EXPOSICIN 3

CIRUGA I

TRAUMATOLOGA

Inflamacin del hueso producida por un agente infeccioso. Puede permanecer localizada o extenderse por el hueso para afectar Mdula sea, la cortical, periostio o los tejidos blandos circundantes

Campbell, Ciruga ortopdica. Terry Canale et all.. 11 edicin. 2007. Mosby

Infeccin del hueso y de la Mdula sea. Puede ser por bacterias. Hongos, virus y parsitos

Huesos y articulaciones en imgenes radiolgicas, 3 edicin. Resnick, Kransdorf.

La osteomielitis se define como la infeccin en el hueso. La raz de las palabras osteo (hueso) y mielo (mdula) se combinan con itis (Inflamacin) para definir el estado clnico en el cual el hueso se infecta con microorganismos.
Osteomyelitis in Long Bones, JBJS, J Bone Joint Surg Am. 2004;86:2305-2318. Lazzarini, Mader, Calhoun

OSTEOMIELITIS

INFECCIN DE UN HUESO

ANATOMIA VASCULAR HUESO LARGO

LACTANTE

NIO

ADULTO

NIO

SALOMON L.. Apleys. System of Orthopaedics and Fractures. Ed. HODDER ARNOLD. 9na edicin 2010, p. 30

BENSON M.. Childrens Orthopaedics and Fractures. Ed. Springer. 3era edicin 2010, p. 136

NIOS DE 1 AO. LA INFECCIN SE PUEDE PROPAGAR A TRAVS DE VASOS TRANSFISIALES HACIA LA EPFISIS, AUNQUE MS COMNMENTE SEA HACIA OTROS VASOS METAFISIALES (MS COMN DE Absceso HACIA B o C, QUE HACIA A) BENSON M.. Childrens Orthopaedics and Fractures. Ed. Springer. 3era edicin 2010, p. 137-138

ROY M. y col.. Pathophysiology and Pathogenesis of Osteomyelitis.

IMPORTANTE

Vascularizacin metafisiaria:
Capilares metafisiarios aferentes carecen de clulas fagocticas C. m. eferentes si tienen, pero inactivas Dimetro de ambos facilita turbulencias Flujo lento Carecen de anastomosis en obstruccin la necrosis es ms fcil

MYOR PROBABILIDAD DE INFECCIN

HEMATOGENA
METAFISIARIA CIRCULACIN LENTA FORMACIN DE ABSCESO DRENAJE A:
o o o o ARTICULACIN CONDUCTO MEDULAR PERIOSTIO EXTERIOR
(PANOSTEOMIELITIS)

Formacin de absceso en cartlago fisial, 1 da despus de inoculacin venosa de S. aureus

BENSON M.. Childrens Orthopaedics and Fractures. Ed. Springer. 3era edicin 2010, p. 136

 Ostetis infecciosa: contaminacin de la cortical sea. Puede aparecer como fenmeno aislado o con frecuencia asociado a osteomielitis Periostitis infecciosa: implica la contaminacin de la superficie peristica

Huesos y articulaciones en imgenes radiolgicas, 3 edicin. Resnick, Kransdorf

FORMACIN DEL ABSCESO

CIRCULACIN LENTA SINUOSIDADES VENOSAS IMPLANTACIN DE UN GERMEN

Absceso intra - seo

SECUESTRO
FRAGMENTO SEO QUE QUEDA RODEADO POR EL ABSCESO Y SE NECROSA

INVOLUCRO
REACCIN DEL HUESO PARA FORMAR HUESO NUEVO EN ZONAS DE NECROSIS

(a) Infeccin metafisiaria superficial (b) Absceso subperistico SECUESTRO (c) Formacin del INVOLUCRO FSTULA

SALOMON L.. Apleys. System of Orthopaedics and Fractures. Ed. HODDER ARNOLD. 9na edicin 2010, p. 31

Case 6 A: Mujer con dolor en el tobillo izquierdo

Hallazgos en radiologa simple: Cambios en la densidad sea. Hallazgos en RM: Cambios en la intensidad de seal sea sugestivos de edema seo alrededor de hueso conservado. Signo radiolgico: Secuestro seo Tumor

Infeccin

Diagnosis : Osteomielitis

Caso 4B: Nio de 12 aos con dolor en la rodilla

Hallazgos en RM: Imgenes potenciadas en T1 en planos coronal y axial mostrando cambios en la intensidad de la endomedular sea en la unin diafiso-metafisaria que rodean un foco de hueso aparentemente conservado

Signo radiolgico: Secuestro seo

Tumor Infeccin

Diagnstico : Osteosarcoma telangiectsico

Secuestro seo
Se define como una porcin de hueso desvitalizado que ha quedado parcialmente o totalmente aislado del hueso sano circundante. El mecanismo patolgico es el siguiente: la infeccin sea con exudados inflamatorios produce un aumento local en la presin endomedular , no compensada por ser el hueso un tejido rgido el periostio se separa del osteum producindose una trombosis vascular debido a la insuficiencia vascular se produce una necrosis sea los mecanismos reparativos se activan formndose nuevo hueso, tambin llamado involucro El secuestro seo es un signo clsico de la osteomielitis complicada, sin embargo, tambin puede producirse en patologa tumoral como por ejemplo: osteosarcoma telangiectsico tumor de clulas gigantes quiste seo aneurismtico,...

Cotran RS, Kumar V, Robbins TC. Pathologic basis of disease. 6th Edition 1999, WB Saunders Company pg1215-1268. SALOMON L.. Apleys. System of Orthopaedics and Fractures. Ed. HODDER ARNOLD. 9na edicin 2010, p. 30

ETIOLOGA
STAPHYLOCOCCUS AUREUS 56%

PSEUDOMONAS
OTROS

30%
14%

 Pseudomonas
1. 2.

3.

aeruginosa: Infecciones en adictos a drogas por va parenteral Heridas por puncin en los pies, infecciones en los pies en enfermos diabticos o infecciones por herida quirrgica > 60 a

 Los

microrganismos anaerobios tienen gran importancia en las osteomielitis de crneo y cara, isqumicas o ampliamente manipuladas 30-60% de las osteomielitis crnicas son infecciones polimicrobianas.

El

OSTEOMIELITIS CLASIFICACIN: ETIOLOGA

Primaria :
Secundaria :

Hematgena.- Sinusitis, Amigdalitis, Fornculos

Por contigidad.- Artritis Sptica, Celulitis,

Hematoma Infectado
Postraumtica.- Fracturas Expuestas, Atricciones

Postquirrgica.- Osteosntesis, Artroplastias

WALDVOGEL
DE ACUERDO CON LA DURACIN DE LA ENFERMEDAD:
- AGUDA (<2 SEM) - SUBAGUDA (2-4) - CRNICA (>4)

FUENTE DE INFECCIN:
- HEMATGENA - CONTIGUA - EN PRESENCIA DE INSUFICIENCIA VASCULAR
Osteomyelitis in Long Bones, JBJS, J Bone Joint Surg Am. 2004;86:2305-2318. Lazzarini, Mader, Calhoun

CIERNY Y MADER

Osteomyelitis in Long Bones, JBJS, J Bone Joint Surg Am. 2004;86:2305-2318. Lazzarini, Mader, Calhoun

Campbell, Ciruga ortopdica. Terry Canale, et all. 11 edicin. 2007. Mosby

VIAS DE DISEMINACIN
HEMATGENA A PARTIR DE UN FOCO CONTIGUO DE INFECCIN IMPLANTACIN DIRECTA INFECCIN POSTOPERATORIA
Eskeletal trauma; Basic science, management and reconstruction. Browne, Levine, Jupiter, Trafton. 3 edicin. 2003.

Osteomyelitis in Long Bones, JBJS, J Bone Joint Surg Am. 2004;86:2305-2318. Lazzarini, Mader, Calhoun.

OSTEOMELITIS Foco Infeccioso

Osteomyelitis in Long Bones, JBJS, J Bone Joint Surg Am. 2004;86:2305-2318. Lazzarini, Mader, Calhoun

 LA CARGA NEGATIVA DE LA SUPERFICIE SEA DEL FOCO DE INFECCIN ISQUEMIA DEL FOCO DE INFECCIN IMPLANTES

PROMUEVEN LA FORMACIN DEL GLICOCLIX

Osteomyelitis in Long Bones, JBJS, J Bone Joint Surg Am. 2004;86:2305-2318. Lazzarini, Mader, Calhoun

Las osteomielitis son unas de las infecciones ms difciles de tratar y existen muy escasos ensayos clnicos en que basarse.
Mucho de lo que conocemos del tratamiento de las infecciones osteoarticulares proviene de experimentacin animal. El hueso normal es altamente resistente a las infecciones

ROY M. y col.. Pathophysiology and Pathogenesis of Osteomyelitis.

Las

pelcula.. Un biofilm es un sistema organizado de capas de celulas microbianas y de polmeros extacelulares asociados a una superficie. Los biofilm se pueden formar en una multitud de superficies biticas (tejidos , celulas vivas o en materiales inertes en contacto con fluidos.

Infecciones en elseseno biofilm infecciones osteoarticulares producen del en el seno del biofilm o

S. aureus adherido a cartlago fisial. Flechas indican zonas donde el glicoclix adhesivo une la cpsula bacteriana con la matriz del cartlago

BENSON M.. Childrens Orthopaedics and Fractures. Ed. Springer. 3era edicin 2010, p. 135

Infecciones en el seno del biofilm

Primera fase las bacterias se adhieren a la superficie. Segunda fase, las bacterias se anclan mediante la produccin de slime por la accin de la adhesina intercelular. Se forman microcanales alrededor de las colonias que permite el acceso a los nutrientes, la eliminacin de residuos y la comunicacin interbacteriana.

Infecciones en el seno del biofilm

El inculo mnimo bacteriano capaz de sobrevivir en este ambiente, causar dao y originar una infeccin es muy bajo.(<100 ufc/mL.) El biofilm facilita el papel patgeno de bacterias consideradas poco virulentas.

Metabolismo bacteriano en el biofilm

Depender de su localizacin: Las bacterias ms externas (poblacin plactnica) muestran un estado metablico activo y son ms susceptibles a los antibiticos Las bacterias que viven en el interior del glicocalix (sesil) sufren una modificacin fenotpica y su estado de inactividad energtica las hace resistentes a los antibiticos.

Implicaciones terapeticas

Las bacterias en el biofilm son mucho ms resistentes a los antibiticos (las CMB pueden aumentar de 10-1000 veces), esto es debido a:

Las concentraciones antibiticas alcanzadas en el biofilm suelen ser bajas, la matriz extracelular retrasa su difusin al reaccionar qumicamente. La modificacin fenotpica de los microorganismos del biofilm comporta una tasa de replicacin disminuida, se produce un entorno celular de hipoxia, deplecin de nutrientes, pH cido que enlentece la captacin de antibiticos. La respuesta antibitica disminuye con la antigedad del biofilm>10 dias.

Tiempo de tratamiento

En experimentacin animal en modelos de osteomielitis crnica por S.aureus que no inclua tratamiento quirrgico despus de 14 o 28 das de tratamiento con clindamicina segua aislndose en 78% y 16% respectivamente. Porque se requieren 6 semanas para que un hueso desbridado sea recubierto por tejidos blandos y porque tratamientos ms cortos se han asociado a recadas, el tiempo mnimo aconsejado son 6 semanas.

GRACIAS