CONSENSO TUBERCULOSIS

(Presentacin preliminar)
SECCION TBC
2005 / 2006

COORDINADORES GENERALES:
Brian Mara Cristina mbrian@intramed.net.ar Saenz Csar cesarbsaenz@neumos.com.ar

COORDINADORES DE CAPITULOS:
Epidemiologa: Mosca C, Sancineto A, Zerbini E. Diagnstico: Ballester D, Barrera L, Gonzlez C.,

Tratamiento: Abbate E, Palmero D.

Pediatra: Cerqueiro C, Gonzalez N, Pelaya E, Prevencin: Alchapar R, Echazarreta A, Gatti H.

PARTICIPANTES:
.Acrogliano P Barrera L Boccia M Castagnino J Castrilln J Castro Zorrilla L Chirico M Cufr M Doval A Dur R Estevan R Feola M Gaitn C Garca L Gonzlez N

Inwentarz S

Kuriger A Limongi L Martnez Cortizas A Moraa E Morcillo N Musella R Nahabedian S Pibida C Poliak J Putruele A Rasitt M Ritacco V Smboli N Sosso A Tanco S Vescovo M

EPIDEMIOLOGIA

Morbilidad ao 2004

Se notificaron un total de 12.040 enfermos. Tasa de morbilidad: 31/100.000 habitantes Localizacin pulmonar: 82.4% Localizacin extrapulmonar: 17.6%

Figura 1: Notificacin de casos de todas las formas de tuberculosis por grupos de edad. Nmero y tasas por 100.000 habitantes. Repblica Argentina, 2004
Tasas por 100.000 habitantes 50.0 Mujeres 2004 Varones 2004 Tasa 2004 1400 Nmero de casos

40.0

1200

1000 30.0 800

20.0

600

400 10.0 200

0.0 Mujeres 2004 Varones 2004 Tasa 2004 0A4 396 444 23.6 5A9 299 315 17.6 10 A 14 301 260 16.5 15 A 19 418 458 26.2 20 A 24 624 738 41.0 25 A 29 532 626 35.6 30 A 34 448 575 37.3 35 A 44 629 833 31.1 45 A 54 525 832 33.3 55 A 64 423 699 35.8 65 A 74 336 502 36.9 75 Y MAS 240 293 34.3

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, con base en la informacin de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.

Figura 3: Tendencia de la notificacin del total de casos de tuberculosis Repblica Argentina. Nmero y tasas por 100.000, 1980-2004
Tasas por 100.000 habitantes 100.0 Nmero Tasa Nmero de casos 30000

25000

20000

15000

10000

5000

10.0 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
Nmero 16406 16693 17292 17305 16359 15992 14681 13369 13267 12634 12355 12181 12596 13914 13683 13450 13397 12621 12276 11871 11767 11464 11545 12278 12040 Tasa 61.3 60.5 61.5 60.5 56.3 52.3 47.3 42.4 41.5 39.0 38.1 37.3 38.6 41.3 40.6 38.7 38.5 35.5 34.0 32.5 31.8 30.6 30.5 32.0 31.0

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, con base en la informacin de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.

Figura 4: Tendencia de la notificacin de casos de meningitis tuberculosa en menores de cinco aos. Repblica Argentina. Nmero y tasas por 100.000, 1980-2004
Tasas por 100.000 habitantes 10.0 Nmero Tasa 140 Nmero de casos

120

100

80 1.0

60

40

20

0.1 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Nmero 84 82 57 58 54 51 33 55 33 38 25 25 29 41 21 22 19 7 15 9 10 14 5 17 11 Tasa 2.8 2.6 1.8 1.8 1.7 1.5 1.0 1.6 0.9 1.1 0.7 0.8 0.9 1.2 0.6 0.6 0.6 0.3 0.4 0.3 0.3 0.4 0.1 0.5 0.3 Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, con base en datos de los Programas de Control de la Tuberculosis de las veinticuatro jurisdicciones del pas. Ministerio de Salud y Ambiente. 2005.

Mortalidad ao 2004

Se notificaron un total de 922 muertes. Tasa de mortalidad: 2,4/ 100.000 habitantes. Asociacin TBC/SIDA: 159 muertes.

Figura 6: Tendencia de la mortalidad por tuberculosis Repblica Argentina. Nmero y tasas por 100.000, 1980-2003
Tasas por 100.000 habitantes 10.0 Tasa (Total) Tasa (sin VIH/SIDA)

1.0
1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Nmero (Total) 1713 1558 1403 1610 1340 1091 1082 1038 1096 1126 1186 1041 1035 1169 1069 1183 1201 1206 1150 1038 979 936 970 922 Tasa (Total) Muertes TBC y VIH/SIDA 6.1 0 5.4 5.4 0 5.8 5.8 0 5.4 5.4 0 4.5 4.5 0 3.6 3.6 0 3.5 3.5 0 3.3 3.3 0 3.4 3.4 0 3.5 3.4 10 3.7 3.6 29 3.2 3.1 34 3.1 2.8 94 3.5 3.1 142 3.1 2.8 120 3.4 2.9 185 3.5 2.7 259 3.4 2.9 182 3.2 2.7 178 2.8 2.5 2.6 2.2 2.5 2.1 135 2.6 2.2 143 2.4 2.0 159 Tasa (sin VIH/SIDA) 6.1

133 150

Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, con base en datos de la Direccin Nacional de Estadsticas e Informacin de Salud. Ministerio de Salud. 2004.

MULTIRRESISTENCIA- Argentina- 1968-2000 Comisin Argentina de Bacteriologa de Tuberculosis Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis

Perodos

1968-1978

1979- 1986

1987-1992 1994

1999-2000

Total

Total

Total

Total

Casos sin evidencias infeccin por HIV

SIDA

Casos sin evidencias infeccin por HIV

SIDA

Total

Casos sin tratamiento previo

0,2%

0,8%

29,3%

4,6%

0,9%

12,0%

1,8%

Casos con tratamiento previo

0,9%

7,8%

10,3%

19,1%

48,4%

22,2%

8,9%

13,3%

10,1%

Tendencia de la multirresistencia a medicamentos antituberculosos . R. Argentina 1984 - 2000

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1984 1990 Ao MR inic. No HIV MR inicial HIV MR adq. No HIV MR adq. HIV 1994 2000

Proporcin resistentes

ENFERMOS NOTIFICADOS CON TBC MR 1991-2004 HOSPITAL MUIZ .INSTITUTO VACCAREZZA

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 2 3 60 50 40 30 20 10 0

TBMR-SIDA

TBMR HIV neg

Figura 7: Proporcin de los casos de tuberculosis pulmonar examen directo positivo que finaliz el tratamiento, por jurisdiccin. Nmero y porcentaje sobre el total de casos evaluados. Argentina, 2003
SANTA CRUZ SAN LUIS NEUQUEN RIO NEGRO T. DEL FUEGO LA RIOJA LA PAMPA TUCUMAN CHUBUT ENTRE RIOS CORDOBA MISIONES S. DEL ESTERO JUJUY SANTA FE FORMOSA CHACO SALTA ARGENTINA BUENOS AIRES SAN JUAN CATAMARCA CORRIENTES C. DE B.AIRES MENDOZA 0.0 20.0 40.0 93.9 93.5 93.5 91.4 90.0 90.0 89.5 88.0 87.1 86.3 83.6 82.3 82.2 79.5 79.3 77.8 77.5 77.0 76.9 73.9 72.1 71.4 71.3 62.8 51.9 60.0 80.0 100.0

Porcentaje sobre el total de casos pulmonares examen directo positivo con evaluacin del tratamiento Fuente: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Emilio Coni, con base en la informacin de los Programas de Control de la Tuberculosis de las 24 jurisdicciones de Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente. Argentina, 2005.

DIAGNOSTICO

A) Diagnstico de certeza
Identificacin de M.tuberculosis de secreciones orgnicas, humores tejidos. 1. Examen microscpico directo y cultivo. 2. Tcnica de amplificacin de cidos nucleicos y sondas de cidos nucleicos. 3. Cromatografa.

B) Diagnstico presuntivo
1) Rol del pretest clnico.
2) Rol de estudios histolgicos. 3) Tcnicas relacionadas con la respuesta inmune. 3.1 Marcadores de infeccin. 3.1.1. Reaccin al PPD. 3.1.2. Dosaje de interfern gamma. 3.2. Marcadores de enfermedad. 3.2.1. Dosaje de enzima adenosina deaminasa. 3.2.2. Deteccin de Ac. contra M.tuberculosis.

Diagnstico bacteriolgico
1.1. Examen directo: baciloscopa
La baciloscopa por tcnica de Ziehl-Neelsen es la primera herramienta diagnstica en TB, tanto ante la sospecha clnica como en la deteccin precoz entre sintomticos respiratorios (SR) (C1). En nuestro pas, casi un 60% de los casos pulmonares se diagnostican por este medio.

1. 2. Examen por Cultivo

Es el patrn de oro en el diagnstico, la identificacin bacteriana previa a pruebas de sensibilidad y el seguimiento de tratamientos (A). Indicaciones Pacientes con tratamientos previos, nios e Inmunocomprometidos, pacientes con exposicin conocida a TBMR, muestras no pulmonares y sospecha clnica de Tuberculosis Pulmonar Esputo Negativo (TPEN).

1.2.1 Cultivos en medios slidos Sus ventajas se refieren a su alta sensibilidad y especificidad y bajo ndice de contaminacin. Sus desventajas pasan por la demora en los resultados 1.2.2. Cultivos en medios lquidos En aquellos casos en que un diagnstico por cultivo sea requerido a la brevedad (sospecha de TBMR, pacientes HIV, formas diseminadas, etc) se recomienda el cultivo en esos medios, por la reduccin a la mitad del tiempo de espera para resultados (C).

Diagnstico bacteriolgico e identificacin de especie

Mtodos radiomtricos. BACTEC 460-TB. Considerado el patrn de referencia para el cultivo rpido (C1). Con el resultado de cultivo, se recomienda la identificacin a trves de la tcnica del NAP y antibiograma de drogas de 1 lnea. Mtodos no radiomtricos. MGIT 960 y MB Bact. Rendimiento similar al BACTEC. MGIT 960 recientemente ha sido aprobado por FDA.

Tcnicas de amplificacin de cidos nucleicos

2.1. Tcnica de PCR. La necesidad de infraestructura, insumos y personal capacitado que exige esta tcnica debe traducirse en un cambio en la conducta mdica segn los resultados.

Indicaciones de la PCR 1. Grupos de pacientes con prioridad 1. Inmunosuprimidos severos, Rx patolgica, BAAR +, sin tratamiento previo, asistidos en centros sin medios de cultivos automatizados: Dos muestras positivas en das distintos: TB. Resultados negativos y test de inhibidores de PCR negativo: considerar MNT.

2. Grupos de Pacientes con prioridad 2. Vrgenes de tratamiento, pretest clnico para TB, BAAR -, cultivo negativo para grmenes comunes, sin tratamiento instaurado para TB. Dos muestras positivas en das distintos: TB. Resultado negativo: no descarta TB (C).

3. PCR en muestras extrapulmonares. An no avalado su uso por organismos de control. 4. Otras posibles aplicaciones al diagnstico de TB: deteccin de TBMR Especialmente indicadas en pacientes de prioridad 1, pueden detectar el 90-95% de cepas resistentes a R, aunque por costo se prioriza el uso de otros mtodos.

Deteccin de resistencias por detectores de viabilidad bacilar

Se combinan con el mtodo de Canetti, patrn de oro. Idealmente se requiere: a) 99% de eficiencia para evaluar resistencia a R. b) 97% de eficiencia para H. c) 92% para S y E (C). Los dos mtodos que mostraron mayor eficiencia para H y/ R y resultan los ms recomendables son el de la nitratasa y el uso de micobacterifagos (C).

Mtodo de la nitratasa Accesible. Resultados en 10 das. Uso en muestras con baciloscopia +++. Micobacterifagos Accesible. Resultados en 2 das Desarrollado para detectar resistencia a R.

Mtodos colorimtricos Uso restringido a laboratorios de referencia.

Identificacin por sondas de cidos nucleicos

2.2. Sondas de cidos nucleicos
Identificacin en un cultivo positivo de diferentes especies de micobacterias. Indicaciones Debera limitarse a pacientes del grupo prioridad 1, especialmente vulnerables ante MNT como el CMAI. Si bien no requiere amplificacin previa, es rpida y altamente especfica, su alto costo y su asistencia tcnica Inadecuada restringen su uso a casos puntuales (C1).

Cromatografa
Rol tanto en el diagnstico como tipificacin. 3.1. Cromatografa gaseosa 3.2. Cromatografa gaseosa con espectrometra masas 3.3. Cromatografa en capa delgada y HPLC

Diagnstico Presuntivo de TB
1. Rol del pretest clnico
Objetivos que llevan a identificar casos de TPEN a travs de algoritmos de rboles de regresin. A) En centros de menor complejidad, establecer un diagnstico con uso de los recursos disponibles. B) En centros de mayor complejidad, optimizar el uso de mtodos complementarios (TAAN,FBC, etc.) C) Identificar casos que requieren internacin y aislamiento, a los fines de fundamentar decisiones mdicas.

Variables implicadas en el pretest clnico de TB Radiografa de trax

Tos con sin expectoracin Prdida de peso reciente 10%. Sindrome febril prolongado. Edad 60 aos

Rol del pretest clnico

En un medio apropiado, un sistema de puntuacin de 0-5 permitira recomendar: 0: controles peridicos. 0-4 puntos: estudios complementarios. 5 puntos: inicio de tratamiento emprico para TB. Sensibilidad para TPEN: 64-71%. Especificidad para TPEN: 58-76% (B). Identificacin de necesidad de aislamiento respiratorio: Sensibilidad: 50-100%, especificidad: 50% (A).

Rol de la biopsia en TB
En el contexto de un cuadro clnico y epidemiologa sugestiva, la biopsia mostrando granulomas con necrosis central caseosa es sugestiva de TB, frente a sarcoidosis, AR granulomas micticos. No obstante, el cultivo de dicho material se impone, ya que en localizaciones como la pleural aporta un 60% de rdito, que se suma al rinde de la histologa y contribuye al diagnstico de certeza (B). En TB miliar, la biopsia heptica y de mdula sea son especialmente recomendadas (C).

Tcnicas relacionadas con la respuesta inmune

3.1. Marcadores de infeccin
3.1.1. Prueba del PPD 3.1.2. Dosaje de interferon gamma producido por monocitos de sangre perifrica (Quantiferon , Elispot ).

3.2. Marcadores de enfermedad

3.2.1. Dosaje de adenosina deaminasa (ADA) Indicado en liquido pleural. En otras muestras no tiene an recomendacin definitiva (C).

Valor de corte Segn la experiencia nacional el valor de corte sugerido es 60 U/l, con 84% sensibilidad y 94% de especificidad (C).

3.2.2. Rol de la serologa en TB Uso limitado por los Ag empleados, el tipo de lesin y su positividad persistente postratamiento. Sensibilidad del 50-70%, especificidad del 95%.

TRATAMIENTO

FARMACOS ANTITUBERCULOSOS:
Frmacos principales (esquema estndar de tratamiento): Isoniacida (H), rifampicina (R ), pirazinamida (Z) y etambutol (E) . Frmacos subsidiarios (tuberculosis multirresistente, toxicidad por drogas principales o en esquemas en ensayo): estreptomicina (S), kanamicina (Ka), amikacina (Ak), capreomicina (Cp), rifabutina (Rb), rifapentina (Rp), cido para aminosaliclico (PAS), etionamida (Et)- protionamida (Pt), cicloserina (Cs)- terizidona (Tz), ciprofloxacina (Cipro), ofloxacina (Of), levofloxacina (Levo).
Se describen en tablas 1 y 2 su actividad, dosis diaria y trisemanal, presentacin, efectos adversos y penetracin en el SNC.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ORIGINAL: Comprende dos fases (evidencia A): A) Fase intensiva: 2 meses de H R Z E en forma diaria que incluye 60 tomas. B) Fase de consolidacin : 4 meses de H R en forma diaria que corresponde a 120 tomas, o en forma intermitente (3 veces por semana) solamente si es supervisado, que corresponde a 48 tomas. Se recomienda una fase de continuacin de 7 meses con HR diaria para los pacientes con formas graves de TB como: meningitis y miliares (evidencia B), y osteoarticulares (evidencia A).

COMBINACIONES FIJAS DE FARMACOS: el consenso recomienda fuertemente su utilizacin, ya sea en la 1a. fase (H-R-Z o H-R-Z-E) o en la 2a. Fase (H-R) para evitar la emergencia de resistencia micobacteriana

ESQUEMAS ALTERNATIVOS: en caso de no poder utilizar algn frmaco de primera lnea, se aconsejan los siguientes esquemas alternativos:

Sin H
Sin R Sin Z Sin E

2 REZ / 10 RE
2 HEZS / 10 HE 2 HRE / 7 HR 2 HRZS / 4 HR

SITUACIONES ESPECIALES: HIV/sida: -Iniciacin del tratamiento: prioritaria sobre el antirretroviral (TARV), que se inicia luego de 1 a 2 meses del anti-TBC (para evitar superposicin de toxicidades y sindrome inflamatorio de reconstitucin inmune o SIRI). -Interacciones farmacolgicas entre R y frmacos ARV (cyp3A, cuadro 1), es prioritario el uso de R (evidencia A), puede asociarse a efavirenz y dos anlogos nucleotdicos. Nunca a inhibidores de proteasa y difcilmente a nevirapina.

-Duracin del tratamiento: 9 meses (2 HRZE 7 HR) con CD4 desconocido o <200/L. Seis meses con CD4>200/ L.
-Tipo de tratamiento: diario (puede utilizarse 2a. fase intermitente con CD4>200/L) .

Insuficiencia renal (tabla 3):

-Administracin del tratamiento post-dilisis.

-Ajuste de dosis segn clearance de creatinina para Z, E y S. Hepatopata severa: -Se recomienda en caso de hepatopata severa o evolutiva un rgimen que no incluya frmacos potencialmente hepatotxicos compuesto por 2-3 SEQCs 15-16 EQCs. Embarazo y lactancia: -Se utiliza el esquema estndar de tratamiento. -Contraindicados en embarazo: aminoglucsidos, etionamida, quinolonas. -El pasaje a la leche materna de pequeas concentraciones de frmacos no contraindica su uso.

REACCIONES ADVERSAS A FARMACOS ANTI-TBC (RAFA):

Hepatotoxicidad: -Son pacientes de riesgo los que presentan antecedentes de hepatopata previa ( hepatograma semanal el 1er. mes y luego quincenal)

-Suspensin del tratamiento con aumento de transaminasas ms de cinco veces el lmite superior normal con o sin sntomas, o ms de tres veces con sntomas, o si hay aumento de la bilirrubina.
-Reinstalacin semanal de frmacos para evaluar toxicidad: R H Z.

Reacciones cutneas: -Suspensin del tratamiento y medicacin antialrgica en caso de reacciones graves. Reinstalacin: R H E Z. (dosis de prueba en tabla 4) -Prpura por R: suspensin definitiva del frmaco (al igual que anemia hemoltica y nefritis aguda). Intolerancia digestiva: -Con transaminasas normales, tratamiento sintomtico.

TRATAMIENTO SUPERVISADO (DOTS O TAES):

-Condicin ineludible del tratamiento anti-TBC (OMS 1995). -Cinco componentes:

1) Compromiso gubernamental
2) Deteccin de casos por baciloscopa de esputo entre sintomticos respiratorios.

3) Pauta teraputica normalizada

4) Suministro regular e ininterrrumpido de frmacos de 1a. y 2a. Lnea.

5) Sistema normatizado de registro y notificacin de casos.

Ventajas: cumplimiento de tratamientos autoadministrados: <60%, DOTS/TAES: >80%. Prevencin de las resistencias.

RESISTENCIAS EN TUBERCULOSIS
FACTORES DE RIESGO E INDICACIONES DE ANTIBIOGRAMA:

Fracaso teraputico : persistencia de cultivo positivo al 4o. mes del tratamiento estndar.

Abandono: suspensin > a 2 meses del tratamiento.

Recada: cultivo positivo post-alta. Contactos domiciliario/laboral con casos de TBMR. Inmunodeprimidos (HIV, DBT,etc) .

PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, basado en :

susceptibilidad in vitro y antecedentes de frmacos usados previamente.

NUMERO DE DROGAS: 4 drogas orales ms una

etapa inicial con inyectable

ASPECTOS A CONSIDERAR EN LA SELECCION DE FARMACOS

Patrn de susceptibilidad a las drogas. Frmacos utilizados previamente. Eficacia de las drogas.

Comorbilidades.
Extensin y severidad de la enfermedad.

Efectos adversos asociados con las drogas.

Disponibilidad de frmacos.

DROGAS ANTITUBERCULOSAS SEGUN EFICACIA

GRUPO 1: Drogas de 1 lnea : H-R-Z-E GRUPO 2: Agentes inyectables: S-Ka-Ak-Cp GRUPO 3: Fluoroquinolonas:
cipro, oflo, levo, moxifloxacina, gatifloxacina

GRUPO 4: Drogas de 2da. Lnea: Eth-Cs-Tz-PAS GRUPO 5: Otras drogas potencialmente tiles

PLANIFICACIN DEL ESQUEMA TERAPUTICO

Escaln 1 D. 1 Lnea Fluoroquinolonas Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina Inyectables Estreptomicina Amikacina Kanamicina Capreomicina

Pirazinamida Etambutol Escaln 2

Drogas orales de 2 lnea Cicloserina Etionamida PAS

Drogas de 3 lnea Oxazolidinonas Otras Fenotiazinas

Escaln 3

AGENTES INYECTABLES AMINOGLUCOSIDOS Y CAPREOMICINA

Se administra 5- 7 veces semanalmente, por va IM durante 3 a 6 meses. Continuar 3 veces por semana hasta completar 6-12 meses luego de la negativizacin del cultivo.
Existe resistencia cruzada unidireccional entre: ESTREPTOMICINA CAPREOMICINA KANAMICINA

Existe resistencia cruzada entre AMIKACINA y KANAMICINA

DURACION DEL TRATAMIENTO

Se considera que el mismo debe prolongarse 18 meses luego de la negativizacin del cultivo. Los factores a considerar son: extensin de la enfermedad, asociaciones morbosas y nmero de drogas utilizadas en el esquema.

PLANIFICACION DEL RETRATAMIENTO

Debe ser diseado y controlado en centros de referencia por profesionales con experiencia en el manejo de frmacos de segunda lnea. Realizar interrogatorio detallado y dirigido de los medicamentos antituberculosos utilizados en el pasado. Siempre deben efectuarse pruebas de sensibilidad Nunca agregar una droga por vez a un rgimen que est fallando. Supervisin estricta del tratamiento. No realizar terapia intermitente.

Nuevos tratamientos :
1- Acortar la duracin total o reducir nmero total de dosis de DOTS 2- Mejorar el tratamiento de MDRTB 3- Tratamiento ms efectivo de la tuberculosis latente

TUBERCULOSIS NUEVOS FARMACOS

Rifamycinas Derivados del Etambutol Fluoroquinolonas

Diarilquinolina R207910 Nitroimidazopiranos Oxazolidinonas

Rifapentina,Rifapentina, Rifalazil. SQ 109 Ciprofloxacina Sparfloxacina Ofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Gatifloxacina

PA 824

Linezolid

5 F-QUINOLONAS

Actividad bactericida in vitro e in vivo demostrada.

Excelente biodisponibilidad oral.

Recomendadas por la ATS en el tratamiento de la TB MR y cuando existe toxicidad a frmacos de 1. lnea. Actividad creciente: ciprofloxacina - ofloxacina levofloxacina - moxifloxacina gatifloxacina.

EVOLUCION ALEJADA DE ACUERDO CON EL TRATAMIENTO TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE Ctedra de Neumonologa, UBA, 1979 - 1992
Quimioterapia N Curados Mejorados Quiescentes 25 28 20 % 19.8 22.2 15.9 Quimioterapia + Ciruga N % 16 4 5 50.0 12.5 15.6 41 32 25 Total N % 26.0 20.2 15.8

Fallecidos
TOTAL

53

42.1

7
32

21.9
100.0

60
158

38.0
100.0

126 100.0

Ciruga en TBMR
Bibliografa Pacientes Operados N N 59 19 Mortalidad % 0 Curados % 89

Treasure, R y col. Ann. Thorac. Surg., 1995

Van Leuven, M y col. Ann. Thorac. Surg., 1997

62

24

1.6

75

Sung, S y col. Eur. J. Cardiothorac. Surg.,1999

27

27

81

Ciruga en TBMR
Bibliografa Pacientes N
172

Operados N
91

Mortalidad %
3.3

Curados %
96

Pomerantz, B y col. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2001

Chan, D y col. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2004

250

108

12

92

PREVENCION

PREVENCION
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA

Anticipacin

Enfermedad

Falla

SALUD

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO PRECOZ

REHABILITACIN

PROMOCION DE LA SALUD
1. Se ocupa de la vida cotidiana

2. Investiga las causas de la prdida de salud

3. Se vale de la organizacin comunitaria

4. Insiste sobre la decisin poltica

5. Involucra al recurso humano con la APS

6. En TBC la Promocin y la Educacin para la salud son indispensables

CARACTERISTICAS ESENCIALES DE UN PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

DENTRO DE UN PROGRAMA DE SALUD ACORDE CON LA SEGURIDAD SOCIAL EL ESTADO COMO GARANTE

IGUALDAD DE ACCESO
REDUCCIN AL MNIMO DE LAS INEQUIDADES EXISTENTES

NIVELES DE GESTION Y FUNCIONES

CENTRAL Elaboracin de polticas sanitarias REGIONAL Difusor de las polticas centrales

PROVINCIAL Nexo entre el nivel regional y municipal

MUNICIPAL Nexo entre el nivel municipal y local LOCAL Nexo con los niveles superiores

EVALUACION
Un PCT exitoso se caracteriza por una tasa elevada de curaciones, escasa frmaco resistencia y una elevada deteccin. Existe control de la TB, cuando la incidencia es < 1 / 100.000. Existe eliminacin cuando la incidencia es < 1 / 1.000.000. Erradicacin de la TB es la ausencia de casos.

DETECCION DE CASOS

PASIVA
CONSULTA ESPONTANEA

ACTIVA

ACTIVIDAD PROGRAMADA
(GRUPOS DE RIESGO)

F0CO DE INFECCION

CONTACTOS
PERSONAS EXPUESTAS AL CASO NDICE

ALTO RIESGO

MEDIANO

BAJO

MS DE 6 HS. DIARIAS

MENOS DE 6 HS.

CONTACTOS EVENTUALES

PRUEBA DE SENSIBILIDAD TUBERCULINICA

SE LEER A LAS 48 a 72 Hs.

0
10

9 mm
ms

negativo
positiva

EN INMUNOCOMPROMETIDOS > 5 mm.: positivo.

VIRAJE TUBERCULINICO
Es la diferencia igual o mayor a 10 mm en una segunda prueba en un tiempo inferior a 2 aos

EFECTO BOOSTER
Es la presencia de una reaccin cutnea amplificada inducida por aplicacin repetida del PPD.

INDICACIONES DE LA PRUEBA
TUBERCULINICA
1. Contactos bacilferos.
2. Inmunocompromiso. 3. Personal de salud.

4. Poblacin carcelaria.
5. Internados en: geritricos neuropsiquitricos. 6. Imgenes Rx compatibles con secuelas de TB y sin tratamiento previo. 7. Inmigrantes de reas prevalentes.

ESTUDIO DE FOCO
1. REGISTRO DE TODOS LOS CONTACTOS
2. EXAMEN CLINICO EXHAUSTIVO

3. PRUEBA DE LA SENSIBILIDAD TUBERCULINICA

4. EXAMEN RADIOLOGICO DE TORAX

5. EXAMEN BACTERIOLOGICO

FOCO TBC BACILIFERO CONTACTOS de 15-35 AOS* (descartada enfermedad activa)

PPD 2 UT ( ) PPD 2 UT ( + )

Repetir PPD 2 UT en 3 meses ( +) ( ) : no infectado *En > de 35 aos evaluar costo-beneficio por hepatotoxicidad. Quimioprofilaxis : 6 H ( HIV + 9 H)

QUIMIOPROFILAXIS:
PRIMARIA: no infectados

SECUNDARIA: infectados
FARMACO DE ELECCION: isoniacida x 6 meses ( 9 en HIV +) FARMACO ALTERNATIVO: rifampicina x 4 meses.

EN TBMR: no hay esquemas establecidos.

BIOSEGURIDAD

MEDIDAS ADMINISTRATIVAS:
Objetivo: reducir la exposicin del personal de salud y los pacientes a la TB. Diagnstico de situacin. Capacitacin del personal Diagnstico precoz de la TB en los pacientes asistidos (y tratamiento inmediato).

Ubicacin del paciente en sectores de aislamiento. No mezclar pacientes con TBPS y TBMR.
Atencin con prcticas generadoras de aerosoles!

Control del personal de salud.

MEDIDAS DE CONTROL AMBIENTALES:

Son tiles si las anteriores estn en aplicacin. El objetivo es la VENTILACION: Ventilacin cruzada. Extraccin forzada de aire (10 o ms cambios/hora) Filtrado HEPA: Filtros de partculas de alta eficiencia: >99%, de las partculas > 0,3.

PROTECCION RESPIRATORIA PERSONAL:

Su uso no reemplaza las otras medidas (falsa sensacin de seguridad). Mscara quirrgica (barbijo): para los pacientes Respiradores N-95: para el personal de salud. Filtros HEPA: para tareas especialmente riesgosas.

MUCHAS GRACIAS!!!