HEMORRAGIAS OBSTTRICAS

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

DR. WILBERT CARDENAS ALARCON

El sangrado por vagina en cualquier momento durante el embarazo debe ser considerado anormal e implica una probabilidad ms elevada de complicaciones del embarazo

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

a) ABORTO

b) EMBARAZO ECTOPICO c) EMBARAZO MOLAR

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

ABORTO

INCIDENCIA

CLASIFICACION

ABORTO
FACTORES ASOCIADOS
1 2 . FACTORES OVULARES . FACTORES MATERNOS F. ANATOMICOS F.ENDOCRINO-METABOLICO F. INFECCIOSOS Y PARASITARIOS F. PSICOGENOS F. INMUNOLOGICOS F. DIVERSOS . FACTORES PATERNOS

ABORTO
CLASIFICACIN CLNICA DEL ABORTO ESPONTNEO
AMENAZA DE ABORTO ABORTO CONSUMADO :
- ABORTO COMPLETO - ABORTO INCOMPLETO

ABORTO EN CURSO
- ABORTO INMINENTE - ABORTO INEVITABLE

ABORTO FRUSTRO ABORTO HABITUAL ABORTO SPTICO

ABORTO
COMPLICACIONES DEL ABORTO
ABORTO

HEMORRAGIA

INFECCION

SHOCK HIPOVOLEMICO

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

SHOCK SEPTICO

MUERTE

ABORTO
ABORTO INDUCIDO
MTODOS MS USADOS
SUCCIN DILATACIN Y CURETAJE DILATACIN Y EVACUACIN INYECCIN SALINA PROSTAGLANDINAS HISTERECTOMIA O CESREA RU 486

ABORTO
ABORTO INDUCIDO

ABORTO

ABORTO

ABORTO
DIAGNSTICO
- Amenorrea - Sntomas del embarazo - Sangrado vaginal - tero reblandecido y aumentado de tamao - Prdida de lquido por la vagina - Modificaciones cervicales - Exmenes de viabilidad embrionaria - Expulsin de tejido por la vagina - Secrecin vaginal hemato-purulenta ftida.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- Embarazo ectpico - Enfermedad del trofoblasto - Carcinoma crvico uterino - HUD - Miomatosis - Ectropion sangrante - Plipos endocervicales - ciclo monofsico prolongado

ABORTO
EXMENES AUXILIARES
- Dosaje de Gonadotropina Corinica - Ecografa - Radiografia simple de trax y abdomen - Culdocentesis - Ultrasonografa

MANEJO
- Forma clnica del aborto - Orientacin etiopatognica - Viabilidad ovular o fetal

ABORTO
MEDIDAS GENERALES A TOMAR
- Biometra hemtica
- Recuento sanguneo completo Hemograma Hb y Hcto - Grupo sanguneo y Factor Rh - Tiempo de protombina y Tiempo parcial de tromboplastina - Dosaje de fibringeno - Urea y creatinina - Dosaje de electrolitos sricos - Biometra hemtica

- Hemocultivo - Va abierta con catter N 18 - Hidratacin adecuada - Transfusin sangunea - Valoracin anestsica y riesgo quirrgico - Control estricto de diuresis - Presin venosa central

GRACIAS

EMBARAZO ECTPICO
Por ser una de las principales causas de mortalidad materna, es necesario que el personal mdico no slo identifique de manera precoz la entidad, sino que contribuya de manera decidida a su prevencin.

DEFINICIN CLASIFICACIN Y FRECUENCIA EPIDEMIOLOGA Y ETIOLOGA DIAGNSTICO TRATAMIENTO T. Quirrgico T. Mdico

EMBARAZO ECTPICO
DEFINICIN
Se llama embarazo ectpico aquel en el cual la implantacin del huevo fecundado tiene lugar en un tejido distinto de la mucosa que recubre la cavidad uterina.

EMBARAZO ECTPICO
CLASIFICACIN
(Frecuencia en relacin con el nmero de partos) EE Uterinos
- Cervical - Cuerno Rudimentario 1 cada 1 000 18 000 1 cada 100 000

EE Extrauterino
- Tubrico 1 cada 50 70

Intramural
Itsmico Ampular Infundibular

- Ovrico - Intraligamentario - Abdominal

1 cada 7 000 1 cada 50 000 200 000 1 cada 3 000 8 000

EMBARAZO ECTPICO
EPIDEMIOLOGA

La incidencia de embarazos ectpicos se ha multiplicado por cuatro en los ltimos 20 aos. Sin embargo gracias al diagnstico precoz la mortalidad atribuida a ste a descendido al 5 / 1 000. Para algunos el aumento en la incidencia es consecuencia de los factores asociados al desarrollo de la entidad, mientras que para otros es simplemente el reflejo de la mejora en los mtodos de diagnstico.

EMBARAZO ECTPICO
ETIOLOGA

Expertos opinan que el incremento de casos de la entidad es consecuencia de la creciente prevalencia de la infeccin genital por Chlamydia que ha generado ms casos de PID, reconocida como uno de los factores ms importantes para embarazo ectpico.
a) Salpingitis: estrechamiento de la luz tubaria. (Brunham y col., 1992)

b) Adherencias peritubarias: secundarias a una infeccin (Coste y col., 1991) c) Embarazo ectpico previo: 7 al 15% (Coste y col., 1991)

EMBARAZO ECTPICO
ETIOLOGA
d) Los abortos mltiples inducidos previamente: incremento de incidencia de salpingitis (Levin y col., 1982) La operacin cesrea previa: pequeo aumento en el riesgo de embarazo ectpico (Hemminki y Merilinen, 1996) Las anomalas tubricas congnitas: especialmente los divertculos y los orificios accesorios, pueden hallarse involucrados tambin en el proceso, al igual que la oclusin por adherencias o tumores situados fuera de la trompa. Persaud et al., encontr alta frecuencia de divertculos y cree que es la causa ms frecuente de embarazo tubario.

e)

f)

EMBARAZO ECTPICO
ETIOLOGA
La movilidad tubrica alterada: consecuencia de cambios sricos de estrgenos y progesterona Incidencia aumentada de EE con el empleo de anticonceptivos orales de progestgenos solos (Ory y col., 1981) y con el uso de dispositivos intrauterinos, con progesterona o sin ella (Sivin y col., 1991)
Se ha comunicado que la frecuencia de EE tubarios ha aumentado en mujeres con defectos en la fase ltea (Guillaume y col., 1995)

Por ltimo, se ha demostrado que el hbito de fumar cigarrillos en el momento de la concepcin aumenta la incidencia de EE (Phillips y col., 1992)

EMBARAZO ECTPICO
PRESENTACIN CLNICA
El cuadro clnico cursa con dolor abdominal y manchado vaginal y, dependiendo del sitio y de lo precoz o tardo del diagnstico puede presentar franco sangrado vaginal, dolor abdominal irradiado hacia el hombro, o en los casos de ruptura tubrica sncope y shock hipovolmico. Al examen ginecolgico se evidencia leve aumento del tamao uterino, dolor a la movilizacin del cuello uterino, y en casos ms avanzados palparse masa en los anexos. Si hay ruptura del EE con shock hipovolmico por la masiva prdida de sangre, habr adems signos de abdomen agudo.

EMBARAZO ECTPICO
DIAGNSTICO
No puede ser diagnosticada en base a la anamnesis y el examen fsico. Los primeros pasos a seguir son realizar una prueba de embarazo mediante la titulacin de HCG y un examen ultrasonogrfico transvaginal detallado. Casos en que se detecta una masa plvica sugestiva de EE, concentraciones de 1500 UI/L son altamente sugestivas de EE. Aquellas pacientes con ttulos de 1500 UI/L que presenten inestabilidad hemodinmica requieren evaluacin por laparoscopia.

EMBARAZO ECTPICO
DIAGNSTICO
ECOGRAFIA LAPAROSCOPIA

EMBARAZO ECTPICO
DIAGNSTICO
5. Normalmente HCG, incluso en concentraciones mnimas, deben duplicarse cada 48 h. Si ello no sucede, es indicativo de implantacin anormal.
Si no hay hallazgos positivos en el examen por ECO transvaginal, son necesarias concentraciones de 2000 UI/L o superiores para realizar el diagnstico. Los estudios muestran cmo con valores de 6500 UI/L o superiores, mediante la ECO es posible detectar el saco gestacional dondequiera que ste se halle localizado. La culdocentesis, procedimiento en desuso, gracias a la sensibilidad de la ecografa.

8.

EMBARAZO ECTPICO
TRATAMIENTO
Resultados de varios estudios han demostrado que entre 68% a 77% de los casos remiten de manera espontnea. QUIRRGICO: Laparatoma MEDICO: Methotrexate, agonista del c. Flico, interfiere con la sntesis de DNA, lo cual afecta a las clulas en divisin. Para methotrexate, el xito es mayor si el embarazo es menor de 6 ss, la masa tubaria no mide ms de 3.5 cm de dimetro y el feto no est vivo (Stovall y col., 1995)

EMBARAZO ECTPICO
TRATAMIENTO
Administrado por va IM o dentro del saco gestacional, con lo cual se garantizan ms altas concentraciones en el sitio deseado, con menores efectos sistmicos. IM: 0,4 1 mg / da /3-5 das Oral: 5 mg / 3 veces al da / 5 das

Los efectos colaterales con su uso son de leves a moderados, incluyendo nuseas y vmito, aumento de frecuencia urinaria y diarrea.

EMBARAZO ECTPICO
TRATAMIENTO
Se prefiere la salpingostoma a la salpinguectoma. Cualquiera que sea el tratamiento, el seguimiento de HCG hasta que ellas se hagan indetectables o sean menores de 5 UI/L, es condicin para garantizar la eficacia del mismo. Gracias a los avances diagnsticos y a la posibilidad de intervencin farmacolgica en la entidad, la mortalidad asociada a los embarazos ha descendido notablemente, sin embargo a su creciente incidencia, es necesario el desarrollo de estrategias de salud pblica encaminadas a controlar los factores de riesgo, en particular las ITS y la PID.

GRACIAS

EMBARAZO MOLAR
CLASIFICACIN 1. MOLA HIDATIFORME NO INVASORA

2. MOLA HIDATIFORME INVASORA (Corioadenoma destrueno sin metstasis)

3. CORIOCARCINOMA (con o sin metstasis)

EMBARAZO MOLAR
MOLA HIDATIFORME NO INVASORA
DEFINICION
Proliferacin neoplsica benigna del trofoblasto

Se caracteriza por presentar: - Anormalidades de las vellocidades corinicas - Edema del estroma de las vellocidades Se localiza: - Cavidad Uterina - Oviducto - Ovario

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
CLASIFICACIN DE LA MOLA HIDATIRFORME N.I
M.H. COMPLETA o ANEMBRIONADA

Antes de que se complete la formacin de la placenta

Compromete la totalidad de las vellocidades

El feto ha sufrido autlisis y reabsorcin

No se encuentran elementos fetales, membranas, ni cordn. Toda la cavidad est llena de vesculas

Compromete la decidua basal, casi toda la capsular y la parietal

Cariotipo: 46 XX

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
CLASIFICACIN DE LA MOLA HIDATIRFORME N.I
M.H. INCOMPLETA o EMBRIONADA

Ocurre despus que se ha completado la formacin de la placenta

Se limita a una pequea rea de las vellocidades corinicas

Feto, membranas y cordn, presentes

Anormalidades cromosmicas, generalmente triploidea 69 XXX 69 XXY

EMBARAZO MOLAR
CUADRO CLNICO DE LA M.H.N.I
Signos y Sntomas Principales
Sangrado Vaginal Tamao uterino Hiperemesis gravdica Pre eclampsia precoz CID Dolor Hipertiroidismo Fiebre Ausencia de signos fetales Ovarios aumentados de volumen Expulsin de vesculas Ectopias trofoblsticas

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
DIAGNSTICO
Generalmente se hace despus de las 10 semanas de gestacin

Se toma en cuenta: -Cuadro Clnico -Pruebas diagnsticas

- Ecografa
- Dosaje de HCG - Radiografa - Histerografa

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Gestacin normal, error en FUR Otras causas de hemorragia

2.

3.
4. 5.

Gestacin mltiple
Feto macrosmico Polihidramnios

6.
7.

Tumoraciones
bito fetal.

EMBARAZO MOLAR
TRATAMIENTO

Evaluacin de la Mola

Control

AU debajo del ombligo

AU encima del ombligo

Induccin con Oxitocina

- Intentar induccin con oxitocina - Aborto molar: Legrado uterino

- Histerectoma en algunas ocasiones - No extirpar los quistes tecolutenicos

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
MOLA HIDATIFORME INVASORA LOCAL
DEFINICIN
Es una neoplasia trofoblstica no metastsica circunscrita al tero, pero con capacidad de invasin local

Puede diseminarse a vagina

CUADRO CLNICO
Es Igual a la M.H.N.I, se le agrega sintomatologa de perforacin

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
DIAGNSTICO
Dx. Pre operatorio es difcil

Se utiliza tambin laparoscopa, ECO

TRATAMIENTO
Elecccin: quimioterapia

Methotrexate
Monoterapia Actinomicina Si no hay remisin: asociacin de drogas

EMBARAZO MOLAR
CORIOCARCINOMA
DEFINICIN
Es un tumor epitelial pero con gran capacidad de invasin y de dar metstasis que se extienden fuera del tero

Es la ltima fase de la enfermedad del Trofoblasto

Invade la pared uterina

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
CLASIFICACIN
Maligna, No Metastsica Maligna, Metastsica

De buen pronstico o bajo riesgo

De mal pronostico o alto riesgo

- Ausencia de metstasis cerebral o heptica - Corta evolucin

- Metstasis en cerebro e hgado - Fracaso a la quimioterapia previa - Larga evolucin - HCG en orina > 100 000 UI/L en
24 h. - HCG en sangre > 40 000 mUI/ml

- HCG en orina < 100 000 UI/L en 24 h.

- HCG en sangre < 40 000 mUI/ml

EMBARAZO MOLAR
MANIFESTACIONES CLNICAS
Hemorragia

Vagina o Vulva

Pulmones

Cerebro

Hgado

Ndulos violceos

Dolor torxico, disnea, hemoptisis

Manifestaciones neurolgicas

Dolor en hipocondrio derecho

EMBARAZO MOLAR
DIAGNSTICO

ANAMNESIS

MANFESTACIONES CLINICAS

- Titulacin de HCG > 1 000 000 UI en 24 h. en orina - Rayos X de pulmones - ECO - Tomografa Axial Computarizada (TAC) - Test de Acosta Season

EMBARAZO MOLAR

EMBARAZO MOLAR
TRATAMIENTO

- E. T. No Metastsica - E. T. Metastcica de buen pronstico

E. T. Metastsica de mal pronstico

El tto es igual a la Mola Hidatiforme invasora local

El tto es: - Methotrexate - Actinomicina - Ciclofosfamida

INCIDENCIA DE HEMORRAGIAS DURANTE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

INSTITUTO MATERNO PERINATAL AO 2000

- ABORTOS
INCOMPLETO : INFECTADO: FRUSTRO: TERAPEUTICO: OTROS: 909 60% 161 10.6% 235 15.5% 000 0.0% 146 9.6%

- MOLA HIDATIFORME
NO ESPECIFICADA: CLASICA O COMPLETA: INCOMPLETA O PARCIAL: 53 3.5% 01 0.1% 05 0.3% 06 0.4%

-EMBARAZO ECTOPICO:

TOTAL DE CASOS : 1516 (100.00%)

GRACIAS