Q.F.

Vivian Alvarado Chvez Farmacia Clnica 2012

ASMA
Enfermedad respiratoria caracterizada por obstruccin

de la via area Trastorno inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual intervienen varios tipos celulares, especialmente mastocitos, eosinfilos y linfocitos T La inflamacin causa episodios recurrentes

Epidemiologa
Frecuencia de consultas en adultos por causas

respiratorias en adultos es cercana al 20%, en consulta de atencin primaria independiente de la estacionalidad En Chile, la prevalencia de la enfermedad en nios es de un 10% Ms de 300 millones de personas afectadas a nivel mundial Aumento de la prevalencia especialmente en jvenes y nios

Etiologa del problema de salud

Envejecimiento de la

poblacin Impacto sanitario sobre enfermedades infecto contagiosas Tabaquismo creciente principalmente en grupo vulnerable de adolescentes y sexo femenino Alto grado de contaminacin atmosfrica especialmente en Santiago

DESENCADENANTES DE ASMA
Alrgenos
Sustancias capaces de

producir reaccin alrgica de tipo I (Dependiente de IgE). Esta alergia suele iniciarse a los 3 aos con los caros y hongos y un poco ms tarde con los plenes

Patogenia del asma factores provocadores y predisposicin gentica

FACTORES GENTICOS
Mltiples genes involucrados en: Atopa (IgE) Hiper reactividad bronquial Liberacin de citoquinas

FACTORES AMBIENTALES
Antgenos intradomiciliarios Plenes, hongos, contaminacin ambiental Intradomiciliarios: caros, bacterias, virus Agentes ocupacionales

Cambios en el rol del sistema inmune: protector

agresor

Inflamacin de vas areas

Cambios estructurales

Cambios en el paradigma de la patogenia del asma

Hasta hace 5 aos se le daba poca importancia a las

clulas captadoras del antgeno (clulas dendrticas) y al epitelio de las vas areas, considerados pasivos Los investigadores se centraban en desequilibrio de los linfocitos TH y TH. El anlisis de la tolerancia inmunolgica mostr una nueva explicacin de porqu slo el 5-10% de la poblacin sufre de asma

Procesamiento del alrgeno

Factores en la consolidacin del asma

INDUCCION DE ASMA CONSOLIDACIN DE ASMA

Alrgenos, virus, bacterias, contaminacin ambiental

INFLAMACIN AGUDA

INMUNIDAD ADAPTATIVA DESVIACIN INMUNE

Mastocitos mediadores Linfocitos B Eosinfilos

Fact crecim IgE

Linfocitos TH

Citoquinas

INFLAMACIN CRNICA
Citoquinas

Eosinfilos, basfilos, clulas epiteliales, neutrfilos

Injuria epitelial y activacin de clulas mesenquimticas por factores de crecimiento

Remodelacin de las vas areas

Alteracin estructural de las vas areas que engruesa

sus paredes por: Engrosamiento de la membrana basal epitelial Hiperplasia e hipertrofia del msculo liso de vas areas Hiperplasia e hiperfuncin de glndulas mucosas Angiognesis y aumento de los vasos de submucosas Vasodilatacin con exudacin de plasma y clulas inflamatorias RESULTADO: Asma crnico, irreversibilidad del asma

Evolucin fisiolgica

Evolucin fisiolgica

Evolucin fisiolgica

FISIOPATOLOGA

ANAMNESIS PROXIMA
Sibilancia
Dificultad respiratoria Tos Expectoracin Sntomas asociados a trastornos respiratorios del

sueo Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

ESPIROMETRIA
CVF: Capacidad vital forzada Mximo volumen que puede espirar un individuo despus de una inspiracin mxima. Indicador de tamao pulmonar

VEF1: Volumen espiratorio forzado del primer segundo Volumen de aire espirado durante el primer segundo de la maniobra. Depende de existencia de obstruccin pulmonar y tamao pulmonar.
VEF1/CVF Indica obstruccin

ESPIROMETRIA

TEST DE METACOLINA

FLUJOMETRIA

Flujometra en asma
Flujo mximo PEFR o PEF

Mide la funcin de las vas de gran calibre. Ventajas: rpido, reproducible, sencillo, cuantitativo Permite que el paciente pueda detectar una agudizacin de la enfermedad con antelacin de horas permitiendo un adecuado manejo. Buen indicador de severidad

GASES EN SANGRE
Evala en forma precisa el

intercambio gaseoso. Se mide la presencia de hipoxemia e insuficiencia respiratoria Resultados de oxigenoterapia Los mecanismos de la hipoxemia El equilibrio cido base

Requisitos para el diagnostico del asma

Hiperreactividad

bronquial Obstruccin bronquial intermitente Cambios significativos del tono broncomotor en corto tiempo Una base inflamatoria crnica de las vas areas

Son clnicamente asmticos

Historia de asma en la infancia
Sibilancias recurrentes Disnea o sensacin de pecho apretado recurrentes Tos o disnea inducida por risa, ejercicios, frio o

irritantes. Alivio inmediato (ms o menos 15 min) con el uso de BD Alivio espontneo de sntomas en corto tiempo (horas)

CLASIFICACIN Y SEVERIDAD DEL ASMA

VEF Leve Moderada Severa Riesgo vital > 80% 50-80% <50% Disnea Caminar Al hablar En reposo Frec Resp <30x min <30xmin >30xmin Frec card <100 x min 100-120 min >120 x min Conciencia Normal Normal Agitado

Torax silencioso, disnea en reposo, bradicardia/hipotensin Letargia

Objetivos clnicos en el tratamiento del asma

Disminucin o desaparicin de los sntomas

especialmente en la noche Ausencia de crisis que motiven consulta en servicios de urgencia Sin limitaciones en las actividades de su vida habitual No requiere el aumento del uso de BD por sobre lo habitual El paciente siente que su enfermedad est controlada (calidad de vida)

FLUJOGRAMA DE MANEJO AMBULATORIO DEL PACIENTE ADULTO PORTADOR DE ASMA BRONQUIAL

Gua clnica 2008 Asma bronquial del adulto MINSAL

TRATAMIENTO
Agonistas receptores adrenrgicos 2
(Efecto broncodilatador por relajacin de la musculatura lisa) Albuterol o salbutamol Terbutalina Fenoterol Procaterol

Accin larga: Utiles en asma moderada a grave combinados con

corticoides, en sntomas nocturnos Salmeterol Formoterol Clembuterol (oral) Bambuterol (oral)

Dosis y tiempo de accin de beta agonistas inhalados

TRATAMIENTO
Glucocorticoides inhalados (Efecto local en pacientes
con asma moderado, reducen necesidad de medicacin sistmica)

Dipropionato de blecometasona Acetonido de triamcinolona Budesonida Propionato de Fluticasona Furoato de mometasona

Menor biodisponibilidad sistmica y mayor potencia

Glucocorticoides sistmicos (asma moderada y grave)

Prednisona Metilprednisolona Hidrocortisona

Betametasona

CORTICOIDES
Mecanismo basado en efecto antiinflamatorio
Reduce la hiperreactividad bronquial, e inhibe la

permeabilidad vascular, la produccin de citoquinas y la activacin de clulas inflamatorias. En asma aguda, la biodisponibilidad sistmica es limitada por lo que no se recomiendan los corticoides inhalados. A dosis bajas los corticoides inhalados reducen significativamente las crisis agudas que requieren hospitalizacin y riesgo de muerte por asma. Son los frmacos ms efectivos para el control clnico a largo plazo y para la prevencin de crisis asmticas

Terapia de mantencin
FARMACO (DOSIS) BECLOMETASONA CFC BECLOMETASONA HFA BUDESONIDA (polvo seco) MOMETASONA FLUTICASONA BAJA 200-500 100-250 200-400 100-250 100-250 MEDIA 500-1000 250-500 400-800 250-500 250-500 ALTA >1000 >500 >800 >500 >500 g g g g g

Recomendaciones: Usar la menor dosis posible que sea eficaz Controlar aparicin de infecciones Controlar aparicin de efectos adversos sistmicos Administracin adecuada Reconocer sntomas de insuficiencia suprarrenal: Fatiga, debilidad muscular, dolor articular, nuseas, disnea, mareos hipotensin

Tratamiento
Anticolinergicos
Bromuro de Ipatropio Tiotropio (accin larga)
Antagonistas competitivos de acetilcolina Broncodilatadores menos potentes que 2 agonistas de accin rpida Inicio de accin ms lento 30-60 min Asociados a 2 agonistas de accin rpida en crisis asmticas graves

actan de forma sinrgica

Metilxantinas
Teofilina Aminofilina
Broncodilatadores, actan sobre la musculatura, intropos positivos Usar con precaucin, slo como coadyuvante en tto asma y EPOC

Tratamiento
Cromonas
Cromoglicato de sodio
Uso para el control del asma a largo plazo No se conoce con exactitud mecanismo. Es un inhibidor parcial de la

liberacin de mediadores de los mastocitos y otras clulas inflamatorias Efecto similar a esteriodes inhalados pero menos potente Utiles en nios para evitar efectos adversos de corticoides

Inhibidores de leucotrienos (Los leucotrienos producen

hiperreactividad bronquial, aumento de permeabilidad vascular, edema, hipersecrecin de moco activan clulas inflamatorias)

Montelukast
Utiles como terapia adicional de mantenimiento en pacientes

insuficientemente controlados

Efectos adversos
Corticoides inhalados: Tos, disfona, candidiasis bucal,

hipotensin, urticaria, potenciales efectos sistmicos a dosis alta, los efectos laterales disminuyen con el espaciador (sndrome de cushing, disminucin del crecimiento) Agonistas adrenergicos: Taquicardia, temblores, hipokalemia severa, broncoespasmo paradjico Broncodilatadores anticolinergicos: Tos y/o sequedad de garganta, cefaleas, mareos, nuseas y temblor, constipacin, etc.

Terapia de mantencin
Combinacin de beta estimulantes de larga accin

salmeterol (25g) o formoterol (4.5g) con dosis estndar de corticoides inhalados (800), mejora: Sintomatologa Frecuencia de exacerbaciones Calidad de vida Funcin pulmonar Uso de corticoides sistmicos en bajo % con control de efectos laterales

EVALUACION DEL CONTROL DEL ASMA (parmetros de seguimientos)

Limitantes del uso de inhaladores

Tcnica del uso del inhalador
Caractersticas del propelente Calidad de la vlvula Inhalador debe ser capaz de

generar partculas de tamao respirable y homogneas En dosis regulares Uso a distancia adecuada

Errores en la tcnica de inhalacin

ASMA Y EMBARAZO
Se presenta en el 8% de las

mujeres embarazadas con riesgo de severas complicaciones:

Preclamsia
Nacimientos prematuros Nios con peso bajo al nacer

Muerte perinatal
Nios con malformaciones

congnitas

EDUCACIN