Pneumonias Graves

Abordagem Inicial no Pronto

Atendimento

Serviço de Pediatria – H.U

FAMED

Prof.
Prof. Luiz
Luiz Carlos
Carlos Tesini
Tesini Consolo
Consolo
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Objetivos

1 •Reconhecer a criança doente

2 •Proporcionar os cuidados adequados

3 •Tratar apropriadamente com antibióticos

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UNICEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006

Pneumonias Graves
Pneumonias Graves

UNICEF/WHO, 2006.
CEF/WHO, Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006

Pneumonias Graves
Mortalidade

• 1,9 milhões mortes /ano em < 5 anos (Lancet Infect. Dis. 2:25–32., 2002)

• Para cada 1000 crianças nascidas  100-150 episódios

pneumonia grave 5 primeiros anos de vida, sobretudo
durante a 2 primeiros anos (Bull. World Health Organ.82:895–903, 2004)

• Europa e E.U.A – 35 a 40 casos de pneumonia para cada 1000

crianças < 5 anos de idade.
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Faixa Etária Etiologia

Nascimento até Streptococco do grupo B
20 dias Bactérias entéricas Gram negativas
Citomegalovírus
Listéria monocytogenes
3 Semanas a 3 C. trachomatis
meses VSR
Vírus parainfluenza 3
Streptococcus pneumoniae
Bordetella pertussis
S. aureus
4 Meses a 4 anos VSR
Parainfluenza, Influenza Adenovírus e Rinovírus
Streptococcus pneumoniae
H. influenzae ( + não tipável)
Mycoplasma pneumoniae
M. tuberculosis
5 a 18 anos Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
C. pneumoniae
M. tuberculosis

N Engl J Med, 346:429-37, 2002

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Adenovírus, influenza,
Parainfluenza ,
metapneumovírus ,
citomegalovirus,rinovírus,
enterovírus, e coronavírus),
Pneumocistis
jirovecii,
Micoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis,
e Chlamydia pneumoniae

Pneumonia research to reduce childhood mortality in the developing world

J. Clin. Invest. 118:1291–1300, 2008.
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Etiologia
• Vírus – 40% em < 2 anos
• Pneumococo - 27% to 44% dos casos de PAC
• Em até 23% casos graves  S.pneumoniae e vírus
(Pediatrics 2004;113(4):701–7)
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Vírus Respiratórios
• Katz, et al. 2007, Tailândia – 10% Pn graves em lactentes e
idosos > 75 anos – isolados S.pneumoniae e vírus influenza.
(Vaccine. 25:3827–3833, 2007)

• O’Brien,et al. 2000 – a associação S.pneumoniae e vírus

influenza em animais de experimento  altamente letal.
(Clin. Infect. Dis. 30:784–789)
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Agentes emergentes
• Metapneumovírus Humano
- Desde 2001
- 7 a 20% dos casos de IRA do TRI em crianças
- Manifestações leve a graves
- Pneumonias e bronquiolite
(Curr Opin Pulm Med 11:218—225. 2005)
• Coranovírus – SARS
- 2002, China
• Bocavírus Humano (parvovírus) - 2004
(J Infect Dis. 2006 Nov 1;194(9):1276-82.)
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SINAIS CLÍNICOS DE PNEUMONIA

Clássicos

– Crepitações, sons bronquiais: sensibilidade de 75% e

especificidade de 57% (asma, acidose, ICC)

– A ausculta geralmente é normal em até 70% dos casos

Febre, taquipnéia e tiragens são melhores que sinais

auscultatórios no diagnóstico da Pn da criança

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• Em paises desenvolvidos – OMS define a TAQUIPNÉIA tem

uma sensibilidade de 74% e especificidade de 67% para
pneumonias radiologicamente
(Arch Dis Child. 2000;82: 41– 45.)

• Gemência, batimento de asas nasais aumentam a

probabilidade de pneumonia, mas não a descartam se
ausentes.

• Pode existir abdominal dores no ombro, pescoço ou torácica.

(Clinical Pulmonary Medicine • v. 15, n. 5, Sept 2008.)
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• 6% a 25% das crianças

– <5 anos de idade
– com febre> 39 ° C
– leucocitose > 20000/mm3
– sem uma importante fonte de infecção aparente e,
– sem sintomas ou sinais de doenças TRI
– Podem ter pneumonia confirmada radiologicamente
Clin Pediatr 2005; 44:427-435
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• Avaliação da Gravidade:

IMPORTANTE 

– Aspecto geral da criança.

– F.R

– Avaliação do trabalho respiratório

– Avaliação da Oxigenação
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Classificação da Pneumonias OMS

2005
Pneumonia Pneumonia Grave Pneumonia Muito
Grave
Tosse Além disso pelo Além disso pelo
Dificuldade menos um: menos um:
Respiratória - Retrações -Cianose central
Respiração rápida: intercostais baixas - Incapacidade para
< 2meses: ≥ 60 / min - Batimentos asas se alimentar
2 – 11 meses: ≥ nasais - Desconforto
50/min - Gemência respiratório grave
1 – 5 anos: ≥ 40/min - Alteração do
sensório
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• HIPÓXIA
– Pneumonias graves
• Desconforto respiratório
• Retrações subcostais
• Causas das retrações
– Características anatômicas
• Geração de altas Pressões
• Alta resistência VAs
– Alteração da V/Q
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Estimativa de Hipóxia em Pneumonias Graves

– 59% crianças admitidas  SpO2 < 90% (moderada)

– Até 29%  SpO2 < 70% (grave)

• Aumenta 4 X a mortalidade

• Uso de pulso-oximetro diminui mortalidade em 35%

• USAR O2
(The Journ of Clin Invest.v. 118, n. 4 Apr,2008)
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Indicações para Admissão

– Paciente febril, vômitos, desidratado, ou comprometimento

nível de consciência

– A F.R > 70/min em lactentes, e > 50/min

em pré- escolares

– Dificuldade respiratória com retrações baixas e gemência

– PaO2/FiO2

LPA < 200  SDRA

• > 300 nl; 200 e 300  LPA;
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RADIOLOGIA

• O RX de tórax é amplamente utilizado em crianças

• Não discrimina Pneumonia viral de bacteriana

• Grande variação intra e interobservador nas características

utilizadas para o diagnóstico

• A presença de consolidação é confiável e razoavelmente

específico de pneumonia bacteriana.

 J.P.L
Pediatria/HU
2001
Paciente de 3 anos antes e após intubação. Pneumonia por Meta pneumovírus humano

Clinical Pediatrics  Volume 46 Number 3  April

2007 258-262 
Pneumonias Graves

L.G.S, 8 anos
Pediatria/HU
1999
Pneumonias Graves

Investigação Etiológica
– Hemoculturas: 11,5% + em pneumonias graves
(BMJ.2008;336:80 – 84)

– Antígeno urinário para pneumo – 60 a 90% crianças

portadoras de S. pneumomoniae
(J Clin Microbiol. 2004;42:4853–4855.)

- Liquido pleural- + em até 17,7% dos casos

Clin Pediatr (Phila). 2000;39:627– 633.
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REAGENTES DA FASE AGUDA

PROTEÍNA C REATIVA
Babu, et. al, estudo do valor da PCR com “cut-off” >
100 mg/l. Todos pacientes com pneumonia PCR > 83
mg/l (média de 157; SD ± 47)
Bronquite aguda e bronquiolite não ultrapassaram os 35
mg/l
Sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo
de 100%
(Trop Geogr Med., 41:309-15, 1989)
Pneumonias Graves
Patologia Concentração de PCR (mg/l)
<10 10-20 20-40 40-60 60-100 100-200 >200
Infecção bacteriana
Artrite séptica
Meningite
Pneumonia
Pielonefrite
Cistite
Tonsilite
Otite média
Vias respiratórias altas
Infecções virais
Pneumonia
Meningite
Otite média
Vias respiratórias altas
Influenza
Resfriado comum
Doenças inflamatórias não infecciosas
Asma
Artrite reumatóide
Lupus eritematoso sistêmico
Polimialgia reumática
Pancreatite aguda
Necroses
Infarto do miocárdio
Tumores malígnos
Garvidez
Infecções pós-operatórias

International Meeting on Community Acquired Infetions in Pediatrics (Genova, 2002)

Pneumonias Graves

• Korpi, 2004. – 132 pacientes com PAC

– Hemograma: leucócitos >17.000 /mm3

– PCR: ≥ 80 mg/l

– PCT: ≥ 0.8μg/L

– VHS: > 63 mm/h

• Sensibilidade de 61% e Especificidade 65% em diferenciar

Pneumonia bacteriana ou pneumocócica de uma Pneumonia viral

Pediatrics International (2004)46, 545–550

Pneumonias Graves

• Paises desenvolvidos  Antes das vacinas Anti-Hib e

pneumococo, abordagem de lactentes febris < 36 meses 

10% IBG em P.A.M.

• Atualmente  1,6 a 1,8% dos casos com IBG em P.A.M.

Am Fam Phys, v. 75, n. 12 , Jun, 2007

Pneumonias Graves
Streptococcus pneumoniae

- Diplococos gram +
- Encapsulados

- Cápsula polissacarídica
- 90 sorotipos
- patogenicidade e virulência -
produção de anticorpos tipo-
específicos

- pouco imunogênica
SIREVA - 2007
 Sorotipos prevalentes de pneumococo no Brasil,
em menores de 6 anos, de 2000 - 2006
40
37

35

30
7- valente
25 9 - valente
%
20 13- valente
15
12
11
10
6
5 5
4 4 4 4
5 3
2 2 2

7F
1

4
14

6B

6A
F

9V
C

s
19

23
18

19

ro
ut
O
SIREVA, 2007
Pneumonias Graves

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Predomínio de sintomas Predomínio sintomas

respiratórios? Infecciosos?
AMBOS?
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OXIGENIOTERAPIA E SUPORTE VENTILATÓRIO
• Monitorização contínua – SpO2
• Suplementar se:
– Sao2 < 92%
– Cianose
– FR > 70 mrpm em lactentes
– FR > 50 pré escolares
– Apnéia / dispnéia
– Gemido expiratório
– Aparência tóxica
– Desidratado
Exatidão dos sinais clínicos
para detectar Hipoxemia

*Na ausência de pulso-oxímetro nenhum

sinal clínico pode predizer a hipoxemia com
exatidão e confiabilidade suficientes.

• Tratar a INSUFICIÊNCIA
RESPIRATÓRIA
e os fatores associados:
- Hiperreativiadade brônquica
- Desidratação
- Dor
- Sepse
Pneumonias Graves
MONITORIZAÇÃO CARDIOCIRCULATÓRIA
Paciente toxemiado – risco de:
• Sepse grave
• Choque séptico
– FC 
– Enchimento capilar > 2 s
– Comprometimento da consciência
– Pulsos
– Palidez
– Oligúria
– Hipotensão - tardio
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HIDRATAÇÃO
• Don, et al, 2008 estudando 108 pacientes com PN 
HIPONATAREMIA estava presente em 45,4% dos pacientes
(Na+ < 135 mEq/l)  SIHAD (1/3)
• HIPONATREMIA parece estar associado com a gravidade
da PAC, avaliado por
– febre,
– necessidade de hospitalização e,
– marcadores inflamatórios.
(Pediatr Nephrol (2008) 23:2247–2253)
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• Febre, taquipnéia, dispnéia podem aumentar as necessidades

hídricas
• ANALGÉSICOS E ANTIPIRÉTICOS
– Manter paciente confortável
• Dipirona – 10 mg/Kg dose
• Ibuprofeno – 5 mg/Kg dose
HIDRATAÇÃO
Fluidos intravenosos, se necessário - 80% níveis basais com
eletrólitos séricos monitorizados
Pneumonias Graves

ANTIBIÓTICOS

Escolha dos agentes antibacterianos dependerá também do

perfil local resistência antibacteriana, particularmente do S.
pneumoniae
Lembre-se!
- 15,6% resistência intermediária (SP) (Ferreira et al, 2001)
- 45% intermediária e 4% plena (CE) (Rey et al, 2002)
- 42% intermediária (SP) ( Berezin )et al, 2007
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ANTIBIÓTICOS

• PNEUMONIAS ALÉM DO PERÍODO NEONATAL

– NÃO COMPLICADAS

• Ampicilina – 200 mg/Kg/dia, 6/6h

• P. Cristalina – 200.000 U.I/Kg/dia, 4/4 ou 6/6 h

(BMJ. 2008;336:80-84)
Pneumonias Graves
• O aparecimento de cepas de S. pneumoniae que são
resistentes à penicilina é de grande preocupação
• Cardoso,et al e Grupo do Caribe, 2008
• De 2566 crianças com pneumonia grave, 284 (11%) tinham
penumococo (179 hemocultura, 102 L.P e 3 ambos)
• (52%) foram sensíveis

• 68 (26%) tinham resistência intermediária

• (22%) eram resistentes (49 com CIM = 2 mg / ml e oito cepas com CIM
= 4 mg / ml).
Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treatment
failure in pneumonia. Arch. Dis. Child. 2008;93;221-225.
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• PNEUMONIAS MUITO GRAVES

• Ampicilina + Gentamicina(Recomendação atual OMS)

(BMJ. 2008;336:80-84)
ou

• Ceftriaxona ou Ceftaxima + Oxacilina

– VANCOMICINA

– FLUORQUINOLONAS

– OUTRAS ASSOCIAÇÕES DE ACORDO COM A GRAVIDADE

Pneumonias Graves

Quando pensar em complicação?

• Muita toxemia na admissão
• Elevado grau de Insuficiência respiratória
• Não melhora com as mediadas iniciais de tratamento geral
• Febre persistente além de 39ºC
• Ausculta pulmonar muito comprometida
• Sinais radiológicos característicos
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• Pulmonares

– Derrame pleural (+ comum)

– Abscessos

– Pneumonia necrotizante

– Pneumatoceles

• Sépticas

– Monitorização hemodinâmica
Pneumonias Graves

SUMÁRIO

• Diagnóstico Precoce: FR, RETRAÇÕES, GEMÊNCIA

• ABORDAGEMDA HIPÓXIA - SÍNDROME SÉPTICA

• ANTIBIÓTICOS ADEQUADOS
OBRIGADO