Margarita Vergara Jimnez Soad Mayorga

CANCER DE PROSTATA
Es el crecimiento anormal y desordenado de las clulas del epitelio glandular que tienen capacidad de diseminarse

Zonas de la Prstata
En la zona Perifrica se desarrollan el 70% de los cnceres
En la zona Central entre un 5--10% En la zona Transicional un 20%

EPIDEMIOLOGIA
Es el segundo cncer mas frecuente a nivel mundial.
Mayor frecuencia en los pases industrializados Prevalencia en la poblacin general es alta

Hombre: 50 aos hasta los 80 aos, es de 16%

ndices altos: estados unidos, canada ndices bajos: Japn, china

FACTORES DE RIESGO
Edad > 65 aos
Edad (aos) Probabilidad (%)

Menos de 39
40 a 59 60 a 79

0,005
2,2 13, 7

Raza: negra
Raza Prevalencia/ 100.000

Negra Blanca
Hispana Asiatica

275,9 172,9
127,6 107,2

Factores de riesgo

Historia familiar

Dieta

Factores ambientales

PATOLOGA

Suma de los 2 patrones histolgicos predominantes ( grado 1 5).

Valores <6 7 8, 9 o 10 Buen pronostico Pronostico intermedio Mal pronostico

CLASIFICACION DE GLEASON

GRADO 1

GRADO 2

GRADO 3

GRADO 4

GRADO 5

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (NIP)

Proliferacin atpica del epitelio glandular que reviste los acinos y ductus prostaticos. NIP BAJO GRADO: DISPLASIA LEVE NIP ALTO GRADO: DISPLASIA MODERADA - SEVERA

SINTOMAS

Etapas iniciales.

Avanzado.
Urgencia miccional. Disuria.

Asintomtico.

Nicturia. Polaquiuria.

DOLOR OSEO.

Crecimiento regional.

Tenesmo. Estreimiento. Rectoragia.

seo.

Dolor sacro. plvico. Lumbar.. Anemia. Insuficienci a renal. Hiporexia. Perdida de peso.

Metstasis.

Antgeno Prosttico Especifico (PSA)

Glicoprotena, secretada por acinos glandulares prostticos. EDAD VALOR DE PSA Circula en el suero de forma libre o ligada a la 40-49 0- 2.5 protena ACT. 50-59 0- 3.5 La del PSA. Paso anormal de AG a circulacin. Dao membrana basal. 60-69 0- 4.5
Valor Aceptado 70-79 Como Limite Normal Superior:
0- 6.5

4 ng/mL

PSA LIBRE
Fraccin del PSA total con valores superiores a 25%. AdenoCa 7%

VELOCIDAD DE INCREMENTO DEL PSA

No superior a 0,75ng/mL/ao. Vlido para PSA T. 4 y 10ng/mL

DENSIDAD DEL PSA

Punto de corte 0,15ng/mL de tej prosttico. Valores superiores : ADENOCARCINOMA

TACTO RECTAL
Explicacin del examen Posicin del paciente Lubricacin INSPECCION: Dilatacin del esfnter anal (Tono, Presencia de anomalas) Identificacin de la prstata
Consistencia Simetra asimetra Presencia o no de induraciones (tamao, localizacin, limites)

Valor Predictivo Del Tacto Rectal Segn Nivel Del PSA

Valor predictivo del examen rectal (%) 5 14 29 33 83 Nivel de PSA ng/mL 0,1 a 1,0 1,1 a 2,5 2,6 a 4,0 4,1 a 9,9 Mas de10.

TR Positivo

Tacto Rectal y PSA

BIOPSIA

TR Negativo

PSA <0,6ng 10 ng

PSA 2,6-4 y/o Vel >0,75 ng/ao PSA 0,6-2,5 ng y/o Vel<0,75ng/ ao

PSA 410ng

PSA >10

Considerar biopsia o PSA libre

PSA libre <25% Biopsia

Biopsia o PSA libre Biopsia

Seguimiento cada 2 aos Seguimiento c/ ao

T: TUMOR PRIMARIO
Tx: El tumor primario no puede ser identificado. T0: Sin evidencia de tumor primario T1: Tumor no evidente clnicamente, no palpable ni visible mediante tcnicas de imagen T1a Tumor dx por RTUP, con menos del 5% de tejido comprometido por tumor y Gleason < 7 T1b Tumor d con RTUP con ms del 5% y/o Gleason > 7 T1c Tumor d por elevacin del PSA y tacto rectal normal

T2 Tumor palpable en la prstata T2a Tumor que compromete un lbulo. T2b Tumor que compromete ambos lbulos T3 Tumor palpable por fuera de la capsula prosttica T3a Compromiso tumoral en un solo lado T3b Compromiso tumoral bilateral T3c Compromiso tumoral de las vesculas seminales

T4 Tumor que compromete estructuras vecinas diferentes a las vesculas seminales T4a Compromiso tumoral del cuello vesical, el esfnter externo o el recto T4b Compromiso tumoral del musculo elevador del ano y fijo a la pelvis

N: COMPROMISO GANGLIONAR
Nx: No se puede precisar el compromiso de ganglios N0: No hay compromiso tumoral de ganglios N1: Compromiso tumoral de 1 ganglio local de < 2 cm N2: Compromisto tumoral con un ganglio entre 2-5 cm o varios ganglio < 5 cm N3: Compromiso ganglionar tumoral > 5 cm dediametro.

M: METASTASIS A DISTANCIA
Mx: No se puede precisar la presencia de metstasis Mo: Ausencia de metstasis M1: Metstasis a distancia M1a: Compromiso ganglionar no regional M1b: Compromiso seo M1c: Compromiso a distancia no seo

ESTADIOS

PCA 3
Ayuda en el Dx de CA de prstata. Las cls prostticas tienen genes PCA3 que estimulan produccin de protena en estas cls.

ULTRASONIDO Y BIOPSIA TRANSRRECTAL DE LA PROSTTA

ULTRASONIDO Y BIOPSIA TRANSRRECTAL DE LA PROSTTA

TRATAMIENTO
Escala de Gleason. Nivel del PSA. Estadio tumoral. Depende De: Expectativa de vida. Comorbilidades. Efectos colaterales. Preferencia del px.
Permiten Estratificar A Los Px En Categorias.

OPCIONES DE TRATAMIENTO
Enfermedad Localizada: Prostatectoma radical Radioterapia Teleterapia conformacional Braquiterapia.

Evaluacin Del Riesgo

Bajo Riesgo De Recurrencia.
Riesgo Intermedio De Recurrencia. Alto Riesgo De Recurrencia. Muy Alto Riesgo De Recurrencia.

BAJO RIESGO DE RECURRENCIA

Px con tumores T1-2, Gleason 2-6 y PSA Expectativa de vida >10 aos: por debajo de 10ng/mL. Prostatectoma radical con o sin Expectativas delinfadenectoma. vida <10 aos: Manejo expectante Irradiacin externa tridimensional o braquiterapia.

RIESGO INTERMEDIO DE RECURRENCIA

T2b-T2c, gleason de 7 y PSA de 10 a 20ng/mL. Prostatectoma radical con linfadenectoma. Radioterapia externa con o sin Braquiterapia.

ALTO RIESGO DE RECURRENCIA

T3a, Gleason 8-10 y PSA >20ng/mL.

Bloqueo andrognico. Radioterapia externa.

MUYALTO RIESGO DE RECURRENCIA

T3b-T4 o con enfermedad no localizada. No candidato para PR. Opciones: Radioterapia. Bloqueo andrognico por 3 aos.

CONDUCTA EXPECTANTE
Observacin. Monitorizacin. Determinaciones del PSA en sangre y tacto rectal cada 6 meses, con biopsia guiada por ecografa transrectal anualmente.

METODOS CURATIVOS Prostatectoma Radical

Prostatectoma Radical Retropbica. Prostatectoma Radical Perineal

Prostatectoma Radical

Reseccin Transuretral De La Prstata (RTU) ES PALIATIVA.

Prostatectoma Radical Robtica Davinci

Permite acceso por va laparoscpica a travs de 5-6 incisiones <1cm. Reduce las complicaciones: La incontinencia urinaria y la impotencia. VENTAJAS: Menos sangrado Menor dolor Menos estancia hospitalaria Recuperacin rapida.

Prostatectoma Radical Robtica Davinci

EFECTOS SECUNDARIOS Riesgos Quirrgicos

Riesgos de PR: son similares a los de cualquier tipo de ciruga mayor, incluidos los riesgos de la anestesia. Riesgos ms graves: IAM ACV TVP Infeccin de la herida quirrgica. Hemorragia postQx, Incontinencia Impotencia

RADIOTERAPIA
Existen dos de radioterapia: formas principales

1. La Radioterapia Externa 2. Braquiterapia.

Radioterapia Externa
Antes de empezar el tto hacer: RMN o TAC de la pelvis para localizar exactamente a la glndula prosttica.
Se harn unas marcas con rotulador en la piel del px que servirn como gua para una correcta direccin de la radiacin hacia el volumen que se quiera tratar. DURACION: 5 das cada semana de lunes a viernes, durante 7 a 8 semanas.

Radioterapia Externa Conformada En 3 Dimensiones (3DCRT)

Planificacin virtual 3D Px en decbito supino. Ajustado en un molde plstico que reproduce el contorno del cuerpo Inmoviliza al px y sirve para proporcionar ms exactitud a la radioterapia. Los campos de radiacin son dirigidos en varias direcciones

Radioterapia por intensidad modulada (IMRT)

Es una forma avanzada de 3D CRT. La intensidad del haz de radiacin se ajusta para minimizar la dosis de radiacin que llega a los rganos sensibles alcanzando una uniformidad de alta dosis de radiacin en el cncer.

Radioterapia Conformada Con Protones:

Utiliza haces de protones dirigidos al cncer Poco dao en tejidos. Son efectivos eliminando clulas al final de su trayecto.

EFECTOS SECUNDARIOS
Diarrea Incontinencia rectal e irritacin intestinal. Polaquiuria Disuria Hematuria. Impotencia. A partir de un ao.

BRAQUITERAPIA
Braquiterapia Permanente Con Semillas Istopos como el yodo125 o EN: el paladio103. SE RECOMIENDA
Varn mayor de 60 aos, PSA Se colocan dentro deGleason agujas, menor que seoinsertan menor de 10, a travsigual de la piel del perin, hasta llegar a de 6 y volumen prosttico la prstata donde inferior de se 40 depositan. ml.

Liberan baja dosis de radiacin durante semanas o meses.

Braquiterapia Temporal De Alta Tasa De Dosis (HDR)

Insercin de varias agujas huecas en el La ventaja de esta interior de la prstata, atraves de las cuales tcnica se recorre es el que iridio-192 radioactivo, consigue ms radiacin normalmente durante 5 a 15 mins. concentrada en la prstata, 3 sesiones. 1/semana. liberando a la
uretra y los tejidos de alrededor

EFECTOS SECUNDARIOS
Impotencia Incontinencia urinaria Tenesmo rectal Proctalgia o diarrea. Polaquiuria

METODOS PALIATIVOS BLOQUEO HORMONAL ANDROGNICO

ORQUIECTOMA BILATERAL: Se extirpa los testculos, donde se produce el 90% de los andrgenos. CA de prstata disminuyen su tamao.

Anlogos De La Hormona Liberadora De Hormona Luteinizante (LHRH O Gnrh)

Desactivan la seal de produccin de EFECTOS SECUNDARIOS testosterona en los testculos.
Prdida Del Deseo Sexual Impotencia. se reducen y las clulas Niveles hormonales Oleadas De Calor cancerosas no se exponen a las hormonas Exhibicin De Osteoporosis.

masculinas.

ANTIANDRGENOS
La flutamida (Eulexin ) Bicatulamida. Diario VO. Se administran en combinacin con la orquiectoma o con anlogos de la LHRH. Combinacin con orquiectoma. Bloqueo andrognico completo (BAC)

ANTIANDRGENOS
El Dietilestilbestrol (DES). Relacionada con Hs. Femeninas Estrognicas La disminucin mxima de la testosterona en plasma se consigue con 3 mg/da de DES.
ES: trombosis venosa y ginecomastia.

QUIMIOTERAPIA
QUIMIOTERAPIA: Utiliza medicamentos contra el cncer que se inyectan en una vena o que se administran por va oral tiles en metstasis Ca fuera de prstata y terapia hormonal no es eficaz

Docetraxel (Taxotere)

Cabazitaxel (Jevtana)

Mitoxantrona (Novantrone)

Estramustina (Emcyt)

BIFOSFONATOS
Reducen la prdida sea en los pacientes con hipercalcemia.

zoledrnico (Zometa)

Metstasis sea Enfermedad de Paget Osteoporosis.

Alivian el dolor.

Iv C/Da 3-4 Semanas Suplemento De Calcio Y Vitamina C Alteraciones Renales, Dolores Articulares Y Malestar General

EFECTOS SECUNDARIOS
Nuseas. Vmitos. Anorexia. Alopecia Lesiones en la boca (mucositis) Recuento de clulas sanguneas puede ser bajo. Por la QT > Infecciones. Por < de leucocitos. Cansancio

OTROS TRATAMIENTOS

CRIOCIRUGIA
Trata el cncer de prstata localizado, congelando las clulas con una sonda de metal. La sonda se introduce en la prstata Por una incisin en la piel del perin Ecografa transrectal. Anestesia epidural o general durante este procedimiento.

OTROS TRATAMIENTOS

CRIOCIRUGIA
Crioterapia.

EFECTOS SECUNDARIOS
La congelacin lesiona los nervios cercanos a la prstata y causa impotencia. Puede daar la vejiga, intestinos
Sensacin de quemazn.
La formacin de una fstula entre el recto y la vejiga,

Dolor
Inflamacin de pene y escroto

TRATAMIENTO DEL CPHR

Se Debe Mantener La DA? Si.
Se ha demostrado que la administracin de andrgenos a pacientes con CP metastsico estimula el crecimiento tumoral. En el CPHR la suspensin de la DA podra inducir el crecimiento del tumor por la posibilidad de persistir clulas andrgenosensibles

Maniobras Hormonales Secundarias

Retirada Del Antiandrgeno: Provoca descensos superiores al 50% en 1140% de los casos.

Manteniendo Rta entre 4y6 meses.

La duracin del tto previo con AA parece ser el indicador ms til para predecir la respuesta a esta maniobra

Antiandrgenos Secundarios:
Tratamiento con bicalutamida a dosis altas (150-200 mg /24h) produce una respuesta en los niveles del PSA entre el 22-38% de los casos. Bien tolerado siendo el efecto secundario principal los sofocos y ginecomastia

Acetato De Megestrol
Escaso xito.
Esta por demostrar la efectividad de la flutamida tras la retirada de la bicalutamida y papel del acetato de ciproterona y la nilutamida como antiandrgenos secundarios

Inhibidores De Los Andrgenos Suprarrenales

Aminoglutetimida: Bloquea diversos pasos de la hidroxilacin de los esteroides induciendo una suprarrenalectoma funcional.
1.000 mg y 1.750 mg cada 24h + corticoides para evitar la insuficiencia suprarrenal.

Ketoconazol
Inhibe las enzimas dependientes del sistema Se hanP-450 observado descensos del citocromo que participan en la del PSA superiores al 50% esteroidognesis gonadal y adrenal.

entre el 27% y 60% de los pacientes. A dosis altas (400 mg/8h) y retirada del VO 400 mg/8h. antiandrgeno, con una Prednisona (10 mg/24h) o Hidrocortisona duracin media de la (20-30 respuesta mg/24h) para evitar una entre 3,5 y 5 meses.

insuficiencia suprarrenal.

Corticoides
Inhiben la produccin hipofisaria de ACTH Descenso de la secrecin esteroidea adrenal Prednisona DB (7,5mg-15mg/24h).
En pacientes con CPHR tratados con prednisona o hidrocortisona (30-40 mg/24h) se observan descensos de los valores del PSA entre el 15-35% de los casos.

Estrgenos
Inhiben produccin de gonadotrofinas hipofisarias. La produccin adrenal de andrgenos Tienen actividad citotxica. El (DES) a dosis bajas (1 mg/24h) provoca descensos significativos del PSA en el 43% de los pacientes con fracaso al tratamiento hormonal

QUIMIOTERAPIA EN EL CPHR
En 1996 la FDA autoriz la asociacin Mitoxantrone+prednisona para el tto paliativo del CPHR.

Mitoxantrone (12 mg/m2 cada 3 semanas) Prednisona (10 mg/dia)

 En nuestro medio se utilizaba con frecuencia el fosfato de estramustina en monoterapia. Compuesto de estradiol y una mostaza nitrogenada que acta por unin a proteinas microtubulares

TAXANOS
Actan AN microtbulos.
Docetaxel. Demostr descensos del Promueven la apoptosis a travs de la PSA en el 38-48% de los casos con induccin de la fosforilacin de bcl-2.
una supervivencia entre 9 y 18 meses y una toxicidad aceptable

Paclitaxel, 39% de respuestas por PSA pero con una toxicidad elevada.