Provas de Funo Pulmonar e Broncoscopia

Camilo Fernandes 11/03/2011 Pedra Branca

Provas de Funo Pulmonar

Espirometria Hiperresponsividade Brnquica Pletismografia Capacidade de Difuso do Monxido de Carbono Teste de Exerccio Cardiopulmonar

Espirometria
1) Propsitos diagnsticos; 2) Monitorizao da doena ou seu tratamento e; 3) Avaliao de incapacidade.

Espirometria
Do latim spirare = respirar + metrum = medida

Exame de funo pulmonar mais utilizado para mensurao dos volumes pulmonares. Mede a quantidade de ar que sai dos pulmes por meio de um cilindro vedado por gua, fole ou por sensores.

Indicaes
Tosse crnica Fumante diagnstico precoce Avaliao da dispnia Avaliao pr-operatria Risco de complicaes ps-operatrias Alto risco: - Asma; - DPOC; - Fumantes com sintomas - Cirurgias torcica e/ou abdominal alta.

Na asma Avaliao inicial Aps o tratamento com estabilizao dos sintomas Controle peridico Pacientes com HRB (aperto no peito aps o exerccio ou aps exposio a ar frio ou inalao de irritantes respiratrios como fumaa) Salas de emergncia monitorar crises (PFE)

Indicaes
DPOC Teste diagnstico Teste de estadiamento Rastreamento: fumantes ou outro fator de risco com idade > 40 anos e/ou sintomas: tosse crnica + dispnia Acompanhamento longitudinal Doenas pulmonares restritivas Doenas pulmonares intrnsecas causam inflamao e/ou fibrose parenquimatosa ou preenchem os espaos areos distais Doenas extrnsecas parede torcica e pleura (comprimem ou limitam a expanso pulmonar) Doenas neuromusculares - avaliao fora msculos respiratrios

Contra-indicaes
Hemoptise, Angina recente, Descolamento de retina, Crise hipertensiva, Edema pulmonar Aneurisma de aorta torcica;

Volumes pulmonares estticos

VC (volume corrente): volume de ar inspirado e expirado a cada ciclo respiratrio (0,6L). VRI (volume de reserva inspiratrio): mximo de volume de ar inspirado a partir do nvel de repouso respiratrio (3,0L). VRE (volume de reserva expiratrio): mximo de volume de ar expirado a partir do nvel de repouso respiratrio (1,2L). VR (volume residual): volume de ar que permanece nos pulmes aps uma expirao mxima (1,2 L).

Capacidades pulmonares
a soma de dois ou mais volumes pulmonares Capacidade inspiratria (CI) a quantidade de ar que pode ser inspirada a partir do volume pulmonar expiratrio normal e distendendo ao mximo os pulmes (3,6 L).

CI = VC + VRI
Capacidade residual funcional (CRF) quantidade de ar que permanece nos pulmes ao final da expirao normal (2,4L).

CRF = VRE + VR

Capacidades pulmonares
Capacidade vital (CV) - a quantidade de ar que pode ser expirada pelos pulmes, aps uma inspirao mxima seguida de expirao mxima. maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspirao quanto na expirao (4,5L; 75% da CPT).
Litros

Capacidade inspiratria

Capacidade vital

CV = VRI + VC + VRE
Capacidade pulmonar total (CPT) volume mximo que os pulmes podem alcanar com o maior esforo possvel (7 L). CPT = CI + CFR CPT = CV + VR CPT = VRI + VC + VRE + VR

CPT

Capacidade residual funcional

Tempo (segundos)

Movimentos mximos do trax

capacidade vital

Inspirao mxima CPT

Expirao mxima VR

Equipamentos

Hutchinson 1846 espirmetro de gua

Espirometria
Exige a compreenso e colaborao do paciente. Equipamentos exatos. Tcnicas padronizadas. Pessoal especialmente treinado. EXAME PECULIAR

Vdeo demonstrativo Espirometria

Parmetros funcionais Avaliados pela espirometria

CVF Capacidade Vital Forada VEF1 Volume Expiratrio Forado 1 seg VEF1/CVF ndice de Tiffeneau PFE Pico de Fluxo Expiratrio

CURVAS OBTIDAS ESPIROMETRIA

Fluxo (L/seg) 10 8 6 4 2 0 -2 -4 -6 0 Volume (L) Insp
CPT

CURVA FLUXO x VOLUME Exp

FEFmax

CURVA VOLUME x TEMPO CVF VEF1

Volume (L)

FEF 25%

5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4
VEF 1

VEF1/CVF CVF

FEF 50% FEF 75%

CVF 5

Tempo (Seg)

CAPACIDADE VITAL: APLICAO NAS DOENAS

100 % CV 0 tempo (s)
Normal Restrio Obstruo

CPT CRF VR

Curva Volume-Tempo

Capacidade Vital Forada

Volume de gs que pode ser expirado fortemente do pulmo depois de uma inspirao mxima
1) Mnimo de 3 manobras aceitveis: Inspirao mxima antes do teste Os dois maiores valores da CVF devem diferir < 150 ml; Pico do fluxo expiratrio com variao < 10% ou 0,5L; Expirao sem hesitao 2) Durao e Trmino A durao deve ser de no mnimo 6 segundos. 3) Nmero de Testes Os maiores valores so obtidos aps 3 tentativas aceitveis.

Curva Volume x Tempo

Causas de reduo da CVF e CV

Doenas obstrutivas Enfisema: perda da retrao elstica pulmonar Asma, bronquiectasias e DPOC: tampes de muco e estreitamento dos bronquolos Neoplasias pulmonares: obstruo de vias areas centrais Doenas restritivas (intersticiais) Aumento na quantidade ou tipo de colgeno Doenas neuromusculares Anormalidades mecnicas na caixa torcica Obesidade e gravidez alterao na excurso diafragmtica

Curvas de fluxo-volume

VEF1
Volume Expiratrio Forado no Primeiro Segundo (VEF1) => a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratria forada. a medida de funo pulmonar mais til clinicamente

VEF1: importncia
Monitorizao da resposta a tratamentos Critrios de gravidade da obstruo Correlao com mortalidade na DPOC Indicao de intervenes na DPOC: reabilitao pulmonar, cirurgia de reduo de volume, transplante pulmonar

Preparao para o Exame

Jejum no necessrio. Evitar refeies volumosas 1 hora antes dos testes. Caf e ch no devem ser ingeridos nas ltimas 6 horas efeito broncodilatador. Cigarro aumenta a resistncia ao fluxo areo proibido pelo menos 2 horas antes do exame. lcool no deve ser ingerido nas ltimas 4 horas. O paciente deve repousar 5 a 10 minutos antes do teste. Infeco respiratria nas ltimas 3 semanas pode alterar a funo pulmonar. Broncodilatadores de ao curta devem ser suspensos por 4 horas e de ao prolongada por 12 horas antes dos testes se o objetivo verificao de obstruo reversvel. O mdico que solicita o exame deve deixar claro o objetivo do teste e relatar os achados clnicoradiolgicos que podem influenciar a interpretao dos resultados

Obteno dos Dados Antropomtricos / Outros

Estatura Envergadura (/ 1,03 mulheres e 1,06 homens) Peso Idade Gnero Etnia

Valores de Referncia
Em ordem decrescente de importncia influenciam as variveis funcionais: Gnero Estatura Etnia Idade Peso
Fator Proporo da variao atributvel 30% 8% 20% 2% 10% 3% 27% 100%

Gnero Idade Altura Peso Raa Tcnica Inexplicado Total

Definio dos Distrbios Ventilatrios

Seis padres de espirometria so encontrados: Normal Obstrutivo Distrbio Ventilatrio Restritivo Distrbio Ventilatrio Inespecfico Obstrutivo com CVF diminuda Misto ou combinado

Definio dos Distrbios Ventilatrios

Seis padres de espirometria so encontrados: Normal Obstrutivo Distrbio Ventilatrio Restritivo Distrbio Ventilatrio Inespecfico Obstrutivo com CVF diminuda Misto ou combinado

Critrios de Gravidade em Espirometria

VEF1 (%) Leve Moderado Grave CVF (%) VEF1/CVF (%)

60 L. inf. 60 L. inf. 60 L. inf. 41-59 <40 51-59 <50 41-59 <40

Normal
Normal Define-se espirometria normal como aquela que tem seus resultados dentro dos limites de normalidade, comparando seus resultados com as equaes de referncia para a populao estudada.

Distrbio Ventilatrio Obstrutivo

VEF1/CVF e VEF1 reduzidos. Reduo da razo VEF1/CVF% em sintomticos respiratrios, mesmo com VEF1 normal. Se a razo VEF1/CVF% limtrofe, uma reduo de FEF25-75% ou outros fluxos terminais indicam obstruo em sintomticos respiratrios.

Algoritmo de interpretao para distrbio obstrutivo

CV e CVF normais
Sim

VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidos? Aplicar BD

Variao significativa
DV Obstrutivo

Variao no significativa VEF1 normal Correlacionar com clnica*

VEF1 diminudo

Clnica positiva DV Obstrutivo

* Fumante, tosse crnica, Asma.

Sem clnica, estatura elevada ou CVF>120% Variante normal DV Obstrutivo

Exemplo
Terico Parmet Pereira Previsto CVF (litros) VEF1 (litros) VEF1/CVF (%) 4,66 3,78 81 Valor encontrado Pr BD Valor encontrad Ps BD 9% 30% . Variao ps-BD (em relao ao valor prBD)

4,20 (94%) 4,60 (98%) 2,60 (69%) 3,40 (90%) 62 74

Distrbio Ventilatrio Restritivo

Alterao espiromtrica caracterizada pela reduo da capacidade vital (forada ou no), na ausncia de obstruo (reduo da VEF1/CVF) Afastar: expirao incompleta ou inadequada, vazamento no espirmetro, alaponamento areo

VOLUME

1s

VEF1: doenas restritivas

VEF1 Normal Restrio 2,4 1,2 CVF VEF1/CVF 80% 80%

3,0 1,5

tempo

Exemplo
Tericos Parmetros (Pereira) Previsto CVF (litros) VEF1 (litro) VEF1/CVF (%) 3.28 2,67 81 Valores Pr BD Valores Ps BD 6% 7% . Variao ps-BD

1,70 (52%) 1,80 (55%) 1,50 (56%) 1,60 (60%) 88 88

Distrbio Ventilatrio Inespecfico

Em 42% dos casos tidos como restritivos pela espirometria, a CPT no esta reduzida. Considerar INESPECFICO quando no dispomos da CPT e h diminuio da CVF com Tiffeneau normal e: 1. ausncia de dados indicativos de doena restritiva; 2. CV > 50% previsto; 3. Difuso normal. Comum acontecer: obesidade, doena obstrutiva.

Distrbio Ventilatrio Inespecfico ou Restritivo CV e CVF (ambas) reduzidas?

VEF1/CV e VEF1/CVF normais? CVF<50% previsto CVF > 50% previsto

DVR provvel* ou FEF25-75%>150% ou TFEF25-75<0,3seg

DVR grave

Sim DVR

No CV ou CVF ps BD Reduzido Normal DV inespecfico Exclui DVR

* DPI, ICC, DP, resseco pulmonar.

Misto e Obstrutivo com CVF Reduzida

CVF reduzida pode se dever apenas ao processo obstrutivo ou restrio associada. A medida da CPT deve ser feita. Diferena dos valores percentuais previstos: Maior ou = a 25: Obstrutivo com CVF por hiperinsuflao Menor ou = a 12: Misto (inferido) Entre 12 e 25: Obstrutivo com CVF = medir CPT

Interpretao para distrbio obstrutivo ou misto

CV e CVF (ambas) reduzidas VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidas
Avaliar radiografia e aplicar regra: CVF%-VEF1%

CVF%-VEF1% <12%

CVF%-VEF1% = 13-25%

CVF%-VEF1% > 25%

Correlao com a clnica

DVO com CVF desproporcional

DV Misto

DVO com CVF

DVO com CVF por Aprisionamento areo

Exemplo
Tericos (Pereira) Previsto CVF (l) VEF1 (l) VEF1/CVF (%) 4,66 3,69 79 Variao ps-BD

Parmetros

Valores Pr BD 3,50 (75%) 2,00 (54%) 57

Valores Ps BD 3,60 (77%) 2,10 (57%) 58

3% 5% .

Resumo dos critrios diagnsticos em espirometria Normal VEF1/CVF CVF VEF1 Normal Normal Normal Obstrutivo Restritivo Baixa Normal ou baixa Normal ou reduzido Normal Baixa Reduzido

Resposta ao BD
VEF1 maior ou = a 0,20 L e > 7%. CVF maior ou = a 0,35 L.

Na presena de DVO Na ausncia de DVO VEF1 maior ou = 10%

Pico de Fluxo Expiratrio (PFE)

Realizao de uma inspirao mxima seguida por uma expirao forada mxima, curta e explosiva.

VARIABILIDADE DO PFE

Classificao Gravidade - Asma

Variabilidade do PFE para controle dirio Leve episdica = < 20%

Leve Persistente = 20% a 30% Moderada a Grave = > 30% ASMA EMERGNCIA
Uso de O2 + Beta 2 agonista

Boa resposta Sem sinais de gravidade PFE>70%

Resposta parcial Diminuio sinais de grav. PFE 50 a 70%

Resposta ausente/peq. Persiste sinais gravidade PFE 35 a 50%

PIORA Piora sinais gravidade PFE<35%

ALTA

Observar no PS

Observar no PS

UTI

IV Diretrizes de Brasileiras para Manejo da Asma, J Bras Pneumol. (supl 7), 2006.

Hiperresponsividade Brnquica (Teste de Broncoprovocao)

Medida da responsividade das vias areas atravs de um estmulo broncoconstrictor aplicado at que um nvel preestabelecido de broncoconstrico seja atingido, o que tipicamente medido por uma queda de 20% no VEF1. Metacolina Histamina Carbacol Exerccio

Hiperresponsividade Brnquica (Teste de Broncoprovocao)

Responsividade limtrofe: CP20 entre 4 e 16 mg/ml. Responsividade leve: CP20 entre 2 e 4 mg/ml. Responsividade moderada/acentuada: CP20 < 2 mg/ml. Um teste de metacolina negativo torna bastante improvvel um teste positivo com o agente ocupacional.

PLETISMOGRAFIA
Volumes Pulmonares Capacidade Pulmonar Total (80 120%) Volume Residual (60 140%) Resistncia (Rva) Condutncia (Gva)

PLETISMOGRAFIA (Volumes Pulmonares)

Capacidade de Difuso do CO
Normal = 75 a 140% Indicaes: Diagnstico diferencial de obstruo ao fluxo de ar; Deteco precoce e acompanhamento de doena intersticial. Diagnstico diferencial de restrio. Avaliao de incapacidade em Doenas intersticiais e DPOC. Avaliao Pr-operatria de resseco pulmonar.

Teste de Exerccio Cardiopulmonar

Avaliao do sistema respiratrio e cardiovascular. Anlise: VO2 max.; VO2, VCO2, Volumes pulmonares, PA, FC, ECG. Avaliao da disfuno e incapacidade.

Teste de Exerccio Cardiopulmonar

Caso 1- Fem., 30 a, investigao dispnia

Laudo (Caso 1):

Espirometria normal.

Caso 2

Laudo (Caso 2):

Distrbio ventilatrio restritivo de grau leve.

Caso 3
3

Laudo caso 3:
Distrbio ventilatrio obstrutivo de grau leve, com variao isolada significativa de fluxo aps broncodilatador.

Caso 4
4

Laudo caso 4:
Distrbio ventilatrio obstrutivo de grau leve, com variao significativa de fluxo e de volume aps broncodilatador.

Caso 5
5

Laudo (Caso 6):

Distrbio ventilatrio obstrutivo de grau acentuado com CVF reduzida por aprisionamento de ar, sem variao significativa aps broncodilatador no momento do teste.

Diagnstico?

Locais de Pesquisa
Diretrizes de Funo Pulmonar - J Pneumol 28(Supl 3) Pereira, CAC. outubro de 2002 Cap. Espirometria, S182; www.espiroatual.com.br Video de Espirometria