CATEDRA: CIRUGIA III PROF. Dr.

Julio Hernandez

ANTIBIOTICOS Y ANTITROMBTICOS EN TRAUMATOLOGIA

ANDREA FONTANILLS

GENERALIDADES
Despus que la etapa aguda de la injuria ha sido tratada, la infeccin es la causa mas frecuente de mortalidad y morbilidad Los pacientes que sobreviven al trauma inicial 22% - 60% desarrollaran complicaciones infecciosas

Las infecciones representan el 30% - 80% de las causas de muertes

Relacin del husped tipo-mecanismo de trauma factores de riesgo

Factores Modificables y No modificables

Ruptura de las barreras naturales y contaminacin Alteracion de la inmunidad Humoral y Celular

Traqueostomia y inmovilizaciones

FACTORES DE RIESGO Cantidad de tejido desvitalizado Cuerpos extraos

Uso de cateteres, sondas, transfusiones

Hemorragias

Es un frmaco producido por un ser vivo o derivada sinttico de l, que a baja concentraciones mata o detiene el crecimiento de otro microorganismo.

Bactericida
(mata la bacteria)

Bacteriosttica
(impide el crecimiento)

Bacteriolticos
(mata a los microorganismos por lisis)

Hay una va de contaminacin de la herida

Existen factores altos de riesgo para una infeccin

Se pretende curar una determinada infeccin?

Profilaxis, terapia temprana y curacin

Profilaxis se refiere a la administracin del antibitico antes de que se de la contaminacion de una herida

A la administracin de un antibitico tan pronto se ha realizado el diagnostico de contaminacin terapia temprana o presuntiva

Procesos infecciosos, ya sea en herida operatoria quirrgica o en los sitios de lesin. El tratamiento de este proceso se le llama terapia curativa

Aspectos microbiolgicos Aspectos farmacolgicos

Cobertura de bacterias de flora transitoria Flora endgena, exgena o mixta, flora residente hospitalaria

Espectro, farmacodinamia y farmacocintica Efectos Colaterales y costos

Aspectos quirrgicos
Aspectos del husped

Heridas limpias vs heridas limpia contaminada

Enfermedades inmunosupresoras, edad, tabaquismo Obesidad, diabetes, patologas renales y hepticas

Aspectos de la herida

Zona anatmica, tiempo de evolucin y operatorio Hemostasia, contaminacin, tcnica operatoria, presencia de cuerpos extraos

 Heridas limpias contaminadas es cubierta con cefalosporinas de 1ra generacion

Tejidos Blandos
Se recomienda profilaxis antibiotica TCE penetrante, riesgo de presentar fistula. Estafilococco aereus, y en menor proporcion bacilos gram negativos y estreptococcus

Fracturas de grado I y II cefalosporina 1ra generacion, contaminacion con tierra e instrumentos contaminados agregar penicilina

Fractura Expuesta Cabeza y Cuello

ANTIBIOTICOS MAS UTILIZADOS

CEFALOPORINAS

CLINDAMICINA

GLUCOPEPTIDOS

PENICILINAS

CEFALOSPORINAS
Antibiticos semisintetico de amplio espectro y de estructura B Betalactamica. Interfiere con la sntesis de la pared celular bacteriana Su espectro de accin varia de generacin en generacin

Cocos Gram positivos (s/todo S. aereus), Haemophiles influenzae, familia enterobacterias, pseudomona aeruginosa

CEFALOSPORINAS
1ra Generacin
Cefadroxilo(Bidroxyl,Cefadril ,cefaval) cefalotina (keflin), cefazolina (kezol, cefacidal) y cefalexina( Bidocef).

4ta Generacin
cefepime, cefpiroma

2da Generacin
cefuroxima, cefoxitina, cefaclor y cefonicid.

3ra Generacin
cefotaxima (Cefotax, Claforan) y ceftriaxona, (cefix, ceftrialin, eftrival)

Se administran tanto por va oral como parenteral, siendo su absorcin diferentes de un paciente a otro. Excrecin por va renal, por lo tanto se requiere moderados ajustes de la dosis en casos de insuficiencia renal.

Se distribuyen ampliamente en todos los tejidos y lquidos corporales, incluido la pleura, sinovial y hueso.
DOSIS: Cefalexina y cefradina(1530mg/kg/dia) Cefadroxilo: 0,5 a 1g 2 veces al dia. Cefazolina 0,5 a 2g cada 8 horas.

CLINDAMICINA
FARMACOCINETICA
Se absorbe va oral

Biodisponibili dad 90%

Semivida de 2.5 h

Penetracion en tejidos

No atraviesa barrera HE

Metaboliza en higado elimina en bilis y orina

APLICACIONES TERAPEUTICAS
Clorhidrato de clindamicina VO 150 a 300 mg cada 8h En nios de 10 a 20 mg/kg/da dividido en 3 o 4 partes

EFECTOS ADVERSOS
VO e IV: diarrea
colitis pseudomembranosa

Exantema cutneo, alteraciones hematolgicas

dolor en sitio de inyeccin IM y tromboflebitis por IV

GLUCOPEPTIDO (VANCOMICINA)

Inhibe la sntesis de peptidoglicanos por bloqueo de la polimerizacin

Gran actividad frente a cocos Gram + (s/todo estafilococos metilresistentes)
No se administra por va oral, solamente IV, nunca IM

Dosis y vias: 30mg/kg/dia 500mg c/8h o 1g c/12h

EFECTOS ADVERSOS
HIPERSENSIBILIDAD SX. CUELLO ROJO TAQUICARDIA OTOTOXICIDAD, NEFROTOXICIDAD HIPOTENSION

PENICILINAS
Se adhieren a las PBP de la membrana celular de las bacterias y evitan as la sntesis de proteoglicanos y as destruyen la pared bacteriana.

Activa el sistema autoltico endgeno bacteriano, el cual inicia la lisis y muerte celular

Estas penicilinas tienen excelente penetracin en la mayora de los tejidos, excepto prstata, ojos y LCR

Es por 2 mecanismos, produccin de Blactamasas y por desarrollo de nuevas PBP con afinidad disminuida para las penicilinas

PENICILINAS CLASIFICACION:
PENICILINAS NATURALES
COCOS GRAM POSITIVOS

Penicilina G Im-iv Penicilina V Oral Metilcilina Oxacilina Cloxacilina

Im-iv Im-iv Oral-im-iv

S. Aereus productor de PENICILINAS RESISTENTES A LA betalactamasa PENICILINASA AMINOPENICILINAS Cocos Gram positivos y microorganismos gramnegativos adquiridos en la comunidad

Oral-im-iv AMpicilinA Amoxicilina Oral Asociacione Oral-Im-IV s con cido clavulnico

CARBOXI Y UREIDOPENICILINAS

P. Aeruginosa y microorganismos adquiridos en el hospital

Piperacilina

Im-iv

PENICILINAS RESISTENTE A LA Blactamasa Estafiloccica

OXACILINA

Genrico Oxiclin, Oxipen

Son de espectro reducido, se usan para s. aureus productor de B- lactamasa o penicilinasa. Vida media Breve OXACILINA, AMPOLLAS DE 1 GR, DOSIS: 500 MG A 1000 MG IM CADA 6 HORAS. DICLOXACILINA: CPSULAS DE 250 Y 500 MG, DOSIS DE 250 A 500 MG VO CADA 6 HORAS EFECTOS ADVERSOS Lo ms comn son las reacciones de hipersensibilidad en el 10% de pctes. Flebitis y tromboflebitis en la aplicacin IV. Pueden producir sntomas gastrointestinales como diarrea, nuseas, y vmito.

CONTRAINDICACIONES: HIPERSENSIBILIDAD A ELLAS O A LAS CEFALOSPORINAS.

PENICILINAS DE AMPLIO ESPECTRO

AMINOPENICILINAS
AMPICILINA
ESPECTRO: COCOS GRAM +: H. Influenzae B-lactamasa negativo. BACILOS GRAM + : listeria monocytogenes BACILOS GRAM - : E. coli, proteus mirbilis, salmonella no typhi, shigella. AMPOLLAS DE 1GR, TABLETAS DE 250 Y 500 MG.

AMOXICILINA
Se absorbe de manera ms rpida y completa que la ampicilina.

ESPECTRO: es idntico al de AMPICILINA, con la diferencia de que la amoxicilina es ms activa contra s. pneumoniae y menos eficaz en shigelosis.

CPSULAS DE 250 Y 500 MG.

DOSIS: en infecciones DOSIS: en infecciones de odos, otorrinolaringolgicas, genitourinarias nariz, garganta, tracto respiratorio, piel y tejidos blandos, 250 500 MG piel y tejidos blandos de 0.5 A 1 CADA 8 HORAS. GR IV CADA 6 HORAS 500 A 750 MG V.O CADA 6 HORAS.

INHIBIDORES DE BETALACTAMASA
CIDO CLAVULNICO: Tiene una baja actividad bactericida intrnseca, pero su principal funcin es la de inhibidor de amplio espectro de B-LACTAMASAS de bacterias GRAM + y GRAMAMOXICILINA CLAVULANATO TABLETAS DE 500 MG (375 MG DE AMOXICILINA + 125 MG DE CLAVULANATO) TABLETAS DE 1 GR (875 MG DE AMOXICILINA + 125 MG DE CLAVULANATO) DOSIS DE 250 A 500 MG CADA 8 HORAS VO. SULBACTAM: es un inhibidor irreversible de las B- LACTAMASAS, no tiene actividad antibacteriana til como tal, excepto contra las neisserias. AMPICILINA SULBACTAM: AMPOLLAS DE 1GR DE AMPICILINA + 0.5 GR DE SULBACTAM. ESPECTRO: igual al de la ampicilina, adems de que cubre anaerobios y cepas productoras de B-LACTAMASAS. DOSIS: 1.5 a 3 GR CADA 6 HORAS IV.

Profilaxis Procesos tromboticos agudos

ANTICOAGULANTES FIBRINOLITICOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS

Heparinas no fraccionadas

Heparinas bajo peso molecular

INHIBIDORES INDIRECTOS DEL FACTOR xa Frmacos con accin antivitamina K: acecumarol,warfarina

HEPARINA

Obtienen su efecto anticoagulante mediante la inactivacin de los factores de la coagulacin ya sintetizados en el plasma sanguneo.
Son una familia de polisacaridos cuya estructura quimica se compone de una secuencia de unidades de d-glucosamina sulfatada y acido d-glucoronico, unidos por enlaces glucosidicos

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (HBMP)

HBPM

Elevada biodisponibilidad por va SC (85-95%), escasa variabilidad individual. No es necesaria la monitorizacin estricta para el ajuste de dosis

Vida media mayor, se puede administrar cada 12-24 h por via subcutnea.
Menor interaccin con las plaquetas, reduce la incidencia de trombocitopenia. Tambin reduce la incidencia de osteoporosis.

Alternativa en paciente que no toleran anticoagulantes orales.

De eleccin en el embarazo, por no atravesar la barrera placentaria y tambin en la lactancia. Antdoto: Sulfato de Protamina

PROFILAXIS ANTITROMBTICA
Metodos de Profilaxis

Profilaxis farmacolgica con HBPM, ya que tiene serie de ventajas sobre HNF. Enoxaparina 4000 UI (40mg) SC/24horas

Inicio

Dos horas antes del procedimiento Qx. En cirugias de altos riesgo hemorragico, administrar la primera dosis entre 10 y 12 horas antes

Duracin

Se matendra en todos los casos durante el ingreso hospitalario y se aconseja prolongar hasta q ue el paciente deambule

REACCIONES ADVERSAS

HEMORRAGIAS: mas frecuentes en ancianos e insuficiencia renal. Relacionado con la dosis, idiosincrasia y condicin clnica del paciente, as como la toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o fibrinolticos. PLAQUETOPENIA: PRECZ (antes del 6 da de su utilizacin) suele ser moderada y reversible no siendo necesario suspender el Tt. LESIONES CUTNEAS: en el lugar de aplicacin (eccema, placas eritematosas, urticaria, equimosis, necrosis )

Asma, rinitis, fiebre, reaccin anfilactoide , reaccin vasoespstica, alrgica.

OSTEOPOROSIS en tratamientos prologados superiores a tres meses y a altas dosis, especialmente con HNF.

CONTRAINDICACIONES

OTROS FARMACOS ANTITROMBOTICOS:

FODAPARINUX: Inhibidor directo del factor Xa . SE ADMINISTRA POR VA PARENTERAL (SC) A DOSIS DE 2,5 MG UNA VEZ AL DA ADMINISTRADA 6 HORAS DESPUS DE FINALIZADA LA INTERVENCIN QUIRRGICA DURANTE 5-9 DAS.

No se ha establecido seguridad del Tt durante perodos superiores.

Contraindicado en la insuficiencia renal severa, embarazo y lactancia.

Indicaciones: - ciruga ortopdica de Ms Is. - ciruga abdominal en pacientes de alto riesgo (oncolgicos). - pacientes mdicos de alto riesgo inmovilizados.

ANTICOAGULANTES ORALES:
ACENOCUMEROL. WARFARINA DISMINUYEN LA CAPACIDAD DE LA SANGRE PARA COAGULAR MECANISMO DE ACCION: TROMBOSTATICOS ANTIVITAMINAS K: ANTAGONISTAS COMPETITIVOS DE LA VIT K A NIVEL HEPATICO NO SINTESIS DE FACTORES II, VII, IX,X EFECTO ANTICOAGULANTE RETARDADO: 12 24 H

ANALITICAMENTE: ALARGAN EL TIEMPO DE PROTOMBINA EXPRESADO EN UNIDADES I.N.R. INR SIN TTO: 0.9 A 1.3 INR CON AC. ORAL: 2 a 3 o MS

(TP)

FARMACOCINETICA:

BUENA ABSORCIN POR VIA ORAL PELIGRO DE INTERACCIONES: +UNION A PROTEINAS DEL 99% +METABOLISMO HEPATICO VIDA MEDIA LARGA: +DE 1 A VARIOS DIAS. +SE ADMINISTRA 1 VEZ AL DIA

REACCIONES ADVERSAS:

HEMORRAGIAS: +POR INADECUADO CONTROL DEL TRATAMIENTO. LEVES: VITAMINA K (TARDA 12 HORAS EN ACTUAR) GRAVES: +VIT. K IV. DOSIS MAXIMAS +Concentrado de Fact. K dependientes +Plasma fresco congelado 15 ml/Kg +Transfusin de Sangre total fresca