obesidad

0 Importante problema de salud publica 0 30% IMC > 30%, y 3,9% IMC > 40% 0 Enfermedades asociadas 0 Cardiovascular 0 DM 0 Cncer 0 Osteoartritis 0 Dermatolgicas 0 Pulmonares 0 Gastrointestinales 0 Mayor numero de pacientes obesos

Retos en anestesia
0 Valoracin pre anestsica

0 Acceso venoso
0 Va area 0 Farmacocintica y farmacodinamia 0 Monitorizacin 0 Ciruga laparoscpica 0 Hipoxemia

Valoracin pre anestsica

0 Historia clnica detallada

0 Bsqueda de comorbilidades en antecedentes 0 Medicaciones para control de peso 0 Estado fsico 0 Revisin por sistemas 0 Examen 0 Peso, talla, IMC 0 Valoracin de la va area, va area difcil, ventilacin difcil

Valoracin pre anestsica

0 Examen fsico 0 Movilidad cuello artrosis 0 Trax: expansin forma, utilizacin msculos accesorias 0 Cardiovascular: rscs, perfusin distal 0 Respiratorio: excursin del trax, tolerancia al decbito, rsrs, obstruccin de las va area 0 Abdomen: tamao compromiso hemodinmico con el decbito, sd de vena cava, lesiones en piel 0 Extremidades, artrosis radiculopatias, enfermedad vascular edemas

Valoracin pre anestsica

0 Paraclnicos de rutina en obeso mrbido 0 Hemograma, estudio de coagulacin, perfil bioqumico, incluyendo transaminasas, colesterol total, triglicridos, creatinina y glucemia, gasometra arterial respirando aire ambiente, ECG estndar de 12 derivaciones y radiografa de trax.
0 Segn estos se solicitan pruebas y valoraciones

especificas dirigidas al sistema comprometido

Fisiopatologa
0 Balance positivo en la ingesta de energa 0 Almacenamiento en forma de triglicridos 0 Aumento de peso 0 Aumento de peso cambios corporales con aumento de

morbimortalidad

Incremento de grasa corporal

0 Inicialmente un incremento de el tamao de clulas 0 Obesidad hipertrfica 0 Incremento de clulas 0 Hipercelular 0 IMC > 35% 0 Androide: ICC > 0.8

0 Ginecoide: ICC < 0.8

Respiratorio
0 Aumento peso volumen peso del trax, restriccin

abdominal

0 Aumento de la tasa metablica, 0 Consumo de O2 y produccin de Co2

0 Aumento de carga 0 Aumento del trabajo 0 Disminucin de la distensibilidad de la caja torcica mayor en decbito

Fisiologa pulmonar
0 Disminucin de volmenes pulmonares 0 VRE CRF Prono normal, decbito disminuidos
0 VC menor a la CC, con atrapamiento areo 0 Alteraciones en la relacin V/Q, con aumento de zonas

de declive en las bases 0 Aumento de shunt 0 Supino cambios mas marcados 0 Mantenimiento del vc con frecuencia

Fisiologa pulmonar

La progresin causa un SAHOS, con posterior Pickwick

Va area superior
0 Limitacin de los movimientos de flexoextensin

cervical, por las almohadillas grasas cervicotorcicas. 0 Apertura de boca limitada por la grasa submnetoniana. 0 Disminucin del dimetro de la va area superior por el aumento de tamao de partes blandas, con predisposicin a la obstruccin, especialmente durante el sueo. 0 Glotis alta y anterior.

Cardiovascular
Aumento de masa Aumento del volumen sanguneo Incremento del gasto cardiaco

HTP pickwick

Alteraciones en la contractilidad

HTA

Gastrointestinal
Hernia hiatal Aumento de PIA Aumento del contenido gstrico Disminucin del pH, contenido intragastrico a pesar del ayuno Alto riesgo de aspiracin

Sistema endocrino y metablico

Glucosa
Aumento de ingesta calrico Aumento de glicemia Hiperinsulinismo Intolerancia a los carbohidratos Retencin de Na Diabetes

cidos grasos
Aumento de triglicridos circulantes Depsitos en los tejidos Aumento de la produccin de colesterol HDL Formacin de clculos y enfermedad coronaria

Morbilidad y mortalidad asociadas a la obesidad mrbida

Farmacocintica de la obesidad
0 Unin a protenas plasmticas 0 Composicin corporal 0 Flujo sanguneo

Farmacocintica de la obesidad
Unin a Misma composicin plasmtica que normal protenas Cambios en la composicin corporal
Mayor cantidad de masa magra Relacin de masa magra/ grasa disminuida
Aumento del gasto cardiaco a tejido graso

Inductor
Propofol Tiopental

Opioides

Remifentanyl: mayor concentracin plasmtica en relacin con PCT, se debe administrar con PCI Fentanyl: sobrestimacin de la dosis, se calcula con PCT, y el infusin con masa farmacocintica sin alteracin del aclaramiento PCT sobredosificacin mFK= 52/[1+(196,4 x e-0,025TBW53.66/100

Masa farmacocintica

Relajantes musculares
RMND
Hidrofilicos, tienden a limitar su volumen de distribucin. Vecuronio: PCT aumento del aclaramiento PCI: aclaramiento normal Rocuronio: ajustar a PCI no aumenta aclaramiento Cisatracurio: PCT, aumenta su aclaramiento

Inhalados
Sevorane, desfluorane
Menor liposolubilidad en sangre y en lpidos Desfluorane menor solubilidad en lpidos Mas rpido despertar Adecuada estabilidad hemodinmica

Isorane
Mayor solubilidad Mayor estabilidad hemodinmica sobretodo en compromiso cardiovascular

En la sala
0 Retos:
0 Posicin del paciente 0 La preoxigenacin 0 Los frmacos de la induccin

0 Los dispositivos de la intubacin

0 La eleccin y dosis del relajante 0 Dispositivos alternativos para el control de la va area.

Posicin
0 Equipo necesario 0 Camillas y mesa quirrgica del tamao y resistencia

adecuada

0 Personal suficiente, o gras para la movilizacin del

paciente

0 Mayores riesgos de ulceras por presin, lesiones

radiculares

0 Rabdomiolisis

Posicin de intubacin

Estomago lleno, secuencia rpida???

Riesgo
Mas de 25 cc y pH menos de 2,5 en el 70% de OM Aspiracin 1 de 3275 anestesias, no se relaciona con IMC >35 Vaciamiento gstrico normal, pero con residuo Si no hay factores de riesgo no se recomienda secuencia de induccin rpida Ranitidina y metoclopramida de rutina 30 minutos antes de la induccin

Preoxigenacin
0 Importancia vital 0 Oxigeno al 100% x 3 minutos 0 5 respiraciones a la CPT 0 CPAP - PEEP

CPAP - PEEP
0 Pte con disminucin de la CRF con Vt cerca al volumen de

cierre

0 Aumenta en decbito y aun mas bajo anestesia 0 Se recomienda preoxigenacin con CPAP 0 Estudios a 10 cc H2O menor atelectasias e incluso con CPAP 7 hay mejora 0 Si se induce y ya no esta en espontaneo se recomienda

oxigenar con PEEP con mascarilla, pero tcnica muy difcil

PEEP

Ventilacin con mascarilla

0 M. antecedentes de ronquidos, no sello 0 O. Obesidad IMC superior a 26 kg/m2 0 A. edad mayor de 55 aos 0 N. ausencia de dientes

Intubacin
0 Posicin ya descrita 0 Obesidad, por si sola no aumenta la dificultad de

intubacin

0 La dificultad aumenta en OM con permetro cervical

mayor a 40 cm y mallampati > a III

0 Aumento 10 veces el riesgo

alternativas
0 Paciente con predictores y SAHOS 0 Intubacin despierto o fibrobroncoscopia

Mascara larngea fastrac

Reduccin de la hipoxia
0 Cambios ya descritos en cuanto a mecnica pulmonar

0 Mayor riesgo de hipoxia y atelectasias

0 Utilizacin de PEEP titulada de 10 cm mejora la

oxigenacin 130mm, en comparacin sin PEEP y reduce la presencia de atelectasias

SAOS
0 Incremento del riesgo de hipoxemia 0 Dificultad para ventilacin 0 Aumenta con el decbito 0 Aumenta notablemente con la induccin 0 Dificultando a IOT

Laparoscopia
Tcnica ideal actual para cx bariatrica

Aumento de base de la PIA

MENOR A 10cm, no presenta repercusiones hemodinmicas ni ventilatorias mayores a las de base MAYOR A 10 cm cambios hemodinmicos y ventilatorios Disminucin de la precarga, con TA, TFG, Disminucin CRF, atelectasias distensibilidad

Bien tolerada por debajo de 15 cm

Educcin rpida y recuperacin precoz

En cuanto al mantenimiento de la anestesia no hay un consenso claro TIVA vs Balanceada, vs Inhalatoria pura
TIVA: remifentanyl, + propofol Balanceada: remifentanyl + desflurane Inhalada pura: desfluorane

Despertar rapido con recuperacin rpida de los reflejos de va area Extubacin despierto.

Propofol y desfluorane
Rapido aclaramiento 1800cc/min V 1 normal al igual que en V2 por lo que el bolo inicial no se altera

V3: en infusin, redistribucin con acumulacin y aclaramiento lento. El software realiza la correccin automtica en babas de TIVA a peso corregido

PesoIdeal + 50%-70% del diferencial

Propofol y desfluorane
Desfluorane

Menos soluble en sangre Menos soluble en lpidos Menor solubilidad grasa sangre Eliminacin mas rpida La disminucin progresiva del inhalado cual sea puede dar un rapido despertar

Dolor POP
0 Reduccin del uso de opioides 0 Analgesia multimodal 0 Regional 0 AINES 0 Ketamina 0 Lidocaina 0 2 agonistas 0 Opioides debiles