex. translocation) Anomalie chromosomique de la fratrie du ftus (risque de rcurrence de 1 %) Anomalies chographiques (clart ou malformations) Risque combin > 1/250
5. Quels examens complmentaires obligatoires ou recommands devez-vous prescrire ou proposer Mme L... au terme de cette premire consultation ?
Examen recommand : Un frottis cervical car le prcdent frottis remonte plus de trois ans Reco CNGOF 2007: Il faut effectuer des frottis lors des consultations prnatales (reco. de grade A) Un ECBU (mensuel car ATCD dinf. urinaires rptition)
Attention cette 5me question repose faon ECN est difficile car il ne faut rien oublier:
5. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire ou proposer au terme de cette premire consultation ?
5. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire ou proposer au terme de cette premire consultation ?
Examen obligatoire: Sro toxoplasmose TPHA, VDRL RACI BU Ex proposer obligatoirement: HIV Dpistage T21 Ex proposer: Echographie T1 Frottis cervical
ECBU
Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies
R E C O M M A N DAT I O N S HAS 2007
6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devez-vous lui donner ?
6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devezvous lui donner ?
- Rappeler qu'il ne s'agit pas d'un diagnostic mais d'un risque. Chez Mme L..., le risque combin donn par les marqueurs sriques et lchographie est "simplement" comparable celui d'une femme de 40 ans,
6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devezvous lui donner ?
- Le risque tant suprieur 1 / 250, une amniocentse pour tude du caryotype ftal doit tre propose,
-Le geste consiste prlever du liquide amniotique, sous contrle chographique. Il comporte un risque de perte ftale estim entre 0,5 et 1%.
6. Le dosage des marqueurs sriques maternels effectu 13 SA, combin la mesure de lpaisseur de la clart nucale a estim le risque de trisomie 21 1/117. Vous revoyez Mme L. pour lui commenter ce rsultat. Quels renseignements devezvous lui donner ?
Vous recevez Mme M. , 36 ans, 2me geste 2me pare, 26 SA pour sa consultation prnatale du 6me mois. La grossesse sest droule sans problme jusque l. Elle mesure 1,67 m, et pesait 78 kg en dbut de grossesse. Le bilan de dclaration de grossesse montrait des anticorps irrguliers et une srologie de la toxoplasmose ngatifs. Le risque combin de trisomie 21 ftale a t estim 1/482 par les marqueurs sriques et lchographie du 1er trimestre. Lchographie du 2me trimestre ne montrait pas d'anomalies visibles.
Sa 1re grossesse en 2006 stait droule normalement. Les examens de l'poque montraient : GS O Rhsus ngatif phnotyp, srologies rubole positive et toxoplasmose ngative. Elle avait accouch par forceps 39 SA d'un garon pesant 4030 g. Elle na pas d'antcdents mdicaux personnels ou familiaux notables, est marie, enseignante, non fumeuse.
1) Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?
1) Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?
A 12 SA (entre 11 et 13 SA+6j):
Dtermination de la date de dbut de grossesse Confirmation de la grossesse Confirmation du sige intra-utrin de la grossesse Dtermination du nombre dembryons
Longueur cranio-caudale 12 SA
Nuque normale
Nuques anormales
12sa: 4 mm
12sa:6mm
1) Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?
A 22 SA (entre 20 et 24 SA):
Biomtrie foetale
Les 3 paramtres de croissance usuels:
Diamtre biparital (BIP) (et circonfrence cphalique) Circonfrence abdominale (CA) Longueur fmorale (LF)
mais aussi:
cervelet, fosse crbrale postrieure, ventricules crbraux, oreilles, os propres du nez, reins, os longs, pieds...
Biomtries craniennes
Biomtries abdominales
Longueur fmorale
Morphologie foetale
Cerveau
Sd Dandy Walker
Rachis lombo-sacr
Face
Normale
Fente labio-maxillo-palatine
Face
Fente labio-maxillo-palatine
Coeur
4 cavits Nales
CIV membranaire
Reins
Rein normal
Membres
Fmur normal
Achondroplasie
1) Trois chographies sont habituellement prescrites pendant une grossesse. A quels termes et dans quels buts ?
A 32 SA (entre 30 et 34 SA):
Biomtrie ftale Morphologie ftale Vitalit foetale Prsentation Localisation placenta Quantit de LA
Biomtrie et croissance
Paramtres:
BIP, CA+++ LF
RCIU
MACROSOMIE
2) Au cours dune grossesse normale, quelles consultations sont obligatoires et quels moments ?
2) Au cours dune grossesse normale, combien de consultations prnatales sont obligatoires et quels moments ?
7 consultations prnatales Dont une recommande avant 10 SA (attention changement; reco CNGOF 2007) avec dclaration de grossesse administrative obligatoirement avant 15 SA Puis une par mois partir du 4me mois
3) Quels sont les modifications biologiques physiologiques de la grossesse pour: lHb, lHte, le VGM, la CCMH, les GB, la VS, les P-alcalines ?
3) Quels sont les modifications biologiques physiologiques de la grossesse pour: lHb, lHte, le VGM, la CCMH, les GB, la VS, les P-alcalines ?
VGM: inchang
CCMH: inchange (320 360 g/l) GB: augmentation jusqu 15 Giga/l VS: augmentation (aucun intrt si grossesse; CRP++) P-alcalines: augmentation jusqu 230 UI/L
4) L'interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire Mme M. ?
4) L'interrogatoire et l'examen clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devezvous prescrire chez Mme M... ?
Obligatoires:
- RACI (car Rh -), renouveler aux 8me et 9me mois, - Srologie de la toxoplasmose (car non immunise), renouveler tous les mois, - Protinurie et glycosurie, - NG, - antigne HBs.
Suivi et orientation des femmes enceintes en fonction des situations risque identifies
R E C O M M A N DAT I O N S HAS 2007
4) L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ?
Recommand: - Dpistage cibl du diabte gestationnel par test OMS au 6me mois:
4) L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ?
Recommand: - Dpistage cibl du diabte gestationnel par test OMS au 6me mois:
Cet examen est souhaitable chez Mme M. en raison de lexistence dun des critres dindication de dpistage cibl: atcd de macrosomie (poids de naissance 1er enfant > 4000 g).
(le test OMS remplace la mthode dOSullivan qui nest plus recommande +++)
4) L'interrogatoire et l'ex. clinique ne montrent aucune anomalie. Quels examens complmentaires devez-vous prescrire chez Mme M. ?
Faire un examen clinique : prise de la pression artrielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utrine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filire de soins spcifiques. Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la prsence de contractions utrines.
glycosurie et albuminurie.
Faire un examen clinique : prise de la pression artrielle, mesure du poids, mesure de la hauteur utrine, recherche des bruits du coeur. Identifier un besoin de suivi complmentaire et orienter la femme vers une filire de soins spcifiques. Rechercher des signes fonctionnels urinaires, la prsence de contractions utrines. Adresser la femme enceinte en consultation de pranesthsie pour valuer les facteurs de risque anesthsiques en vue de laccouchement.
Examens prescrits la femme enceinte la consultation du 9me mois Examens prescrits obligatoirement:
srologie de la toxoplasmose en cas de ngativit du rsultat la consultation prcdente ; deuxime dtermination des groupes sanguins (ABO rhsus standard) si non faite lexamen du 8e mois ; recherche dagglutinines irrgulires chez la femme rhsus ngatif ou rcemment transfuse (si non faite lexamen du 8e mois). Si la recherche est positive, lidentification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; glycosurie et albuminurie.
Cette rencontre permet de discuter avec la femme du vcu de laccouchement et des suites de couches et des ventuelles complications en priode postnatale.
La femme doit tre encourage parler de la qualit des relations avec lenfant et de toutes les questions qui la proccupent comme le sommeil, lalimentation, les pleurs de lenfant, etc. Les signes vocateurs dune dpression du post-partum, en particulier chez les femmes ayant prsent une dpression pendant la grossesse ou lors dune grossesse prcdente (utiliser linstrument EPDS), doivent tre recherchs. Dans ce cas, la qualit de lenvironnement affectif doit tre explore avec la mre, ainsi que lexistence de supports pour les soins quotidiens auprs de lenfant (conjoint, grands-parents, etc.). Des questions sur lintimit du couple comme la reprise des rapports sexuels doivent tre abordes ainsi que les difficults ventuelles. La consultation doit tre loccasion de faire un examen gyncologique, de raliser un frottis de dpistage sil date de plus de 3 ans, daborder le mode de contraception souhait par la femme ou le couple, la vaccination contre la rubole, la rducation du post-partum (prises en charge prino-sphinctrienne, pelvi-rachidienne et de la sangle abdominale) aprs valuation du plancher pelvien, de la ceinture abdominale et du rachis et valuation de la douleur dans chacun de
pre peut bnficier de 11 jours ouvrables conscutifs de cong paternit. Cette dure sajoute aux 3 jours employeurs dj accords
au pre pour la naissance ou ladoption.
Quelle supplmentation doit tre systmatiquement conseille en pri-conceptionnel lorsquune femme envisage une grossesse ? Pourquoi ?
6. Quelle supplmentation doit tre systmatiquement conseille un femme en pri-conceptionnel lorsquelle envisage une grossesse ? Pourquoi ?
Quelles autres vitamines doivent tre apportes au cours dune grossesse normale ?
Quelles autres vitamines doivent tre apportes au cours dune grossesse normale ?
Lapport de vitamine D durant la grossesse rduit les hypocalcmies nonatales. En labsence de preuve suffisante quant ses avantages, la vitamine D nest pas systmatiquement propose aux femmes enceintes (grade A). La vitamine D est prescrite systmatiquement aux femmes qui sexposent peu au soleil ou en cas de port de vtements couvrants ou de faible apport alimentaire et pour les grossesses qui se dveloppent en hiver. Dans ces cas, une dose unique de 100 000 UI administre au dbut du 6e ou 7e mois est recommande lorsque la supplmentation na pas t entreprise ds le dbut de la grossesse.
7 consultations prnatales + 1 cs postnatale obligatoires Datation de dbut de grossesse: Echo 11 13 SA Dclaration de grossesse < 15 SA
Clinique: poids, TA, HU (normale ge en mois x 4 (-2 pour 8 et 9me mois; ou ge en SA 4), BC, Mouvts foetus
Rgime quilibr
Prise de poids: 500g/mois T1, 1kg/mois T2, 2 kg/mois T3 9 12 kg en tout