Conocer los mecanismos por los que se produce

la diarrea

Conocer las causas ms comunes de diarrea aguda. Identificar el cuadro clnico y los procedimientos diagnsticos y teraputicos habituales Conocer las causas infecciosas y parasitarias ms comunes que producen diarrea aguda y su manejo

Emisin de heces lquidas o de menor consistencia, acompaado ordinariamente de un incremento en la frecuencia del ritmo intestinal. El trmino expresa:

una alteracin en la funcin normal del intestino y se acompaa de un exceso del contenido de agua (> 200 cc/24 h) en las deposiciones. Evolucin en el tiempo inferior a 2-3 semanas

Transmisin: Ruta Fecal Oral Falta de Lactancia Materna Uso de bibern Alimentos a temperatura ambiente Agua contaminada

 No lavarse las manos No desechar correctamente heces (incluyendo las de lactantes)

 SUSCEPTIBILIDAD

Desnutricin No Lactancia (shigella Clera) Inmunodeficiencia cia

EDAD: Incidencia mayor entre los 6 a 11 meses. (destete) CLIMA: Bacteriana (clida), Viral (invierno) EPIDEMIAS: dos enteropatogenos, V. Cholerae 01 y Shigella Dysenteriae tipo 1

Prevalencia: 1 a 3 episodios/ao en los 3 primeros

aos de vida.
A menor edad del nio, existe mayor susceptibilidad de deshidratacin. Enfermedad estacional (meses de calor) Lactancia materna factor protector RR para diarrea 2 3,2 RR hasta 20 si se compara LME vs

leches artificiales

 Aumento

de la osmolaridad del contenido luminal (diarrea osmtica) Disminucin de la capacidad absortiva o aumento de la secrecin. Alteraciones de la motilidad Exudacin de sangre, moco y protenas (diarrea inflamatoria) La mayora de las infecciones inducen diarreas por un mecanismo secretor (bacterias enterotoxigncias) o inflamatorio (bacterias enteroinvasivas)

Toxinas bacterianas:
Cito-tnicas:
Aumentan la secrecin intestinal Activacin del AMPc No dao mucoso

Cito-txicas
Dao directo del enterocito

En ocasiones diarrea osmtica por malabsorcin de disacaridasas consecuencia de la afectacin de las vellosidades por el organismo (ej. Giardia lamblia, virus).

Mecanismo Toxignico Diarrea Secretora Acuosa

Actan en ID Cuadro secretor
Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas)

Grmenes
Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno, Estafilococo aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria

Afectacin fundamentalmente del colon Sndrome disenteriforme
Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal clico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica

Grmenes

 Infecciosas: Bacterias: Enteroinvasivas Enterotoxignicas Virus Parsitos Hongos

No Infecciosas: Frmacos Aditivos alimentarios Txicos Enfermedad Inflamatoria intestinal Enteritis rdica Sepsis Inflamacin plvica Estrs. Intestino Irritable Colitis Isqumica

Causa infecciosa
Bacteriana Viral Parasitaria

Trasgresin alimentaria Intolerancia diettica Causas extradigestivas

OMA, ITU, neumona

Tabla 2.1: Etiologas de Diarrea Aguda Infantil

A. Agentes ms frecuentemente aislados: 1- Rotavirus * (30 50%) 2- Escherichia coli enteropatgena (ECEP) * (10 40%) 3- Campylobacter jejuni 4- Shigell sp 5- Salmonell sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxignica (ECET)

Agentes aislados con menos frecuencia: 1- Escherichia coli enteroinvasora (ECEI) 2- Giardia lamblia 3- Entamoeba histolytica 4- Yersinia enterocolitica 5- Adenovirus entricos 6- Virus Norwalk

 DIARREA LIQUIDA AGUDA

Incluye el clera

Agudamente y Tarda < 14 das

generalmente 7 das desaparece Liquida o semilquida sin sangre + vmitos + fiebre baja + perdida apetito e irritabilidad.

 DIARREA LIQUIDA AGUDA

Muerte por Deshidratacin

Mas frecuente por: Rotavirus,

E.Coli enterotoxigenica, Shigella, C. Jejuni y Criptosporidium; Salmonella y E.coli Enteropatogena.

 DISENTERIA

Presencia Sangre visible en heces Anorexia, Perdida de Peso rpido

dao en mucosa intestinal. Shigella causa la > en nios Campylobacter E. Coli (EI) Salmonella y E. Histolitica.

 DIARREA PERSISTENTE
Cuadro como el agudo, liquida o disentera persiste 14 o mas das. Perdida Fecal Abundante Mltiples agentes. +++ E. Coli Enteroagregativa, Shigella y Cryptosporidium

 DIARREA CRONICA

Diferenciarse de la Persistente

Es recurrente o larga duracin y

de causa no Infecciosa. Causas: sensibilidad, desordenes metablicos, frmacos (laxantes) y enfermedades de base o Sx

Generalmente autolimitado Comprobar que efectivamente es diarrea. Los pacientes pueden diferenciar mal un aumento del n de deposiciones con diarrea Evaluar gravedad de la misma: Sntomas y signos de deshidratacin? Fiebre? Dolor abdominal? Edad? Comorbilidad? (endocarditis si vlvulas) Inmunosupresin? Diarrea inflamatoria ? Frecuente, poco volumen, mucosanguinolenta, dolor +, fiebre + , preferentemente clica (urgencia de defecar) = Inflamatoria Voluminosa, acuosa, fiebre -/+, dolor ms en mesogastrio, preferentemente de delgado ( no urgencia) = No inflamatoria.

ANAMNESIS
A. Familiares: epidemiologa familiar (familiares,

compaeros o conocidos con sntomas similares) Antecedentes Personales y Factores Predisponentes Enfermedad actual:
Sntomas iniciales (dolores clicos, tipo de diarrea, nauseas, vmitos y fiebre) Tiempo de evolucin Antecedentes similares y de forma peridica Viajes recientes Hbitos sexuales Medicacin actual

EXPLORACION FISICA
Valoracin general: temperatura, sequedad de

piel y mucosas, FC y PA Nios: exploracin ORL Abdomen: palpacin y auscultacin Valorar tacto rectal (diarrea grave, ancianos, VIH o diarrea asociada a sntomas anales)

Historia clnica Examen fsico Estado general del nio, estado de conciencia y el grado de deshidratacin Pesar al nio o compararlo con uno anterior reciente. Referencias epidemiolgicas como rotavirus en pocas.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Iniciales

Si no hay signos ni sntomas de DA grave, no suelen precisarse pruebas complementarias Si se sospecha DA grave: SOH, parsitos en heces y coprocultivo Posteriores Si no mejora en 4-7 das: SOH, parsitos en heces y coprocultivo Leucocitos en heces

Deshidratacin (Rotavirus E.coli ET y clera patgenos implicados) Disminucin de Sodio Srico Depresin de Potasio (asociado a vmitos y diarrea prolongados

leo intestinal por hipokalemia.

Sx convulsivo (por electrolitos o neurotoxinas de la shigella)

Los componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son:

prevenir la deshidratacin

utilizar terapia de rehidratacin (oral o

endovenosa) cuando la deshidratacin est presente mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea o lactancia, uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicados

Evaluar grado de deshidratacin

Plan de hidratacin

(signos clnicos) Plan A

(signos clnicos) Leve Moderada Grave

Plan B
Plan C

Deshidratacin leve (sin signos clnicos) SRO 50 100ml luego de cada deposicin alterada Deshidratacin moderada (signos clnicos) SRO 75 a 100 ml/kg en 4 horas Deshidratacin grave (shock, no puede beber) Lactato Ringer/sol. Salina 20ml/kg 1 hora 70ml/kg en 2-5 hrs.

LACTATO RINGER Solucin isotnica 130 nEq/L 109 mEq/L 4 mEq/L 3 mEq/L

Solucin Salina 0.9% Solucin hipertnica Na Cl K Ca 154 mEq/L 154 mEq/L 0 mEq/L 0 mEq/L

Na Cl K Ca

Lactato
PH

28mEq/L
6.7

Lactato
PH

0mEq/L
5.7

Tabla 2.5 Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMS Componentes g/l mEq/l Sodio 90 Potasio 20 Cloruros

Tabla 2.5 Composicin de la Solucin de Rehidratacin ReHsal 60 Componentes g/l mEq/l Sodio 60 Potasio 20 Cloruros 50 Citrato 30 Glucosa 20

80 Citrato
30 Glucosa 20 111

Antidiarreicos
Loperamida

Reconstituyentes de la flora.
Probiticos:
Lactobacillus Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus

Antiemticos
Metoclopramida Ondasentron

Antibiticos* Espasmolticos

NORMAS GENERALES
Reposicin de lquidos
Rehidratacin oral, salvo si deshidratacin grave vmitos importantes: valorar rehidratacin IV Lquidos orales con glucosa y electrolitos y solucin hiposmolar OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua 3,5 g/l de cloruro sdico; 1,5 g/l de cloruro potsico; 2,5 g/l de bicarbonato sdico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA

Soluciones para rehidratacin oral ya preparadas (Suero oral) Vmitos: dar pequeas cantidades de lquido de forma repetida. Si persistencia: antiemticos (metoclopramida) Evitarse lquidos y alimentos que contengan lactosa

Salvo yogur (beta-galactosidasa) GEA: induce dficit transitorio de lactasa Alimentos con lactosa son hiperosmolares

DOLORES ABDOMINALES

Suelen mejorar con el ayuno en las primeras horas Evitar espasmolticos Reposo y calor local Si precisa analgsico/antitrmico: paracetamol metamizol

FARMACOS ANTIDIARREICOS
En general, no emplear frmacos antimotilidad

astringentes si sospecha clnica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon txico Contraindicados en los nios Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro clnico breve y autolimitado) Pueden ser tiles en ocasiones en diarreas por hipermotilidad secretoras

Inicialmente no estn indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB adecuado, pero slo estarn indicados en menos del 5 % de los casos de DA Se plantear su empleo de forma emprica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:
Cuadro sptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o

Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra para coprocultivo

Indicados en:
Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas,

Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatgeno (en RN y nios pequeos).

Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 aos,

colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, enfermedad cardiovascular valvulopata.

Diarrea del viajero (para acortar el cuadro)

El ANTIBITICO ideal:

Administracin por va oral Absorbible Activo frente a la mayora de grmenes Preservar la flora saprfita del colon Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)
Contraindicadas en: edades de crecimiento articular, en el embarazo y en la lactancia

Alternativas:

Amoxicilina/Clavulnico Cotrimoxazol

Signos/Sntomas de Gravedad:
Diarrea invasiva Deshidratacin

Hipotensin
Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea

Leucocitosis/Leucopenia
Signos de hipoperfusin Alteraciones coagulacin (petequias

Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vmitos refractarios que impidan la rehidratacin oral Diarrea aguda en infeccin por VIH No resolucin del cuadro en 7 das Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc...)

Uso indebido de espasmolticos, antidiarreicos antibiticos No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta No basta dar un papel impreso

Consejos a pacientes con DIARREA AGUDA

Soluciones especiales para DA Si vmitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si en 1 hora

no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeos sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo Si no vmitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes lquidos (t, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada) No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia Mantener la dieta 2-3 das hasta que el hbito intestinal se normalice

Prevencin

PREGUNTAS ?