HEPATITIS VIRAL AGUDA

Dr. Pedro Vasquez U.

CONCEPTO
Es una enfermedad sistmica que preferentemente daa el hgado producida por los virus: A, B, D y por los virus llamados noA noB, actualmente identificados como virus C y virus E, los que originan un proceso inflamatorio del parnquima heptico con necrosis hepatocelular, infiltracin linfomonocitaria de los espacios porta y ruptura de los colangiolos hepticos, originando gran elevacin en el suero de las transaminasas e incremento variable de la bilirrubina. Otros virus, como el cito megalovirus (CMV) y el virus de la Mononucleosis Infecciosa o de Epstein-Barr (EBV), originan tambin un cuadro de hepatitis viral aguda.

FORMAS CLINICAS
De acuerdo a la presentacin de la ictericia, existen dos formas: Hepatitis Anictrica y Hepatitis Ictrica. En la forma ictrica se distinguen: a) Forma usual, con un promedio de ictericia de 2 a 4 semanas. b) Forma prolongada, colestsica, con un promedio de ictericia de 2 a 4 meses, con recuperacin total en la mayora.

FORMAS CLINICAS
c) Forma recurrente, con perodos de elevacin de la ictericia y elevacin de las transaminasas, que prolongan la enfermedad por 2 a 3 meses, y que puede evolucionar a la cronicidad. Forma fulminante, con deterioro general entre las 2 a 8 semanas del perodo ictrico, culminando con la muerte en el 80% de los casos. Forma subaguda o subfulminante, con gran compromiso heptico y del estado general, con una sobrevivencia del 50 %.

d)

e)

PERIODOS DE LA ENFERMEDAD
Desde que el virus ingresa al organismo, se distinguen cuatro perodos:
Perodo de Incubacin: Se inicia desde que el virus ingresa hasta el inicio del perodo prodrmico. La incubacin es corta, de 2 a 6 semanas con los virus A y E y es prolongada, de 2 a 6 meses, con los virus B, C y D. Durante este perodo el virus se multiplica en el hepatocito, no existiendo sintomatologa alguna.

PERIODOS DE LA ENFERMEDAD
Periodo Prodrmico: De 2 a 7 das de duracin, con malestar general, astenia y a veces fiebre breve, con nuseas, vmitos y dolor en el cuadrante superior derecho. La presencia de coluria e ictericia da inicio al: Perodo Ictrico: Los sntomas generales se atenan, aumentando la ictericia y coluria. Algunos pacientes presentan hipocolia transitoria y prurito de grado variable. Perodo de Convalescencia: Con recuperacin rpida del paciente. Un grupo variable evoluciona a la cronicidad.

HEPATITIS VIRAL A
Se presenta ms en los nios y en la gente joven por estar ms expuestos al contagio.

Etiologa
Es un enterovirus, de la familia picornavirus. Mide 2/nm y tiene una cadena central de ARN. Se excreta con las heces contaminando las verduras, frutas, mariscos y otros alimentos. Es inactivado por la ebullicin a 100 grados C durante 5 minutos y por el calor seco a 160 grados C por una hora. La formalina, la luz ultravioleta y el cloro lo destruyen

Epidemiologa y transmisin
La transmisin es fecal-oral. Se describe el contagio sexual: oral-anal en homosexuales. El virus se replica en el tracto gastrointestinal y en las clulas hepticas, apareciendo en la bilis y en las heces, al final del perodo de incubacin hasta la fase inicial del perodo ictrico. Est extendida en todo el mundo, afectando especialmente a los nios y jvenes. En pases subdesarrollados, entre ellos el Per, el 98% de la poblacin adulta ha estado expuesta al virus A desarrollando anticuerpos IgG. En los pases con mejores sistemas de salubridad solo el 25 al 50% se han infectado.

Cuadro Clnico
Los sntomas y signos son semejantes a la hepatitis B, debiendo enfatizar lo siguiente:
En los nios, es leve, predominando la forma anictrica. En los adultos el cuadro es el ms agresivo, con sntomas ya descritos. El laboratorio muestra transaminasas elevadas, ms de 500 por ml., llegando hasta 5,000 unidades, predominando la pirvica. La bilirrubina se eleva a 520 mg/dl., a predominio de la directa. La fosfatasa alcalina vara muy poco.

Cuadro Clnico
Evolucin: Es buena en el 99% . Al final del 3er.mes las transaminasas se han normalizado. No evoluciona a la cronicidad. Forma Colestsica prolongada: caracterizada por ictericia de 2 a 3 meses, con marcado prurito. Al 3er.mes revierte el cuadro. Forma Fulminante: Se presenta raramente: 0.2 %.

Marcadores Serolgicos
Desde el inicio aparece el anticuerpo anti Virus A, tipo IgM, que hace el diagnstico y desaparece a los 3 meses. Luego aparece el anticuerpo anti Virus A tipo IgG, que otorga inmunidad definitiva.

Tratamiento y Pronstico
Los casos no complicados slo necesitan reposo en cama por 2 semanas. Al reaparecer el apetito pueden ingerir una dieta blanda, completa. No se requiere el uso de vitaminas. Hospitalizacin: Slo los que presentan vmito persistente o desarrollan complicaciones o los muy ictricos. El pronstico es bueno, no van a la cronocidad.

Prevencin
Son importantes las medidas higinicas para evitar la diseminacin. En casos muy especiales se puede administrar gama globulina

HEPATITIS VIRAL B
Integra el grupo de las Hepatitis post transfusionales, de largo perodo de incubacin, junto con la Hepatitis por virus C. A fines de 1960, Bloomberg descubre el suero de pacientes aborgenes de Australia, una sustancia proteica que luego fue identificada como la parte ms superficial del virus . Hoy da se conocen los componentes del virus de la hepatitis B.

Etiologa
Integra la familia de los Hepadnavirus y tiene las siguientes caractersticas: El virus completo o partcula de Dane tiene 42 nm de dimetro. Est compuesto por:
Una porcin perifrica o Antgeno de Superficie (HBsAg), presente en la sangre y en todas las secreciones, y una porcin central, donde est el genoma viral, con los siguientes antgenos:

Etiologa
El Antgeno de core (HBcAg) que se localiza en el interior del ncleo del hepatocito, El Antgeno DNA ( DNA HVB) con una doble cadena de DNA,

El Antgeno DNA Polimerasa y

El Antgeno e (HBeAg), situado junto al antgeno core.

Epidemiologa y Transmisin
El virus est distribuido en todo el mundo, con alta prevalencia en frica, Asia algunas regiones de Sud Amrica. Nuestro pas tiene una endemicidad intermedia: baja en la costa 1-2%, mediana en la sierra y selva baja y relativamente alta en las selva 3-5 /o. Un 30% de la poblacin sana y un porcentaje similar del personal de salud ha estado expuesta al virus B, por tener el anticuerpo Anti HBc total positivo.

Epidemiologa y Transmisin
El contagio se produce por la sangre o sus productos y por las secreciones contaminadas con el virus, el que penetra la piel o mucosas expuestas, ya por puncin, ingestin o contacto directo. Al nacer el nio, se contagia por la madre infectada.

Cuadro Clnico
El perodo de incubacin es de 2 a 6 meses. En la mayora predomina la forma anictrica. En los otros, el cuadro se presenta con ictericia y sntomas definidos convaleciendo a las 8 semanas. Un 10% de los adultos no elimina el virus, evolucionando a la cronicidad. El 95% de los lactantes y de infantes hacen infeccin crnica evolucionando a la cirrosis y algunos al carcinoma hepatocelular. La forma Fulminante se observa ms en la hepatitis B que en la A. El cuadro bioqumico es semejante a las otras hepatitis.

Marcadores Serolgicos
Son caractersticos:

Antgeno de superficie: Aparece al final del perodo de incubacin desapareciendo a los 3 a 6 meses. La persistencia indica cronicidad.
Anticuerpo Anti Hbs: Aparece tardamente, a los 6 meses, siendo seal de inmunidad permanente. Antgeno e (HBe Ag): Aparece durante el periodo activo de enfermedad significando replicacin viral e infectividad. Desaparece rpidamente cuando la evolucin es buena. Anticuerpo Anti e (AntiHBe): Indica buen pronstico.

Marcadores Serolgicos
Anticuerpo Anti HBc, tipo IgM: Aparece al inicio del cuadro agudo y es un marcador diagnstico de enfermedad aguda o reagudizacin. Desaparece a los 3 meses, apareciendo luego el: Anticuerpo Anti HBc tipo IgG: El que va a permanecer el resto de la vida. Si est asociado al Anti HBs y en ausencia del Antgeno de superficie indica inmunidad permanente. Si coexiste con el antgeno de superficie, indica que el paciente es portador del virus B y tiene enfermedad heptica crnica. Antgeno HBV DNA y Antgeno HBV DNA Polimerasa: Son marcadores que indican replicacin viral y presencia de la enfermedad.

Algunos pacientes con enfermedad aguda, no presentan el antgeno HBs y slo est presente el Anticuerpo Anti HBc, IgM Ilmandose a esta etapa: Perodo ventana.

Tratamiento y Pronstico:
El tratamiento es similar al de la Hepatitis A.

El pronstico es reservado en el 10 al 15% por ir a la cronicidad.

Complicaciones
La ms temida es la forma fulminante presente en el 2 a 3% de los casos.

Prevencin
En los grupos de alto riesgo es imperativo vacunar, usando como vacuna un preparado de antgeno de superficie que da proteccin por un perodo de 5 aos. Es imperioso no usar transfusiones de sangre comercial ni agujas contaminadas. La inmunizacin pasiva se consigue con inmunoglobulina hiperinmune anti virus B: HBIG. Est indicada en tres situaciones:
Recin nacido de madre HBs Ag positiva; Exposicin percutnea (hincn) a sangre contaminada; Exposicin sexual con persona HBs Ag positiva. El recin nacido debe recibir dentro de las 12 horas posteriores al parto 0.5 ml. de la gama globulina y la primera dosis de la vacuno que se repite al mes y a los 6 meses. En los adultos la dosis de HBIG es de 0.06 ml/kg.

HEPATITIS DELTA
Es producida por el virus Delta debiendo estar presente el virus B para desarrollarse.

Etiologa
El virus es pequeo y tiene una cadena de RNA en su genoma.

Epidemiologa Transmisin
Se transmite como el virus B: con la sangre y secreciones contaminadas. Las personas de alto riesgo son los portadores del virus B, los drogadictos y los hemoflicos. Existen reas endmicas en el Sur de Europa, en Africa, en Asia y en Sud Amrica y en el Per en la regin selvtica. El perodo de incubacin es de 1 a 2 meses.

Cuadro Clnico
Es mucho ms grave, ya veces mortal. Se presenta en dos formas: a) Coinfeccin, donde simultneamente ocurren dos infecciones agudas: por virus i y D. El cuadro clnico es marcado pudiendo evolucionar a la hepatitis fulminante. b) La superinfeccin se presenta en un portador crnico del virus B y generalmente produce un cuadro severo de hepatitis crnica que evoluciona a la cirrosis. En otros evoluciona como un cuadro de hepatitis fulminante. Algunos pacientes son portadores de os dos virus.

Marcadores Serolgicos
Slo es posible detectar el Anticuerpo Anti Delta en el suero. Estn presentes el HBs Ag y otros marcadores B.

Tratamiento y Pronstico
Es similar al de la Hepatitis B siendo el pronstico reservado.

Prevencin
La vacunacin contra el virus B evita la infeccin delta.

CRITERIOS DE CHILD (Reserva Funcional Heptica)

A Grado de Compromiso Bilirrubina serica mg/dL Albumina serica 6/dl Ascitis Desrdenes neurolgicos Nutricin Minimo < 2.0 3.5 Excelente

B Moderado 23 3.0 3.5 Controlable Mnimos Bueno

C Avanzado >2 <3 Pobre control Avan. Coma Pobre

MARCADORES SEROLOGICOS Y SU INTERPRETACIN Hepatitis A IgM anti HAV Picornavirus 27 nm IgG anti HAV RNA Hepatitis B Hepadnovirus 42 nm DNA HBs AG IgM anti HBc IgG anti HBC Anti HBS H.Bc Ag Anti HBc HBV DNA Enfermedad Aguda Inmunidad hepatitis A Hepatitis Aguda Crnica o Portador Hepatitis B Aguda. H. Cr. B. Pasada de Posicin a H.B. con Ags~ H.B. Cr. Con Ag. S+ Inmunidad la H.B. H.B. Aguda K con infeccin convaleciente o continua con ******* Continua con estado de enfermedad

Hepatitis Delta Virus satelite 35 nm RNA Hepatitis C Flavivirus 40 nm RNA Hepatitis R. Calicivirus 35 nm RNA

IgM antidelta IgG antidelta HCV RNA Anti VHC IgM IgG Anti VHE IgM IgG

Infeccin Aguda por agente delta Infeccin crnica Pasada infeccin delta neg. IsM Infeccin por HCV Infeccin Aguda Parada Infeccin Infeccion Aguda Pasada Infeccin