Hemorragiapostpartosmr 120423204854 Phpapp02

HEMORRAGIA POSTPARTO
CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ MEDICINA VIII SEMESTRE SALA DE PARTO
EPIDEMIOLOGA
LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO En el 2006: HPP Segunda causa de muerte materna despus de los fenmenos hipertensivos
Vlez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Cdigo Rojo: Gua para el Manejo de la Hemorragia Obsttrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia Vol. 60 N 1 2009 (34-48pp)
Difre J. MD, GINECLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECLOGO OBSTETRA . Ginecologa y Obstetricia Clnica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp.
La HPP es causa de mortalidad entre un
25 y 60% en distintos pases.

Cuando esta se encuentra en determinada
paciente causa.
es
necesario
determinar
su
DEFINICIN
Se denomina hemorragia postparto a la
prdida de 500 mL de sangre o ms en las primeras 24 horas despus del periodo expulsivo.
La perdida estimada de sangre por lo
general solo es alrededor de la mitad de la perdida real.

FISIOLOGA
Durante
el embarazo existe un aumento de hematocrito por hemodilucin y aumenta el gasto cardiaco. sangre fluyen a travs del torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto.
Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de
Con
la separacin de la placenta tambin hay separacin de las muchas arterias y venas uterinas que transportan sangre hacia la placenta y desde la misma. travs de la CONTRACTILIDAD y Unido RETRACTILIDAD. Obstetricia Clnica 2da Ed. (Reino ) Ramsden (2005) 366-368pp.
El principal mecanismo de hemostasia se da a Difre J. MD, GINECLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECLOGO OBSTETRA . Ginecologa y
CLASIFICACIN
La hemorragia postparto se clasifica segn el tiempo de presentacin en:
Hemorragia Postparto Primaria.
Perdida sangunea de 500ml o ms originada en el canal de
parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.
Hemorragia Postparto Secundaria

Sangrado anormal o excesivo originado en el canal del
parto que se presenta entre las 24 horas posteriores al parto y a las 12 semanas postparto.
Gutirrez, G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
SEVERA:
Perdida de todo el volumen sanguneo en un periodo de 24h o sangrado que ocurre a una velocidad superior a 150ml/min, generando la perdida del 50% del volumen en 20 minutos
Perdida estimada de 1000ml o mas, o una perdida menor asociada con signos de shock.
MASIVA: Perdida de todo el volumen sanguneo en
un periodo de 24h o una perdida sangunea q requiera la transfusin de ms de 10U de sangre en un periodo de 24h.
Gutirrez, G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto. mas 150ml/min por 20min Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
Perdida de mas del 50% del volumen sanguneo en un periodo de 3h o perdida de
ETIOLOGIA
Uterinas: Hipotona o atona uterina Retencin placentaria y/o restos. Placentacin anormal (Acretismo) Inversin uterina. Traumatismo uterino (rotura uterina, desgarro cervical No uterinas: Desgarro y hematomas del canal del parto, incluyendo la
episiotoma. Coagulopatas
4T
Tono (70% de los casos)
Trauma (20%) Tejido (10%) Trombina (1%)
CUADRO CLINICO
ATONA UTERINA
Se trata de un cuadro en el que el tero,
luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterndose as la hemostasia.

Es
la causa ms frecuente hemorragia posparto inmediata.
de
Difre J. MD, GINECLOGO OBSTETRA . Magowan MD, GINECLOGO OBSTETRA . Ginecologa y Obstetricia Clnica 2da Ed. (Reino Unido ) Ramsden (2005) 366-368pp. Vergara Sagbini, G. MD. GINECLOGO OBSTETRA Atencin Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
Tratamiento
Utero-tonicos
Oxitocina IV (10 U en 500 ringer a 20-
40ml/min) Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg IM Prostaglandinas

Misoprostol 50 mg SBL
Dosis
recomendada: intrarrectales
800
1000
mcg
Masaje Uterino
Preparar soluciones cristaloides y preparar
clulas empacadas
Descartar otras causas
Intervencin Quirrgica Ligadura de la arteria iliaca interna Puntos de sutura compresivos en el tero Taponamiento uterino
Vergara Sagbini, G. MD. GINECLOGO OBSTETRA Atencin Eficiente del Parto 1ra ed. (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
RETENCIN DE RESTOS
PLACENTARIOS
Se entiende como la no expulsin de la
placenta dentro de los 30 min. que suceden al parto del feto, o su expulsin parcial.
Interfiere
con
la
contractilidad
retractilidad.
La retencin de restos placentarios es la
causa ms frecuente de hemorragia posparto tarda.
Factores predisponentes Antecedente de cesrea
Legrado uterino
Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta
Lbulo placentario aberrante

Mala
conduccin del parto, manejo del alumbramiento.
mal
Extraccin manual de la placenta
PLACENTACIN ANORMAL
Insercin anormal corinicas de la vellosidades
De acuerdo al avance de la placenta Placenta Acrenta: contacta el miometrio, no lo penetra Placenta Increta: Miometrio invadido por vellosidades Placenta Percreta: Vellosidades en peritoneo uterino
De acuerdo a la extensin de la placenta Total
Factores predisponentes Mayores de 35 aos Antecedente de cesrea
Legrado uterino
Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta
Multiparidad
Endometriosis - Miomatosis
Laparotoma exploratoria.
Histerectoma total
Enucleacin focal Histerectoma subtotal
INVERSIN UTERINA
Es el prolapso del fondo uterino hasta el
cuello o travs, que puede no sobrepasar el cuello, o incluso llegar hasta la vagina.
Platt y Druzin (1981)
Shah-Hosseini y Evrard (1989)
Causas Predisponentes Atona Uterina Dilatacin cervical total

Causas Determinantes Fuerte traccin sobre el cordn o fondo uterino Parto precipitado Incorrecta atencin en el alumbramiento
Segn
el grado de clasificarse en:

Completa
inversin puede
Incompleta
Dependiendo de la duracin, en esta se
divide en:
Aguda (cuando no hay constriccin cervical) Subaguda (despus de la constriccin)
Sagbini, G. MD. GINECLOGO OBSTETRA Atencin Eficiente del Parto 1ra ed. Vergara Crnica (luego de cuatro semanas) (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
Tcnicas para regresar el tero a su
lugar
Inversin Completa vs.. Incompleta
Vergara Sagbini, G. MD. GINECLOGO OBSTETRA Atencin Eficiente del Parto 1ra ed. Histerectoma (como ultimo recurso) (Colombia) Facultad de Medicina/Universidad de Cartagena(2002) 203-209pp
DESGARROS DE LAS VAS GENITALES

Los traumatismos pueden ser:
Desgarros cervicales Desgarros vaginales
Reparacin
Quirrgica oHematomas Puerperales
Gutirrez, G. GINECLOGA OBSTETRA Protocolo Manejo para las Hemorragias Postparto.(Colombia) Servicio Sala de Partos-CLINICA DE MATERNIDAD RAFAEL CALVO(2010) 40pag
RUPTURA UTERINA
Causas Determinantes
Estrechez Plvica
Distocias Fetales( hidrocefalia, siameses,
macrosoma) Distocias pasivas de crvix ( estenosis, cicatrices) Traumatismos
Causas Predisponentes Cirugas previas Multiparidad Hipoplasias uterinas Uso de agentes uterotnicos (oxitocina, prostaglandinas)
PRE RUPTURA
SNTOMAS GENERALES
Paciente lgida, deshidratada, agitada y angustiada. Fase activa prolongada o expulsivo prolongado Hiperdinamia e hipertona uterina Difcil palpacin de las partes fetales Ascenso del anillo fisiolgico de Bandl. (S. Bandl) Palpacin de los ligamentos redondos mas tensos(S. Frommel) Edema vulvar y cervical con prdida de sangre escasa y negruzca(S. Pinard)
RUPTURA
Cesacin repentina de las contracciones Auscultacin negativa de la fetocardia Palpacin fcil de las partes fetales Instauracin progresiva de anemia y shock.
SNTOMAS LOCALES
No se alcanza a palpar partes fetales por tacto vaginal Podra palparse la ruptura por exploracin vaginal.
TRATAMIENTO
Laparotoma urgente, con tero Inhibicin, reposicin de estabilizacin lquidos, Preparacin de hemodinmica.
TRATAMIENTO Y PREVENCIN
El alumbramiento cobra una importancia
vital para una correcta atencin y prevencin de la hemorragia.

Tipos
de alumbramiento:
Manejo activo
manejo
del
Manejo fisiolgico (expectante)

Manejo fisiolgico (expectante)

No se utilizan oxitcicos Se expulsa la placenta por gravedad y el
esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta
Manejo activo
Se administran oxitcicos
Se pinza el cordn Se expulsa la placenta mediante traccin
controlada del cordn con contratraccin sobre el fondo. Se masajea el fondo
El manejo activo demostr superioridad
frente al manejo expectante. 62% en reduccin de Hemorragia Posparto > 500ml 67% reduccin HPP >1.000ml 60% reduccin Hb <9 g/dl 66% de transfusiones.
Manejo del Sangrado:
Lquidos Endovenosos, Sangre fresca,
Plasma Compresin y masaje bimanual Raspado Taponamiento uterino Embolizacin Radiogrfica Prostaglandinas
MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO
Todas las mujeres gestantes o en el puerperio que presenten shock hipovolmico de origen obsttrico o una prdida mayor de 1000 ml.
Prdida de vol (%) y ml para una mujer de 50 - 70 Kg 10 - 15 % 500 - 1000 ml 16 - 25% 1000 - 1500 ml 26 - 35% 1500 - 2000 ml > 35% 2000 -- 3000 ml
Sensorio
Perfusin
Pulso
PAS
Grado de Choque
Normal Normal y/o agitada Agitada
Normal Palidez, frialdad Palidez, frialdad ms sudoracin
80 - 90
Normal
Compensado
91 - 100
80 - 90
Leve
101 -120
70 - 80
Moderado
Letrgica Incon ciente
Palidez, frialdad, sudoracin, Llenado capilar > 3 seg
> 120
< 70
Severo
Priorizar siempre la condicin materna
sobre la fetal. Trabajar en equipo (capacitado). El organismo tolera mejor la hipoxia que la hipovolemia (Reponer Lquidos). Soluciones IV: SSN 0.9% Hartman. En choque severo UGRE 1eros 15 min. Despus de 60 min. Alto riesgo de CID.
SECUENCIA TEMPORAL DEL CDIGO ROJO

1.Tiempo Cero: Activacin del
Cdigo Rojo - Lo activa cualquiera del equipo asistencial. - Alerta al servicio de laboratorio. - Alerta al servicio de transporte. - Empezar a calentar los lquidos a 39 C por 2 min. en microondas. - Llamar al mensajero.
2. Tiempo 1 a 20 min.: Reanimacin y diagnstico - Canalizar dos venas catteres 14 o 16. - Tomar muestras en 3 tubos (tapa lila, roja y azul). - Iniciar un bolo de 2000 ml de SSN 0.9% o Hartman. - Clasificar grado de Choque. - Identificar causas de sangrado. - Evacuar vejiga, sonda foley. - Mantener T estable: arropar. - 2 UGRE O -G:. MD Choque severo. Vlez Alvarez GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO
OBSTETRA et al. (UdA) Cdigo Rojo: Gua para el Manejo de la Hemorragia Obsttrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia Vol. 60 N 1 2009 (34-48pp)
3. Tiempo 20 a 60 min.: Estabilizacin - Si el estado de choque persiste mantener relacin de lquidos 3cc de LEV por 1cc de sangre perdida. - Controlado el choque pasar LEV a 300cc/hora. - Si hay atona: masaje uterino permanente, bimanual. - Vigilar signos de perfusin, FR y diuresis. - Considerar uterotnicos o Vlez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, MD GINECOLOGO inotrpicos si persiste OBSTETRA et al. (UdA) Cdigo Rojo: Gua para el Manejo de la Hemorragia Obsttrica.
(Colombia) Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia Vol. 60 N 1 2009 (34-48pp)
4. Tiempo 60 min.: manejo avanzado - Alta probabilidad de CID (corregir antes de procedimientos Qx) Usar plaquetas y/o plasma s/ caso. - Reevaluar pruebas coagulacin. - Reservar hemoderivados y UCI. - Conservar volumen til circulatorio. - Mantener actividades de hemostasia hasta que sea llevada a ciruga. Vlez Alvarez G . MD GINECOLOGA OBSTETRA. Agudelo Jaramillo, Mantener informada a laRojo: familia. MD-GINECOLOGO OBSTETRA et al. (UdA) Cdigo Gua para el
Manejo de la Hemorragia Obsttrica. (Colombia) Revista Colombiana de Ginecologa y Obstetricia Vol. 60 N 1 2009 (34-48pp)
CABECERA -Mdico, especialista o enfermera profesional. - Asigna asistente 1 y 2 -Clasifica Choque - Identifica causas de Choque -Evacua vejiga Sonda Foley -Ordena aplicacin de Hemoderivados - Informa a la familia A1
PELVIS
A2
-Mdico, enfermera, auxiliar de enfermera - Explica al paciente -Feto inutero <20s. Mantener en DLI. - Dar O2 cnula nasal 4 lts/min. o ventury 35% -Toma PA y pulso. -Arropa paciente. -Toma pulsooximetra - Informa sobre signos -Canaliza yelco 14 o 16 -Vigila permeabilidad IV - Toma muestras - Inicia infusin 2000 ml -Solicita UGRE u otros.
CIRC
-Auxiliar de enf. - calienta LEV y Entrega a A2. - Identifica tubos
GRACIAS

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CORPORACIN UNIVERSITARIA RAFAEL NUEZ MEDICINA VIII SEMESTRE SALA DE PARTO

La HPP es causa de mortalidad entre un

25 y 60% en distintos pases.

general solo es alrededor de la mitad de la perdida real.

Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de

parto dentro de las 24 horas posteriores al parto.

Hemorragia Postparto Secundaria

MASIVA: Perdida de todo el volumen sanguneo en

Perdida de mas del 50% del volumen sanguneo en un periodo de 3h o perdida de

luego de haber expulsado la placenta, no se retrae ni se contrae alterndose as la hemostasia.

la causa ms frecuente hemorragia posparto inmediata.

40ml/min) Metilergotamina o ergotamina 0.2 mg IM Prostaglandinas

Preparar soluciones cristaloides y preparar

causa ms frecuente de hemorragia posparto tarda.

Factores predisponentes Antecedente de cesrea

Lbulo placentario aberrante

conduccin del parto, manejo del alumbramiento.

Extraccin manual de la placenta

Factores predisponentes Mayores de 35 aos Antecedente de cesrea

Causas Predisponentes Atona Uterina Dilatacin cervical total

el grado de clasificarse en:

Dependiendo de la duracin, en esta se

Tcnicas para regresar el tero a su

DESGARROS DE LAS VAS GENITALES

Quirrgica oHematomas Puerperales

macrosoma) Distocias pasivas de crvix ( estenosis, cicatrices) Traumatismos

vital para una correcta atencin y prevencin de la hemorragia.

Manejo fisiolgico (expectante)

Manejo fisiolgico (expectante)

esfuerzo materno Se pinza el cordn despus de la expulsin de la placenta

controlada del cordn con contratraccin sobre el fondo. Se masajea el fondo

El manejo activo demostr superioridad

Manejo del Sangrado:

Lquidos Endovenosos, Sangre fresca,

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

Normal Normal y/o agitada Agitada

Normal Palidez, frialdad Palidez, frialdad ms sudoracin

Letrgica Incon ciente

Palidez, frialdad, sudoracin, Llenado capilar > 3 seg

Priorizar siempre la condicin materna

SECUENCIA TEMPORAL DEL CDIGO ROJO

-Auxiliar de enf. - calienta LEV y Entrega a A2. - Identifica tubos

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