El PERITONEO

Dr. Yasser Rocha

Peritoneo.
Es

una membrana serosa revestida por clulas epiteliales. visceral y parietal. parietal: pared anterior y posterior del abdomen lnea ecogena uniforme y delgada en la capa ms profunda de la pared anterior. visceral: reviste rganos intraabdominales y que no son visibles en la ecografa en su estado normal.

Peritoneo Peritoneo

Peritoneo

Peritoneo.

El mesenterio del intestino delgado es un repliegue peritoneal especializado con forma de abanico que se extiende desde L2 a FID. Formado por una capa de doble peritoneo, vasos sanguineos,nervios, vasos quilferos, ganglios linfticos y grasa . Conecta el yeyuno e leon con la pared abdominal posterior. Se explora mejor en presencia de ascitis.

Embriologa .

La mayor parte de los ligamentos abdominales y mesenterio estn formados de remanentes de los mesenterios ventral y dorsal, que sujetan al intestino primitivo. Los ligamentos estn formados por dos capas de peritoneo que rodean una estructura dentro de la cavidad peritoneal.

Embriologa .

Cavidad peritoneal.

Posee saco mayor ,la principal cavidad del abdomen y otro menor (la bolsa omental) ,que surge como un divertculo desde el primero por detrs del estomago.

Saco menor.

Saco menor esta constituido por el peritoneo que cubre el pncreas, la glndula adrenal izq. y el extremo superior del rin del mismo lado. Anterior: el peritoneo que recubre la pared posterior del estmago y el epipln menor . Lateral: bazo, ligamento gastroesplenico,

Frenoesplnico. Se comunica medialmente con la cavidad general del peritoneo a travs del foramen epiploico (Wislow).

Lmites del foramen

Posterior: VCI Anterior: Borde libre del epipln menor que contiene triada portal. Superior: proceso caudado del hgado. Inferior: bulbo duodenal.

Subfrenic o derecho. Saco menor

Epipln mayor Intestino delgado

infraclico

Fondo de saco rectovesical

Mesenterio normal con ascitis.

Hojas lisas que flotan libremente separadas por lquido.

Los epiplones son repliegues peritoneales especializados. Formados por doble capa de peritoneo ,vasos sanguneos ,linfticos y una cantidad variable de grasa. Epipln menor conecta la curvatura menor del estmago y el duodeno proximal con el hgado.

El epipln mayor desciende desde la curvatura mayor, anterior al contenido abdominal hasta la pelvis y se refleja sobre si misma para formar una estructura de 4 capas que asciende y se separa para englobar el colon transverso . Existe un espacio virtual entre las dos capas del epipln mayor que se continua con el saco menor. En pacientes con ascitis puede verse el borde inf. libre del epipln mayor flotando en el lquido con un grosor variable.

Estructuras intraperitoneales Estmago Hgado Porcin superior del duodeno Yeyuno leon apndice Bazo Colon transversal Colon sigmoide En las mujeres:

tero Oviductos (antiguas trompas de falopio)

Estructuras extraperitoneales Estn dividos a travs de las facias renales (pararrenal anterior, perirrenal y pararrenal posterior) hgado (zona desnuda) vescula biliar conductos biliares Partes del tracto gastrointestinal

duodeno pncreas colon ascendente colon descendente recto

Principales vasos sanguneos

aorta vena cava inferior

glndulas suprarrenales riones urteres vejiga ovarios

Ascitis.
Es

De 50-75ml de lquido libre en cavidad. NL. lubricante. la acumulacin de un exceso de lquido peritoneal. o trasudado. 90% Cirrosis, carcinomatosis peritoneal, ICC, TB. frecuente: sangre , orina, quilo, bilis o jugo pancretico.

Exudado

Menos

Ascitis.
En Us

exploracin fsica 500ml. transvaginal 0.8ml.

Supino

canal paraclico derecho y fondo de saco de Morrison. , particulada. particulada : indica la presencia de sangre , pus o clulas neoplsicas en el lquido.

Anecoica Ascitis

Ascitis.
Traumatismo Rotura de aneurisma. Rotura de embarazo ectpico. Rotura de masa heptica
(adenoma o hepatoma)

Hemoperitoneo

Hemorragia postquirrgica. Hemorragia espontnea.

Ascitis.
Traumatismo . Ciruga .

Ascitis quilosa
(acumulacin de linfa en el interior del peritoneo)

Linfangioma. Linfoma . Linfangiectasia intestinal.

Higroma qustico.

Quistes de inclusin peritoneales.

Lquido

enquistado benigno.

Cirugas

previas ,traumas, EIP, enfermedad inflamatoria intestinal , endometriosis. quiste de inclusin engloba al ovario. Dolor y presin plvica. ser simples o contener ecos y tabiques. pueden confundir con quistes de ovario , paraovricos, hidrosalpinx , o ccer de ovario.

El

Pueden Se

Quistes de inclusin peritoneales.

La clave del diagnstico es identificar un ovario normal bien dentro o en el margen del quiste de inclusin.

Quistes mesentricos.

Son masas intrabdominal infrecuentes. Pueden causa distensin por su tamao, o dolor por hemorragia, rotura, o torcin. Origen : linftico ,mesotelial, intestinal,urogenital, dermoides, seudoquistes. Tamao: 1-25 cm,simples,complejos, tabiques internos,mviles

Neoplasias

Tumores peritoneales.

Las metstasis son ms frecuentes que los tumores primarios. ovario fr. El primario da metstasis: estomago, colon , mama ,pncreas, rin, vejiga urinaria, tero y piel.

Carcinomatosis peritoneal.
Es

una afectacin difusa del peritoneo por metstasis. hipoecoicos diferenciados masas irregulares o engrosamiento hipoecoico en forma de cscara del peritoneo. es fr. : fondo de saco de Douglas, Morrison, epipln mayor , espacio subfrnico derecho.

Ndulos

Ascitis Afecta

 Si

se produce calcificacin psamomatosa en el interior de un ndulo peritoneal, es ecgena y si es densa puede formar sombra acstica posterior. presencia de ascitis puede facilitar la deteccin de ndulos de 2-3mm con sonda transvaginal, tambin la afectacin del epipln. de epipln que flota libremente. sg: engrosamiento del mesenterio, presencia de ndulos mesentricos, linfadenopatas.

La

Tarta Otros

Carcinomatosis peritoneal por adenoCA mucinoso de probable origen digestivo.

Ascitis masa slidas ovaricas bilaterales.

Tarta epiploica engrosada,liquido libre.

Reborde de material ecogeno que no se desplaza con la respiracin.

Tumores primarios del peritoneo.

Carcinoma papilar seroso peritoneal primario. (CPSPP). Mesotelioma maligno. Linfoma .

 El

CPSPP es idntico al de ovario que puede o no respetar los ovarios. Mayor riesgo de ascitis y de muerte. peritoneal primario 33% de los casos de mesotelioma, ms frecuente en hombres de mediana edad. Es mortal y esta relacionado a asbeto. haber engrosamiento difuso por ndulos o placas del tumor hipoecoicos. vsceras cecadas o invadidas por el tumor. es frecuente.Derrames y placas pleurales.

Mesotelioma

Puede Las

Ascitis

El linfoma primario del peritoneo es infrecuente y es no Hodking.VIH. Siembra peritoneal difusa con masa localizadas hipoecoicas que se pueden confundir con lquido.

Pseudomixoma peritoneal.

Infrecuente, mortal. Ascitis gelatinosa disecante e implantes peritoneales multifocales del epitelio columnar que segrega abundantes glbulos de mucina extracelular. Tumores simultneos ovricos y apendiculares 90%. Origen: tumor apendicular perforado.

Pseudomixoma peritoneal.

Comprende neo. Benignas y malignas. Pacientes con dolor distensin con obstruccin intestinal por intestino envuelto en mucina. Ecografa : ascitis mixta, focos ecgenos , no mviles , asas flotantes desplazadas central y posterior por la masa circundante. Lluvia de estrellas y festoneado del hgado.

Pseudomixoma peritoneal.

Lquido mixto rodeando el hgado con festoneado . Bazo rodeado de liquido.

Pseudomixoma peritoneal.
Fondo de saco de Douglas lleno de lquido mixto.

Quiste intraperitoneal con tabiques.

Lluvia de estrellas dentro del lquido.

Placa ecogena tarta de epipln.

Pseudomixoma peritoneal.

Compresin de asas, tarta de epipln.

Pseudomixoma peritoneal.
ABDOMEN. PELVIS

Proceso peritoneal extenso, rganos festoneados ,fondo de saco Douglas lleno de lquido mixto.

Enfermedad inflamatoria del peritoneo.

Peritonitis : inflamacin difusa del peritoneo. Peritonitis infecciosa y no infecciosa. No infecciosas: qumica, granulomatosa, esclerosante . Infecciosa: necrosis intestinal secundaria a isquemia, apendicitis y diverticulitis perforada, ulcera duodenal perforada, fuga postoperatoria.

Enfermedad inflamatoria del peritoneo.

Peritonitis

bacteriana espontnea: rara.Frecuente en cirrosis y Sd. Nefrtico.Cirrosis , fiebre , ascitis, deterioro.E. Coli.

Aspecto ecogrfico: ascitis particulada, encapsulada, tabiques, restos ,gas, engrosamiento difuso del peritoneo parietal y visceral,mesenterio, epipln, exudado heterogneo entre las asas intestinales. La hidatidosis pueden romperse con siembra difusa.Sg de nenfar o mltiples membranas ecgenas plegadas en el interior de la cavidad del quiste.

Absceso
Alrededor Zonas

de una perforacin o tratamiento diferido de la peritonitis. declives: fondo saco de Douglas, subfrnico y subheptico. afectada por gas intestinal. acumulacin de lquido ovales o redondeadas con paredes irregulares bien delimitadas,restos,tabiques, pequeas bolsas de gas como focos ecgenos con artefacto de reverberacin posterior dentro del lquido.

Visibilidad

Caractersticas:

Peritonitis bacteriana espontnea.

Peritonitis tuberculosa.
El

riesgo ms alto es en pacientes con cirrosis y alcohlicos. peritoneal difuso, ascitis libre o encapsulada. Anecoica, particulada, y filamentos mviles finos de fibrina. hipoecoico irregular y nodular del peritoneo, mesenterio,epipln. en meseterio y retroperitoneo. separados o conglomerados.

Trastorno

Engrosamiento Adenopatias Ganglios

Caseificacin, centro anecoico dentro ndulo.

Peritonitis esclerosante.
Formacin

de membrana de tejido conjuntivo que cubre el peritoneo y que engloba las asas intestinales. Datos ecogrficos: Aumento peristaltismo. Ascitis libre, encapsulada. Se vuelve mixto con filamentos. Asas intestinales que se unen y se fijan a la pared posterior. Membrana envolvente. Se ve como una lmina uniforme ecgena 4mm grosor. 1-

1. 2.

3.

Peritonitis esclerosante.

Ascitis tabicada compleja extensa.

Grasa inflamada.
FID. leo terminal engrosado en enf. Crohn.

Efecto de masa ecogena.

Anomalias adyacentes: segmento intestinal anormal.

Apendicitis ,diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis,colecistitis, aguda complicada. Progresin a flemn: grasa ecogena con regin hipoecoica en su interior.

Absceso .

Doppler aumento flujo .

Grasa inflamada.

Grasa inflamada con flemn perienterico hipoecoico. leon engrosado.

Infarto epiploico segmentario del lado derecho.

Infrecuente,autolimitado.

Resultado de variante anatmica de la vascularizacin de la parte inferior derecha del epipln .

Ecografia : masa ecgena ovoide o tipo tarta en regin anterolateral al ngulo heptico del colon

TC: masa grasa circunscrita con zonas de filamentos, que se puede adherir al peritoneo parietal con intestino movindose en la profundidad.

Endometriosis

Mujeres premenopausicas.

Endometrio ectpico.

Quistes de chocolate con ecos internos de bajo nivel uniformes.

Liquido libre mixto con formacin de filamentos.

Focos ecgenos diminutos a lo largo de la superficie peritoneal plvica. Placas hipoecoicas en las superficies serosas de las asas plvicas o vejiga las que se pueden adherir al rgano y presentar flujo doppler.

Placa hipoecoica a lo largo de la serosa del sigmoide.

Leiomiomatosis peritoneal diseminada

Ndulos mltiples por proliferacin del msculo liso sobre la superficie de la cavidad peritoneal. Consumo estrgenos influyen. desaparece con la supresin. Datos ecogrficos: mltiples ndulos hipoecoicos pequeos a lo largo de la cavidad peritoneal.

Leiomiomatosis peritoneal diseminada

Mltiples ndulos hipoecoicos pequeos a lo largo de la cavidad peritoneal.

Neumoperitoneo

Explorar al paciente en :supino y en oblicuo posterior izquierda. Atencin en epigastrio y en hipocondrio derecho respectivamente. Aire libre se observa con mayor frecuencia inmediatamente en la profundidad del peritoneo parietal como refuerzo de la lnea del peritoneo parietal.( artefacto de reberveracin).

En ascitis pueden haber burbujas de gas en el interior del lquido. Se ven como focos ecgenos flotantes diminutos relacionados con perforacin intestinal e infeccin del lquido peritoneal.

Neumoperitoneo

Neumoperitoneo

Fisiopatologa de Ascitis.

La distribucin del fluido en la cavidad peritoneal esta determinada por la compartimentalizacin anatmica,asi como la accin de la gravedad y la variacin en la presin intraabdominal durante los movimientos respiratorios. La gravedad condiciona que el lquido fluya a lo largo de la reflexiones peritoneales.

 El

lquido tiende a acumularse en la porcin inferior de la raz mesentrica, a la altura de la unin ileocecal y en el colon sigmoide . estas localizaciones, el lquido de acumula en el fondo del saco pelviano y en los recesos paravesicales . posicin supina se dirige preferencialmente en sentido craneal a lo largo de la gotera paraclico derecha coleccionandose en los espacios subfrenicos y perihepatico derecho .

Desde

En

 En

el lado izquierdo , el flujo es ms debil y est limitado cranealmente por el ligamento frenicoclico. a esto cuando la cantidad de lquido es mnima , localiza en el receso hepatorrenal (Morrison) y el fondo de saco pelviano ,que corresponden a los espacios ms dependientes de la cavidad peritoneal. esto se dice que la cavidad abdominal y pelviana forman una continuidad anatmica.

Debido

Por

El lquido en el rea desnuda del hgado no presenta una localizacin intraperitoneal: su origen sera pleural o subcapsular . Una coleccin en el espacio subfrenico derecho no puede extenderse posterior a la vena cava inferior tal como ocurre en el derrame pleural derecho .

En caso de ascitis masiva el hgado, bazo , e intestino se desplazan hacia la regin central del abdomen .

GRACIAS