R1 Bruno Martins Ferreira de Andrade A.B.C.

G Santa Casa /Convnio UFMS

23/01/13

CONCEITO O coma um estado de reduo do nvel de alerta, caracterizado por ser persistente; se no for tratado de maneira adequada, pode levar a bito rapidamente. Guia de medicina ambulatorial e hospitalar UNIFESP
Coma um estado de inconscincia habitualmente prolongado ( com durao de horas, dias, semanas ou meses ), do qual o paciente pode ou no emergir. Sanvito O coma um estado de inconscincia que difere da sncope por ser prolongado e, do sono, por no ser revertido com a mesma facilidade. Merritt

COMA

COMA
CLASSIFICAO DOS NVEIS DE CONSCINCIA
Conscincia representa um estado de perfeito conhecimento de si prprio e do ambiente Nvel de conscincia x Contedo de conscincia Sonolncia Torpor Coma

COMA
FISIOPATOLOGIA Leses estruturais do SNC Telencfalo: - Leses estruturais 2 hemisfrios/unilateral desvio linha mdia/ Diencfalo - Tlamo/ tronco cerebral FR/ SRAA

COMA
FISIOPATOLOGIA Transtornos metablicos - Ruptura dos processos metablicos dos neurnios com acometimento enceflico difuso: Diminuio do aporte energtico para o crebro (hipoglicemia, hipxia, isquemia, alt osmolaridade) Alterao das membranas neurais (intoxicaes por drogas/lcool, convulses, concusso cerebral) Leses estruturais com herniao e acometimento FR

COMA
ETIOLOGIA Podemos dividir as possveis causas que podem levar a alteraes do nvel de conscincia ou coma como: Alteraes simtricas no estruturais Alteraes simtricas estruturais Alteraes assimtricas estruturais

ETIOLOGIA Alteraes simtricas e no estruturais Intoxicaes (chumbo, tlio, metanol, monxido de carbono) Uso de drogas (lcool, sedativos, barbitricos, anfetaminas) Distrbios metablicos ( hiponatremia, hipernatremia, hipoxia, hipercapnia, hipoglicemia, hiperglicemia, hipercalcemia, hipocalcemia, hipertermia, hipotermia, uremia, encefalopatia heptica e outros) Infeces (meningite, encefalite) Quadros psiquitricos e outros

COMA

COMA
ETIOLOGIA Alteraes estruturais simtricas Supratentorial ocluso bilateral da cartida interna, ocluso da artria cerebral anterior bilateral, hemorragia subaracnidea, hidrocefalia Infratentorial ocluso da artria basilar, tumor de tronco, hemorragia pontina.

COMA
ETIOLOGIA Alteraes estruturais assimtricas Supratentoriais tumor unilateral hemisfrico com herniao, hemorragia subdural bilateral, sangramento parenquimatoso (tlamo) e outros Infratentoriais infarto ou hemorragia de tronco enceflico

COMA
ETIOLOGIA

*Plum e Posner 500 pacientes coma de origem desconhecida 326 = disfunes difusas e txico-metablicas do encfalo 101 = leses supratentoriais (77hemorragias e 9 infartos cerebrais) 67 infratentoriais (infartos de tronco) 8 causas psiquitricas

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA ANAMNESE * Pctes etilistas/moradores de rua : hipoglocemia/ hematoma subdural/encefalopatia hipxica (broncoaspirao)/ tiamina Wernicke/ hipotermia/ intoxicao alcolica

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA ANAMNESE 1) Incio - sbito/rapidamente progressivo/gradual 2) Cefalia Sbita + forte intensidade HSA Recorrente + turvao visual/crises convulsivas/alteraes comportamentais Processos expansivos( neo/hematomas/abscessos) Persitente + febre/fotofobia/rigidez nuca Meningoencefalites

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA ANAMNESE 3) Uso de substncias txicas/medicamentos/drogas ilcitas 4) Antecedentes psiquitricos 5) Antecedentes convulsivos/sncopes/TCE prveo Quando e onde o paciente foi encontrado/ vestes do paciente

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Clnico Geral Pele Hepatotoxidade - telangectasias/ ictercia/ circulao colateral no abdmen Sinal de Battle - mancha amarelacinzenta mastide Sinais de injees - Insulina/drogas Barbitricos - pele rsea pela vasodilatao Monxido de carbono - labios vermelhos cereja

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Clnico Geral Pele Petquias - discrasias sanguineas/colagenoses/ endocardite bacteriana Palidez intensa - crises sincopais/ comas urmicos pele seca - comas urmicos e diabticos Pele mida - comas hipoglicmicos

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Clnico Geral Crnio Palpao: fraturas/ laceraes/ afundamentos Crianas: fontanelas TCE formao de fstula cartido-cavernosa sopro Ouvidos Supurao(Abscesso intracraniano)/ Otorragias/ Otoliquorrias

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Clnico Geral Olhos Hipotonia dos globos oculares CAD Sinal do guaxenim Exoftalmia unilateral pulstil ou no fstulas cartido-cavernosas Edema palpebral bilateral comas urmicos

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Clnico Geral Boca Sinais de mordedura de lngua/ hipertrofia gengival Hlito odor acetona ( diabticos )/ odor amonical ( urmicos )/ odor alcolico/ odor de amndoas amargas ( intoxicao ciandrica)/ odor de gaiola de rato ( comas hepticos )

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Clnico Geral Face Aspecto pletrico alcoolismo crnico/ policitemia vera/ hemorragia cerebral Pescoo Rigidez de nuca HSA/meningite/ herniaos amgdalas cerebelares

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Clnico Geral Trax/Abdmen/Extremidades Exame corao: arritmias; bloqueios; PC. Pneumopatias crnicas ( hipxia, hipercapnia, acidose, poliglobulia ) = encefalopatia conf mental/ coma Abdome: hepatosplenomegalia/ ascite/ circulao colateral Ext fstulas arterio-venosas dilise encef urmica

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Avaliao do nvel de conscincia Perceptividade ( integrao cortical ) Reatividade ( integrao subcortical- tronco cerebral) Especfica/Inespecfica/ Autonmica Avaliao das funes motoras Avaliao dos reflexos oculares

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Perceptividade ( integrao cortical ) 1) Resposta a uma ordem escrita 2) Orientao no tempo e espao 3) Execuo de um clculo mental simples 4) Nomear seis flores 5) Execuo de uma ordem verbal simples 6) Reao de piscamento ameaa

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Escala de Coma de Glasgow TCE

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Escala modificada de Fischgold Coma no traumtico Grau I : Coma Reativo e Perceptivo. Letrgico, pr coma, semicoma, obnubilao,torpor Grau II : Coma Reativo e Aperceptivo Coma ligeiro, coma superficial. Grau III : Coma Arreativo e Aperceptivo Coma carus, profundo. Grau IV : Coma Arreativo e Aperceptivo com falncia autonmica ( apneia ) e necessidade de drogas vasoativas Coma vegetativo, coma dpass

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Atitude Calmo/imvel/agitao psicomotora/crise convulsiva Descerebrao: hiperextenso da cabea e hipertonia em extenso do 4membros com aduo e hiperpronao dos MMSS e com os ps em flexo plantar *Leso da poro alta do tronco cerebral *Leso bilateral em mesencfalo e ponte *Leses supratentoriais envolvendo o trato cortico-espinhal bilateral Processos metablicos graves (hipoglicemia, coma heptico)

COMA

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Atitude Decorticao : aduo do brao com flexo dos antebraos com pronao e flexo dos punhos *Leses funcionais dos hemisfrios cerebrais ou do tlamo Observado em comas prolongados determinados por anxia ps parada cardaca e/ou respiratria, hipoglicemia grave ou TCE

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Atitude

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Face Realizar estmulo doloroso por compresso enrgica e bilateral da regio retroauricular para provocar mmica de dor.

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Movimentos involuntrios Mioclonias: encefalopatias urmicas e anxicas Asterixe/Flapping tremor: comas hepticos Crises convulsivas: podem ser subentrantes ( EM convulsivo, comas hiperosmolares ) ou ocasionais (TCE, hipoglicemia). Parciais ou generalizadas.

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Sinas de irritao menngea

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Exame ocular Motricidade ocular extrnseca ( inspeo/reflexos oculo-ceflico e vestbulo-ocular ) e intrnseca ( exames das pupilas ) Reflexo corneano Fundo de olho

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Avaliao pupilar A) Pupilas normais RFD e RFC normais com pupilas de tamanhos iguais e simtricas

COMA

B) Pupilas miticas e simtricas, com RFD e RFC normais: encefalopatia metablica ou intoxicaes exgenas com opiceos/ leses dienceflicas

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Avaliao pupilar C) Pupila de Claude-Bernard-Horner: miose do lado da leso com reflexo fotomotor normal ou lentificado do mesmo lado, RFD oposto preservado: leses da cadeia simptica ou do tlamo ipsilateral

COMA

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Avaliao pupilar D) Pupila mesenceflica: pupilas medias fixas de 4 a 5mm/ausncia RF: leso poro ventral mesencfalo E) Pupila tectal: pupilas dilatadas 5 a 6mm RF ausentes F) Pupila pontina: puntiformes RF preservados = leso estrutural da ponte

COMA

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Avaliao pupilar G) Pupila uncal/do III nervo: pupila dilatada e RF ausente leso III nervo ipsilateral (leso estrutural do mesencfalo ou herniao uncal) * Pupilas dilatas sem RF = intoxicao atropina * Pupilas midriticas e fixas = encefalopatia anxica (ps PCR)

COMA

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Avaliao pupilar A Normal B Mitica e simtrica C Horner D Mesenceflica E Tectal F Pontina G- Uncal

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Fundo de olho Retinopatia hipertensiva (hemorragia cerebral, encefalopatia hipertensiva) Retinopatia diabetica (coma por cetoacidose) Hemorragias retinianas (HSA ou HIP, HIC) Papiledema (HIC) Hemorragias sub-hialides (HSA)

COMA IMAGENS DE FUNDO DE OLHO

NORMAL R. HIPERTENSIVA R. DIABETICA

COMA
IMAGENS FUNDO DE OLHO HEMORRAGIA RETIMIAMA PAPILEDEMA

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Movimentao ocular Lobo frontal: leses = desvio do olhar conjugado para o lado da leso Ponte: Leses = desvio do olhar conjugado para o lado oposto da leso ( para o lado do dfict motor) Leses teto mesenceflico = sd Parinald

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Manobras para produzir movimentos conjugados do olhar: Reflexo oculoceflico III NC/Mesencfalo Reflexo oculovestibular VIII NC/Ponte

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Exame ocular Reflexo corneano V-Ponte-VII

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Bobbing ocular Movimentos bruscos do olhar para baixo e um retorno lento para cima = leso pontina Bobbing ocular inverso - movimentos lentos para baixo e retorno rpido para cima Encefalopatia anxico - isqumica ou metablica Bobbing ocular reverso movimentos oculares rpidos para cima com retorno lento para baixo = leso pontina/encefalopatia metablica ou intoxicaes exgenas

COMA

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Dissoluo das funes motoras - Hemiplegia- hipotonia muscular/diminuio reflexos profundos/abolio Rcutneo abdominais/ Babinski/ Sinal do p caido/ - Realizar estmulo doloroso Observar resposta

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame Neurolgico Exame do Sistema Nervoso Autnomo Regulao trmica Respirao Pulso

COMA

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame do SNA - Regulao trmica Coma por agentes infecciosos ou na vigncia complicaes pulmonares/ urinrias Hipotlamo TCEs graves EME/HC grave 39,40,41C resfriamento corporal Hipotermia: comas diabticos hepticos/urmico/ intoxicao barbiturica

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame do SNA - Respirao Respirao de Cheyne-Stokes Perodos de hiperventilao e apneia Fase hiperpneica > apneia = alcalose respiratria Miose e reduo do tnus muscular RCS = doenas cerebrais bilaterais/herniao transtentorial iminente/ diencfalo/leso do tronco cerebral superior/ encefalopatias metablicas/ ICC * Pcte no corre perigo imediato RCS de ciclo curto (respirao em salvas = sinal perigoso) Leso fossa posterior ou PIC muito elevada

COMA

COMA
AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame do SNA - Respirao Hiperventilao neurognica (com hipocapnia) Leses acometendo o mesencfalo Respirao apnustica Constituda por interrupes prolongadas ao final da inspirao Leses de ponte Hipoventilao e apneias Leses acometendo o bulbo

AVALIAO DO PACIENTE EM COMA Exame do SNA - Respirao Respirao de Biot Respirao irregular com longos perodos de apneia HIC/intoxicao exgena/leses enceflicas (bulbo)/ parada cardaca Respirao de Kussmaul Rpida e profunda Acidose metablica/cetoacidose diabtica Respirao atxica Padro irregular tanto na FR quanto na amplitude dos MR Alteraes centro respiratrias bulbar

COMA

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Exame do Sistema Nervoso Autnomo - Respirao

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Exame do SNA Pulsos Ritmo/amplitude/tenso/frequncia Frequncia baixa = HIC aguda Pulso dbil e filiforme = comas dpasss/Grau IV * Queda progressiva PA + aumento frequncia do pulso=ALERTA= grave comprometimento do SNA

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Sinais de HIC e tipos de Hrnia Cerebral

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Sinais de HIC e tipos de Hrnia Cerebral Hrnia do cngulo ou supracalosa - Compresso de ambas ou uma artria cerebral anterior que acompanham o corpo caloso causando infarto hemorrgico desse territrio Hrnia do ncus ou lateral Inicialmente h compresso do nervo oculomotor ipsilateral com midrase podendo ocorrer hemiplegia ipsilateral a leso. Em seguida compresso do mesencfalo e acometimento nvel de conscincia Infarto da artria cerebral posterior

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Sinais de HIC e tipos de Hrnia Cerebral Hrnia Central Compresso tronco enceflico alto 1 Desateno e sonolncia progressiva Respirao Cheyne-Stokes, pupilas miticas e FR Pupilas mdio-fixas, descerebrao e coma Hrnia Transcalvriana Fora do crnio/ pelo orifcio da craniotomia

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Sinais de HIC e tipos de Hrnia Cerebral Hrnia das tonsilas cerebelares ou das amgdalas Compresso do bulbo disfuno geralmente irreversvel do centro respiratrio

COMA AVALIAO DO PACIENTE EM COMA

Sinais de HIC e tipos de Hrnia Cerebral

COMA ABORDAGEM IMEDIATA DO PACIENTE EM COMA

Antes da anamnese e exame clinico: A) Via area : IOT se Glasgow < 8 B) Respirao: manter SatO2 > 90% C) Circulao: manter PAM > 70mmHg

Coleta de exames gerais: glicose, eletrlitos, GA, funes hepticas, renais e tireoidiana, HMG e triagem toxicolgica
Avaliaes clinica(histria e exame fsico) e neurolgica sumrias (pupilas/mov. oculares e sinais localizatrios)

COMA ABORDAGEM IMEDIATA DO PACIENTE EM COMA

Glicemia<60 - Tiamina100mg EV seguida de glicose(50ml a 50%) EV Int Opiides Naloxona 0.4 a 2mg EV em 3min e manut com 0.8mg/kg/h Int Benzodiazepnicos Flumazenil 0.2mg/kg EV max 1mg Int Exgena Lavagem gstrica com carvo ativado

Evidnciade HIC ou herniao Hiperventilao + manitol 0.5 a 1g/kg

COMA ABORDAGEM IMEDIATA DO PACIENTE EM COMA

TC crnio Suspeita de leses estruturais/coma inexplicado
Complementao da histria clinica e do exame fsico geral Considerar Puno lombar/RNM/EEG ( encefalopatias metablicas presena de ondas trifsicas e alentecimento difuso )

COMA ABORDAGEM IMEDIATA DO PACIENTE EM COMA

EEG Encefalopatia Heptica Alentecimento da atividade eltrica; presena de ondas trifsicas de predomnio nas regies anteriores e frequncia de 2 a 4 Hz

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

ESTADO VEGETATIVO Coma vigil/estado aplico Pcte desperto/No lucido No exibem fala, compreenso ou movimentos com finalidade Funes do tronco podem persistir Ex: mov oculares/bocejos/espirro e sorrisos sem significado Funes motoras comprometidas/Espasticidade/Post anormais

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

ESTADO VEGETATIVO Incontinncia urinria e fecal ( Todos Pctes ) Mantem ciclo de sono-viglia (abertura ocular +) > 1ms = EVP Leses agudas dos hemisferios cerebrais/Aps coma prolongado/Doenas neur terminais (DA) Dig dif Catatonia/Sind Encarceramento

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

Pctes em coma aps TCE depois de 1ano: Aprox 1/3 esto mortos/ 15% EVP/ 45% moderada a gravemente incapacitados/ 7% boa recuperao
Pctes em coma aps leso anxico-isqumica depois 1ano: 53% mortos/32% EVP/ 15% despertaram do coma

Merritt

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

ESTADO MNIMO DE CONSCINCIA Pcte no preenche critrios para coma ou EV/EVP Alterao nvel conscincia Demonstra interao com ambiente Pode ou no apresentar ciclo sono-viglia Evoluo EV

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

MUTISMO ACINTICO Estado de lucidez ( pcte mantem olhos abertos ) sem preservao total do conteudo de conscincia Incapazes de movimentar e falar H preservao de reflexos sem espasticidade ( Preservao do tracto crtico-espinal = EVP ) Leses (isquemicas/hemorrgicas/neoplsicas) ou disfunes envolvendo lobo frontal medial bilateral/giro do Cngulo

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

SNDROME DO ENCARCERAMENTO ( LOCKED-IN ) Infarto poro ventral da ponte abaixo do ncleo do IIINC Interrupo das vias corticonucleares e corticoespinhais Tetraplegia + Anartria SRAA preservado conscincia perceptiva preservada Diag dif: Sd Guillain-Barr/Botulismo/Neuropatia do pcte crtico

COMA

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

MORTE ENCEFLICA Coma grau IV arreativo e aperceptivo > 6hs Ausncia reflexos tronco Pupilas: mdio-fixas/dilatadas sem resposta a luz Mov Ocular: ausncia ref oculoceflico e do desvio do olhar aps teste calrico Ref da face : ausncia corneopalpebral ou mandibular/facie de dor Ref Faringeos e traqueal: ausncia resposta aps estimulao da faringe posterior (ref vagal) com abaixador de lingua/ref tosse Teste apnia positivo

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

COMA CONCEITOS IMPORTANTES

BIBLIOGRAFIA MERRITT TRATADO DE NEUROLOGIA DCIMA

SEGUNDA EDIO WILSON LUIZ SANVITO PROPEDEUTICA NEUROLGICA BSICA GUIAS DE MEDICINA AMBULATORIAL E HOSPITALAR DA UNIFESP EPM; NEUROLOGIA Coma e outros estados de conscinca ; Almir Ferreira de Andrade1, Rodrigo do Carmo Carvalho2, Robson Luis Oliveira de Amorim3, Wellingson Silva Paiva4, Eberval Gadelha Figueiredo5, Manoel Jacobsen Teixeira6; Rev Med (So Paulo). 2007 jul.-set.;86(3):123-31