Artritis Reumatoide

Clnica Criterios Diagnsticos Clinimetra

Ignacio Alfredo Valerio Morales Residente en Reumatologa Instituto Nacional de Rehabilitacin

Artropatia inflamatoria ms frecuente Ningn signo o sntoma patognomnico Sinovitis tampoco Presentacin y evolucin heterogneas. Articular: Dolor, inflamacin, rigidez Triada de inflamacin Tenosinovitis Tunel del carpo

Sistmica: Fatiga y debilidad generalizada Prdida de peso Fiebre intermitente Sicca Ndulos Fibrosis pulmonar.
Reumatismo palindrmico 33% evolucionan a AR

Sntomas
Dolor Rigidez articular matutina Fatiga

Hallazgos Clnicos
Serositis

Crepitacin Pericarditis bibasal

Patrones de presentacin
Insidioso Agudo Patrn de Involucro articular Sinovitis temprana Palindrmico

Adultos mayores

Patrones de presentacin
Insidioso Agudo Patrn de Involucro articular Sinovitis temprana Palindrmico

Adultos mayores

Sinovitis temprana: Reto 30-40% Sinovitis con remisin espontnea Tratamiento oportuno No sobretratar Indiferenciada 27% AR a un ao, 40% persisten. Datos predictivos. RAM, Cuenta, AutoAc Tx MTX retrasa progresin a AR ms no la evita Anti-CCP otras protenas citrulinadas 72% de los pacientes.

Patrones de presentacin
Insidioso
Agudo Patrn de Involucro articular Sinovitis temprana Palindrmico Adultos mayores

Descrito en 1942 Inflamacin monoarticular o tejidos periarticulares hrs a das edema, sensibilidad incrementada remite en sentido inverso SIN dao residual. 50% Evolucionan a AR- HLA-DR4 LS ni Bx Sinovial predictores de AR 2/3 partes artritis crnica con riesgo a 10 aos Antimalricos Tx eleccin (41/51pts mejoraron)

Patrones de presentacin
Insidioso
Agudo Patrn de Involucro articular Sinovitis temprana Palindrmico Adultos mayores

Inicio Insidioso Rigidez, cinturas articulares dolorosas, edema difuso de manos, carpos, antebrazos, PMR-like, RS3PE, FR baja incidencia, OA sobrepuesta. Artritis Robustus Poco frecuente, sinovitis proliferativa, deformidad, atlticos (trabajo fsico intenso), proliferacin sea marginal, erosiones, quistes, ndulos subcutneos voluminosos Nodulosis reumatoide Variante de AR c/dolor recurrente y edema en diferentes articulaciones cambios Rx de AR y OA curso agresivo, cristales de colesterol.

Laboratorio
ANA PCR VSG Hb baja Ac.Anti- Anti-SSA PFH, CCP Azoados AntiSSBA

Clnica Laboratorio

Excluir otras

Elegibilidad: con dos condiciones. Sinovitis activa evaluada por un experto 2.- La sinovitis no puede explicarse por otra enfermedad.

ACPA y FR con mediciones entre 1 a 3 veces el VSN se denominan bajos Medidas superiores a este lmite se considera alto. PCR y VSG con valores superiores al VSN se consideran elevados.

OA

AR

Caractersticas de la enfermedad
Edad de inicio Involucro de manos

Degeneracin de cartlago con inflamacin leve

Usual 50-60+ IFD, IFP, CMC

Inflamacin sinovial que conlleva dao al cartlago y hueso

Todas las edades IFP, MCF, Carpo

Artritis Psorisica SPA PMR con Artritis perifrica Artritis Reactiva Artropata Sarcoide aguda (Lfgren Sx) LES EMTC CPP Artritis de Lyme

Involucro pies Liquido sinovial

Clulas en LS Anormalidades radiolgicas

MTF I Baja cuenta celular, viscosidad alta

Mononucleares Disminucin de espacios, osteofitos, esclerosis subcondral Normal

Todas MTF Cuenta celular alta, baja viscosidad

PMN Disminucin de espacios, erosiones

Perfil Sanguneo

RFA, FR, ACPA

 En la actualidad el tratamiento de la artritis reumatoide ha evolucionado con el advenimiento de los FARMEs El diagnstico temprano facilitado por los criterios ACR/EULAR 2010 permite identificacin temprana. Las metas del Tx: Signos y sntomas Dao estructural, evitar incapacidad fsica. Mapa conceptual para evaluar actividad de la enfermedad: Actividad-Dao rdtructural-estado funcional-MedicinTratamiento-Evaluacin-Actividad

Clinimetra
Observacin sistemtica e implementacin de instrumentos que permitan obtener informacin cuantitativa. Unificacin de variables.

Hofman, J., Clinimetra en Artritis Reumatoidea, RevArgReum2008; (2): 8-26.

Clinimetra en Reumatologa
tica. Validez: medicin el fenmeno de inters.

Confiabilidad: produccin del mismo resultado en diferentes determinaciones.

Sensibilidad al cambio: detectar cambios importantes de alguna condicin.

Hochber M., et. al., Rheumatology. Elsevier Mosby, 5 edicin; 2011. Volumen 1: 11-21

Variables Individuales de actividad de la Enfermedad

Sets determinantes de actividad Conteo articular D e I Escalas de Dolor Evaluaciones globales P y E RFA Otras Variables

ndices compuestos que evalan enfermedad

DAS DAS-28 SDAI CDAI

Evaluacin de funcin fsica como medida de actividad de la enfermedad

HAQ (Health Assessment Questionnaire ment Questionnaire ) SF-36 (Short form-36)

Instrumentos Reportados por el paciente

Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI) Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR) Routine Assessment of Patient Index Data (RAPID3)

Criterios de Respuesta a tratamiento

ACR: ACR20, ACR 50, ACR 70, ACR-N, ACR-Hibrido EULAR SDAI CDAI

Criterios de Remisin

Dolor
Experiencia subjetiva sensorial y emocional, desagradable, asociada con dao tisular real o potencial.

Sntoma ms comn de Enfermedades Reumatolgicas.

Riedemann P. Clinimetra Aspectos Generales sobre Medicin en Enfermedades Musculo esquelticas. Reumatologa 2001; 17(4):173-178.

 Es necesario cuantificarlo para valorar progreso, estabilizacin o empeoramiento.

El dolor se evalua para hacerse crticamente objetivo mediante cuestionarios de autollenado.

Sokka, T. Assessment of Pain in Rheumatic Diseases. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 77-84.

Dolor
1) Escala verbal, tambin conocida como escala tipo Likert. 2) Escala visual anloga (EVA): semana anterior. 3) Escala numrica o Ladder. 4) Escala de caras de dolor. 5) Escala cromtica del dolor. 6) Escala Visual

Riedemann P. Clinimetra Aspectos Generales sobre Medicin en Enfermedades Musculo esquelticas. Reumatologa 2001; 17(4):173-178.

Escalas Likert y Visual Anloga (ms usadas)

Riedemann P. Clinimetra Aspectos Generales sobre Medicin en Enfermedades Musculo esquelticas. Reumatologa 2001; 17(4):173-178.

Escalas Numrica y Caras del Dolor

Riedemann P. Clinimetra Aspectos Generales sobre Medicin en Enfermedades Musculo esquelticas. Reumatologa 2001; 17(4):173-178.

Escala Cromtica del Dolor

Riedemann P. Clinimetra Aspectos Generales sobre Medicin en Enfermedades Musculo esquelticas. Reumatologa 2001; 17(4):173-178.

Calidad de Vida
OMS e ILAR:
percepcin de los individuos de su propia posicin en la vida contexto cultural y numrico en que ellos viven metas, expectativas, estndares y preocupaciones.

WHO/ILAR. Taskforce on Qualitiy of Life, Workshop Report. J Rheumatol 1997; (24):1630-1633.

WHO/ILAR. Taskforce on Qualitiy of Life, Workshop Report. J Rheumatol 1997; (24):1630-1633.

 Las enfermedades reumticas alteran la Calidad de Vida Relacionada con la Salud.

Sociedad Espaola de Reumatologa. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Editorial Mdica Panamericana. 4 edicin.: 48- 49.

SF- 36
Evalua CVRS. Tambin para detectar sensibilidad al cambio por tratamiento y como validacin para otras escalas.

Existe una versin reducida SF-12 (1-2 items de las 8 subescalas).

Vilagut, G. et al.Gac Sanit. 2005;19(2):135-50

 Tiene 8 subescalas:
funcin fsica AVD (10) rol fsico (4) rol emocional (3) dolor corporal (2) salud general (5) vitalidad (4) funcin social (2) salud mental (5). Transicin de salud 1 ao.
Sociedad Espaola de Reumatologa. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Editorial Mdica Panamericana. 4 edicin.: 48- 49.

 La puntuacin de cada dominio se transforma a una escala de 0 (peor CVRS) a 100 (mejor CVRS). Suma de componente fsico y mental.
Desventaja:
complejo (requiere ordenar y transformacin lineal de puntuaciones) tarda aproximadamente 10- 15 minutos en realizarse.
Sociedad Espaola de Reumatologa. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Editorial Mdica Panamericana. 4 edicin.: 48- 49.

Vilagut, G. et al.Gac Sanit. 2005;19(2):135-50

Reporting and Interpretation of SF-36 outcomes in randomized trials: systematic review.

Revision Sistemtica.

Objetivo: determinar la frecuencia en que las encuestas de salud y evaluaciones de calidad de vida ayudan a llegar a diferentes conclusiones en resultados primarios de estudios clnicos.
Mtodos:
PubMed 52 estudios aleatorizados que usaron la escala SF-36 en 2005 5 revistas de importancia (NEJM, JAMA, Lancet, BMJ, PloS Medicine) otras 17 revistas usando el 2005 Journal Citation Reports.

Discusin:
se identificaron que en un 1/3 de los estudios evaluados existen diferencias estadsticas en eficacia de los resultados primarios con respecto al SF-36. Muchos estudios no incluan conclusiones del SF- 36 y <5% reportaban SF-36 (a pesar de haberse realizado).

Conclusin: la calidad de vida es subevaluada en estudios clnicos.

Contopoulos- loannidis, D.. BMJ, 2009; 339: 1-6

EuroQoL (EQ- 5D)

Cuestionario que evala CV, en individuos sanos y con patologas. Sencillo y rpido. Comprende 5 dimensiones:
Movilidad (caminar). Cuidado personal. AVD. Dolor. Ansiedad- depresin.

Se evalan: 1 (nulo), 2 (moderado), 3 (severo).

www.euroqol.org Herdman, M. et al.. Aten Primaria 2001;.28 (6): 425-429.

 Se reportan resultados como 11111 (mejor) hasta 33333 (peor). El programa tiene 243 estados de salud de acuerdo encuesta. Incluye una EQ- VAS (20cm): estado de salud. Adems incluye el ndice de valores sociales.
www.euroqol.org Herdman, M. et al.. Aten Primaria 2001;.28 (6): 425-429.

 El coeficiente de valores de preferencias para cada estado de salud se a partir de estudios en poblacin general o en pacientes. Oscila entre el 1 (mejor estado de salud) y el 0 (la muerte).

www.euroqol.org Herdman, M. et al.. Aten Primaria 2001;.28 (6): 425-429.

Health related quality of life in multiple in multiple musculoskeletal diseases: SF- 36 and EQ- 5D in the DMC3 Study

Objetivo: evaluar la CVRS en enfermedad msculo- esqueltica con la versin corta del SF-36 y el EQ- 5D y comparar ambas escalas. Mtodos: se enviaron 8000 encuestas a holandeses mayores de 25 aos, de forma aleatoria. Respondieron 3664. Discusin:
se observ peor calidad de vida en pacientes con enfermedades msculo- esquelticas comparada con el resto de poblacin (dolor, funcionalidad y movilidad). La peor calidad de vida se obtuv en OA de cadera y rodillas, osteoporosis, AR y FM. Hubo correlacin del SF-36 con EQ- 5D.

Picavet, H. et al: Ann Rheum Dis, 2004; (63): 723- 729.

Estado Funcional
Afectacin: prdida o anormalidad de la funcin o estructura psicolgica, fisiolgica o anatmica (Orgnico). Discapacidad: restriccin o falta habilidad para llevar a cabo una funcin de forma normal (Personal).

Minusvala: desventaja experimentada por un individuo resultado de una afectacin o discapacidad (Social).
Hochber M., et. al., Rheumatology. Elsevier Mosby, 5 edicin; 2011. Volumen 1: 11-21

Health Assessment Questionnaire (HAQ)

Cuestionario que evala mltiples dimensiones, especialmente funcionalidad, dolor y estado global.
Usado en varias enfermedades (principalmente AR). Discapacidad severa = menor sobrevida. Original evala 5 dimensiones en 23 pginas.
Bruce, B.:Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 14-18 Sociedad Espaola de Reumatologa. Manual SER de las Enfermedades Reumticas. Editorial Mdica Panamericana. 4 edicin.: 46.

 Muerte, funcionalidad, dolor, toxicidad medicamentos y costos.

Hofman, J., RevArgReum. 2008; (2): 8-26. Bruce, B. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 14-18

 8 categoras basadas en 20 actividades:

Vestirse y arreglo personal Levantarse Comer Caminar Higiene Alcance Presin AVD

HAQ Disability Index (HAQ- DI)

Se puede autorealizar en 5 minutos. Desventajas: no evalua disfuncin sensorial o psiquitrica, no evalua reas social y personal.
Bruce, B. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 14-18

 Existen 4 posibilidades de respuesta:

sin dificultad hasta imposibilidad de realizar (ltima semana).

Cada respuesta se le adjudica un valor de 0 a 3.

Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

HAQ- DI

 De cada categora se toma el valor ms alto y se suman todos. El puntaje global resulta del promedio de las 8 categoras.

El valor del HAQ varia de 0 a 3 donde 0 es normal y 3 es discapacidad severa.

Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

Multidimensional Health Assesment Questionnaire (MDHAQ)

8 actividades de vida diaria (1 de cada categora del HAQ- DI)
sin aparatos de ayuda una hoja para revisin rpida. + 6 actividades complejas.

Fatiga, estrs psicolgico y rigidez matutina. Incluye EVA y evaluacin global del paciente.
Pincus, T. et. al.; Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 19- 28.

 Buena correlacin en prctica clnicos y en estudios en sensibilidad a cambios. 2a hoja:

dolor articular IPPS cambios en estado de salud APP nuevos medicamentos

Ms fcil calificar, 10 actividades evaluadas del 0-10 (funcionalidad 0-3)

Pincus, T. et. al.; Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 19- 28.

HAQ +6 Psiq EVA RM

Bienestar
Percep

Fatiga Mejora RADAI

RADAI

IPPS

Actividad Enf 6m
APP

Datos Personales

ARTRITIS REUMATOIDE

Artritis Reumatoide

Escala 1. Conteo Articular. 2. Disease Activity Score (DAS/ DAS28) 3. Simplified Disease Activity Index (SDAI) 4. Clinical Disease Activity Index (CDAI) 5. Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR). 6. Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI). 7. Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS)

Actividad

1. Stanford Health Assessment Questionnaire para A. R. 2. Mc Master Toronto Arthritis Patient Preference Disability Questionnaire (MACTAR). Funcionalidad 3. Modified HAQ (MHAQ). 4. Arthritis Impact Measurement Score (AIMS) 5. EuroQoL 6. SF- 36
Dolor 1. Escala Visual Anloga 2. Escala verbal de Likert 3. Mc Gill pain questionnaire (20 categoras, 15min)

Hochberg M., et. al., Rheumatology. Elsevier Mosby, 5 edicin; 2011. Volumen 1: 11-21. Pollard, L. et al.. Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 43- 52.

Conteo Articular
Medida clnica cuantitativa ms especifica para evaluar y monitorear el status de los pacientes con AR.
AD a la presin o movimiento AI
Hofman, J.;RevArgReum 2008; (2): 8-26. Sokka, T; Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

 En estudios clnicos: Escala de Actividad de Enfermedad usando el conteo articular y reactantes de fase aguda (DAS28). Desventajas: reproductibilidad. Existen cuestionarios de autollenado:
Rapid Assessment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR). Rheumatoid Arthritis Disease Activity Index (RADAI): 16 articulaciones, dolor evaluado del 0-3 (ausente- severo).
Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

E
S C C

A
R T I C U L A R

A O

A T S E

O
D E

Ballina, F. J. ; RevEspReum: 2002; (29) 56-64.

Disease Activity Scale (DAS)

DOLOR: conteo articular del ndice articular Ritchie (26).

Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

 INFLAMACION: usa 44 articulaciones.

Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

 Incluye VSG y salud Global (EVA). DAS28 = [0.54 x ndice Ritchie (26) + 0.065 x No. Articulaciones Tumefactas (44) + 0.33 x (ln VSG) + 0.0072 x EVA Global Paciente]
Desventaja: difcil clculo.
Sokka, T;Clin Exp Rheumatol, 2005; (23): 58- 62.

Disease Activity Scale (DAS28).

DAS28:
recuento de 28 articulaciones vlido y confiable

DAS28 = *0.56 x No. Articulaciones Dolorosas (28) + 0.28 x No. Articulaciones Tumefactas (28) + 0.7 x (ln VSG) + 0.014 x EVA Global Paciente] Desventaja: difcil clculo, no valora tobillos y pies.
Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

Fransen, J. Clin Exp Rheumatology, 2005;(23): 93-99 Fransen, J. ;Clin Exp Rheumatol, 2006; (24): 29-32.

Escala

Categora Remisin Actividad baja

Definicin original <1.6

Definicin actual recomendada

<2.4 2.4 <DAS <3.7

DAS

Actividad moderada

Actividad alta
Remisin

<3.7
<2.6 <2.4

DAS28

Actividad baja

<3.2

<3.6

Actividad moderada

3.2 <DAS28 <5.1

3.6 <DAS28 <5.5

Actividad alta

>5.1

>5.5

Hofman, J., RevArgReum 2008; (2): 8-26.

Simplified Disease Activity Index (SDAI)

Sumatoria de AD y AI (recuento de 28). Evaluacin global de la enfermedad por EVA por paciente y mdico (0 a 10 cm). Valor de la PCR (mg/dl; < variacin por otros factores).

Hofman, J., Clinimetra en Artritis Reumatoidea, Revista Argentina de Reumatologa. 2008; (2): 8-26. Aletaha, D. et al. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.

Grado Enfermedad
Leve Moderada Severa Remisin

Puntos
<11 11-26 >26 <3.3

Mease, P. Improving the Routine Management of Rheumatoid Arthritis: The Value of Tight Control. J Rheumatol 2010;37:15708

Clinical Disease Activity Index (CDAI)

Suma de articulaciones (28). Valora lo mismo que SDAI (AD + AI + EVA)
No incluye reactantes de fase aguda Mas fcil.

Aletaha, D. et al. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.

Grado Enfermedad Leve Moderada Severa

Puntos <10 10-22 >22

Remisin

<2.8

Mease, P. Improving the Routine Management of Rheumatoid Arthritis: The Value of Tight Control. J Rheumatol 2010;37:15708

44 26

Aletaha, D. et al. The Simplified Disease Activity Index (SDAI) and the Clinical Disease Activity Index (CDAI): A review of their usefulness and validity in rheumatoid arthritis.

Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS)

Autoadministrado. Mide estado de salud; evalua movilidad (4), actividad fsica (5), destreza (5), desempeo social (7), actividad social (5), AVD (5), dolor (4), depresin (6) y ansiedad (6).

Respuestas: siempre, casi siempre, muchas veces, alguna vez, rara vez y nunca. Cada pregunta vale 7 puntos.
El resultado se obtiene sumando todas las respuestas y el nmero de preguntas respondidas. Existe la version AIMS-2 con ampliacin para valorar el estado de salud.
Ramos Niembro F. Enfermedades Reumticas, Criterios y Diagnostico. Mc Graw Hill Interamericana. Mexico, 1999. Tomo I, P. p. 36-37.

Stanford Health Assessment Questionnaire para A. R.

En este momento tu eres capaz de:
a. Vestirse uno mismo (incluyendo calzado y abotonarse)? b. Acostarse y levantarse? c. Llevarse una taza o vaso llenos a la boca?
Sin dificultad Con alguna dificultad Con mucha dificultad Incapaz de hacerlo

d. Caminar al aire libre en terreno plano?

e. Lavar y secar su cuerpo entero? f. Encorvarse para levantar una ropa del suelo? g. Abrir y cerrar la llave? h. Entrar y salir del auto?

Cuanto dolor ha tenido en la semana pasada:

Sin dolor -----------------------------------------------------------El dolor mas fuerte

Firestein, G. et al. Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. Saunders Elsevier, 2008, Volume 2, Part 9.