Afresis Teraputica

Lic. Fernando Palacios Butron

Introduccin

Afresis Teraputica
Separa
Plasma Clulas Componentes circulantes

Sustituir
Plasma Cristaloides Coloides (almidn)

RPT Tratamiento enfermedades

Objetivo de la afresis teraputica

Reducir la carga de sustancia patolgica en el paciente.

elementos celulares anticuerpos protenas sustancias txicas sustancias metablicas

Principio Afresis

Reduccin sustancias patolgicas Aportar elementos Usos:

Coloides o cristaloides (vs Plasma) Alterar proporcin Ag y Ac. Modificar mediadores inflamatorios Eliminar complejos inmunes

Sustancias de reemplazo

PLASMAFERESIS
Cristaloides o coloides

INTERCAMBIO PLASMA
Plasma normal

INTERCAMBIO TERAPEUTICO PLASMA

Sustancias independientes

Consideraciones generales

Evaluacin medica
Edad, enfermedad, acceso, SCV, etc.

Plan teraputico y objetivo

Resultados o meta Personal profesional involucrado

Consentimiento informado Condiciones mnimas

Personal idneo Tx reacciones adversas Equipos y drogas

Remocin Sustancias Patolgicas

RPT
Extrae: Plasma Repone: Lquidos reemplazo

Ejem:
VST
70 Kg x 7% = 5Lt Hto: 40% VGT: 2Lt

Calculo Eficiencia
Volemia Mezcla inmediata Produccin o remocin sustancias patolgicas

VPT
VST-VGT = VPT 5Lt 2 Lt = 3

Lt

Tasa sntesis y distribucin sustancias

Remocin de sustancias patgenas

intercambio efectivo:

40 ml plasma/kg peso corporal 1 a 1,5 volemias plasmticas

interesa:

velocidad de sntesis de sustancia a remover distribucin intra/extra vascular

LIQUIDOS DE REEMPLAZO
SOLUCION DE REEMPLAZO
CRISTALOIDES

VENTAJAS
BAJO COSTO HIPOALERGENICOS SIN RIESGO DE HEPATITIS ISOONCOTICA SIN CONTAMINACION CON MEDIADORES INFLAMAT. SIN RIESGO DE HEPATITIS LEVEMENTE MENOS COSTOSO QUE LA ALBUMINA

DESVENTAJAS
SE NECESITAN 2 3 VOL. HIPOONCOTICOS SIN FACTORES DE LA COAGUL. SIN INMUNOGLOBULINAS ALTO COSTO SIN FACTORES DE LA COAGULACION SIN INMUNOGLOBULINAS

ALBUMINA

FRACCION PROTEICA PLASMATICA

POSIBLE INDUCCION DE REACCIONES HIPOTENSIVAS

PLASMA FRESCO CONGELADO

MANTIENE NIVELES NOR-MALES DE : INMUNOGLOBULINAS COMPLEMENTO ANTITROMBINA OTRAS PROTEINAS

HEPATITIS, RIESGO, HIV

CARGA DE CITRATO RIESGO DE INCOMPATIBILIDAD ABO REACCIONES ALERGICAS SENSIBILIZACION

INDICACIONES PLASMAFERESIS TERAPEUTICA ENFERMEDAD

Sndromes de hiperviscosidad Miastenia grave Sndrome de Goodpasture Hiperlipidemia Rechazo de trasplante renal Prpura trombtica trombocitopnica Artritis reumatoidea Lupus eritematoso sistmico Polineuropata Isoinmunizacin Rh Prpura trombocitopnica autoinmune Anemia hemoltica autoinmune Crioglobulinemia esencial Toxinas unidas a protenas Glomerulonefritis rpidamente progresiva

COMPONENTE EXTRAIDO
Proteinas anormales Anticuerpos anticolesterinasa Antic. frente a la memb. basal glomrulo Exceso de lpido y lipoprot. anormales Anticuerpos, linfocitos citotxicos Fact. txicos agregantes de plaquetas? Complejos inmunes (CI) Complejos inmunes Anticuerpos / CI Anticuerpos anti Rh Anticuerpos antiplaquetarios Anticuerpos antieritrocitarios Crioglobuliinas Txicos unidos a protenas plasmtricas Complejos inmunes

Afresis teraputica complicaciones

acceso vascular alteracin del citrato efectos circulatorios si el vol. extracorp es mayor del 15% de la volemia: especial cuidado con antihipertensivos hemlisis mecnica reacciones alergicas-distress respiratorio
muerte durante la afresis (1/10.000-1/500)

DROGAS QUE NO ALTERAN SU FARMACODINAMIA SIGNIFICATIVAMENTE

PREDNISONA CICLOFOSFAMIDA AZATHIOPRINA AMINOGLUCSIDOS ACIDO ACETIL SALICLICO DIGOXINA-DIGITOXINA

SON SIGNIFICATIVAMENTE REMOVIDAS

PROPANOLOL
FENITOINA

Indicaciones
Neurolgicas
Metablicas Hematolgicas Dermatolgicas Reumatolgicas Nefrolgicas Toxicolgicas

Categorias de las indicaciones

(Est.) Terapia establecida. ( Pos.) Posible uso. (I) Terapia standar. Aceptada. No obligatoria. (II) Terapia avalada por la experiencia. (III) Terapia inadecuadamente testada en el tiempo. (IV) Terapia de valor no demostrado

Afecciones Neurolgicas
Sindrome de Guillain-Barr (Est.) Miastenia Gravis (Est.) Polineuropata desmielinizante inflamatoria crnica. (Est.) Encefalopata lpica. (Est.) Polineuropata asociada a paraproteinas (Est.) Esclerosis mltiple. (Pos.) Esclerosis lateral amiotrfica (IV)

Sindrome de Guillain-Barr
TPE: Indicado en pacientes con:

Severo compromiso muscular. Dificultad respiratoria u otros signos de compromiso bulbar, (disminucin de reflejo nauseoso, dificultad para toser)

Plan teraputico
Debe regularse segn evolucin clnica Tres a Cinco recambios plasmticos de 1 a 1,5 volemias, en un plazo de 7 a 14 dias, suele obtener resultados satisfactorios. Recordar que la interrupcin precoz, puede llevar a recaida.

Miastenia Gravis
Etiopatogenia: anticuerpo anti receptor de acetil-colina. Mecanismos:autoinmunes Caractersticas: fatiga muscular (ojos,boca,faringe,grupos m. proximales en MM) Tratamiento: incluye anticolinergicos, inmunosupresin, Recambio Plasmtico.

Plan teraputico
Debe incluir 4 a 8 recambios plasmticos durante 1 a 2 semanas. Puede realizarse procedimientos diarios en enfermos graves. Cada recambio debe ser de 1 volumen plasmtico y recambiarse con albmina.Puede incluir plasma fresco para corregir crasis.

Polineuropata asociada a paraproteinas

Anticuerpos

monoclonales son responsables de desmielinizacin Pueden tratarse de: IgM, IgA o IgG. Mejores resultados si estn implicados IgA IgG. Tratamiento: dos recambios semanales por tres semanas.

Hemato-oncolgicas sindromes de hiperviscosidad crioglobulinemia prpura trombocitopnico trombtico sindrome Hellp sindrome urmico hemoltico prpura trombocitopnico idioptico anemia hemoltica autoinmune

indicaciones de afresis teraputica

Sindr. de hiperviscosidad
Viscosidad 1.4 a 1.8 : normal 5: algunos pac.sintomticos 10: todos los pac. sintomtiacos

Plan teraputico
Segn: Viscosidad inicial Protenas implicadas Volemia plasmtica Objetivos: Aliviar sntomas Mejorar viscosidad plasmtica Coadyuvar al trat. de la enf.

Crioglobulinemia

Crioglobulinas:
Tipos:

Inmunoglobulinas o complejos que las contienen, que precipitan reversiblemente ante el frio. I-monoclonales (waldestrm,mieloma, enf. linfoprolif) II-mixtas con comp. monoclonal (prpuras,glomerulonefritis,)

III-mixtas con comp policlonal

Plan teraputico
Inicio: 3 RPT diarios Mantenimiento: 3 RPT semanales
durante 2 a 3 semanas.
AMBIENTE CLIDO FLUIDOS DE REEMPLAZO TIBIOS

Anemia hemoltica autoinmune

Mediadas por: 1) Aglutininas frias. (Ig M) infecciones por mycoplasma linfomas Plan: 1 o 2 RPT. Ambiente clido. 2) Aglutininas calientes. Plan: inmunomodulacin esplenectoma 5 RPT semanales

Desrdenes metablicos
Hipercolesterolemia familiar,
resistente a drogas. (mejor resultado: columnas de inmunoabsorcin)

Prurito asociado a colestasis Enfermedad de Graves-Basedow

( ante fallo de otras alternativas)

Afecciones dermatolgicas
Pnfigo vulgaris: (anticuerpos IgG) Terapia: Inmunosupresin RPT ante fracaso,o remanente Pnfigo bulloso Sindrome de Lyell (necrosis txica epidrmica) Porfiria cutnea tarda

Afecciones reumatolgicas
RPT: si hay vasculitis: compromiso de sns neuropata perisfrica anemia hemoltica pneumonitis falla renal PLAN: RPT diario + inmunoterapia

Lupus eritematoso sistmico

En evaluacin:
Artritis

reumatoidea Vasculitis reumatoidea Esclerodermia