PSORIASIS

Ctedra de Dermatologa UNLP

Definicin

La psoriasis es una enfermedad de la piel, las semimucosas y las uas que tambin puede comprometer las articulaciones, de caractersticas inflamatorias y de evolucin crnica. Presenta aspectos clnicos variables y es de origen multifactorial. Se la estudia en el captulo de las enfermedades eritematoescamosas.

Epidemiologa
Distribucin mundial. Prevalencia: afecta 2 a 3% de la poblacin de origen europeo. Diferencias raciales, geogrficas y ambientales: - Excepcional en indgenas del continente americano. -Baja incidencia en japoneses y personas de raza negra. -Menor frecuencia en pases tropicales. Ambos sexos afectados por igual.

Epidemiologa
Compromete todos los grupos etarios. Desde el punto de vista gentico: Psoriasis tipo I: comienzo antes de los 40 aos. afectacin familiar. HLA. Psoriasis tipo II: comienzo posterior a los 40 aos. Casos aislados. Menor asociacin familiar. Menor correlacin con HLA.

Etiologa
Enfermedad multifactorial. Herencia polignica dominante: gen principal en el cromosoma 6p21 denominado PSORS I. Asociacin con el complejo mayor de histocompatibilidad: HLA B13, Bw57, Cw6, DR7, A2, B13, B17, B27 entre otros.

Etiologa. Factores desencadenantes agravantes

Trauma fsico(fenmeno de Koebner) Quemaduras solares. Agentes qumicos irritantes o casticos. Medicamentos: corticoides tpicos y sistmicos. Antimalricos. Litio. Terbinafina. Beta bloqueantes. Antiinflamatorios no esteroideos, otros. Estrs. Alcohol. Tabaco.

Patogenia
Queratinocitos hiperproliferativos con aumento de la velocidad de recambio. Sistema inmune: intervienen linfocitos T. Macrfagos. Polimorfonucleares. Clulas de Langerhans. Clulas endoteliales. Se liberan mediadores qumicos: IL1, IL2, IL6, IL8, FNTalfa entre otros. Los queratinocitos son estimulados por estos mediadores. Se mantiene el proceso proliferativo e inflamatorio.

Formas Clnicas.
Pueden combinarse en un mismo paciente distintas formas clnicas.

Psoriasis en placas o Psoriasis vulgar. Psoriasis en gotas. Psoriasis invertida. Psoriasis eritrodrmica. Psoriasis pustulosa. Psoriasis artroptica. Psoriasis palmoplantar. Psoriasis ungueal. Psoriasis del paal. Psoriasis de las zonas seborreicas o sebopsoriasis.

Psoriasis en placas. Psoriasis vulgar.

Forma clnica ms frecuente. 90% de los pacientes. Placas nicas o mltiples de dimetro variable. Eritematosas con escamas secas blanco nacaradas. Halo anmico de Woronoff Distribucin simtrica: codos, rodillas, sup. de extensin de las extremidades, cuero cabelludo, regin retroauricular, regin lumbosacra, regin umbilical. Alteraciones ungueales. Prurito variable. Fenmeno isomrfico de Koebner. Raspado metdico caracterstico.

Psoriasis en gotas o psoriasis eruptiva.

Comienzo agudo. Pequeas ppulas eritematoescamosas(0.5 a 1cm). Tronco y extremidades. Comienzo en edad temprana. Nios. Adolescentes. Asociacin con infeccin estreptocccica. Involuciona en meses. Tendencia a recidivar. Puede evolucionar a psoriasis en placas.

Psoriasis invertida
Eritematosa. Brillante. Superficie hmeda. Escamas no evidentes. Compromete -Grandes pliegues: Inguinal Interglteo (lo desborda) Axilar Submamario -Labios mayores de vulva. -Superficies de flexin. -Pliegues interdigitales. -Regin umbilical. -Regin palmoplantar. Candida. Infecciones bacterianas asociadas

Eritrodermia Psorisica.
Eritema inflamatorio extendido o generalizado de evolucin subaguda o crnica con alteracin del estado general. Diagnstico clnico: -Antecedentes familiares y personales de psoriasis. -Areas con lesiones compatibles con psoriasis. -Lesiones ungueales. Histopatologa: no patognomnica (descarta otras causas) pierde patrones caractersticos de ps.

Eritrodermia Psorisica.
Compromete: cara, cuero cabelludo, palmas y plantas, uas tronco y extremidades. Piel eritematosa, con escamas variables, exudacin, fisuras en pliegues. Fiebre, decaimiento, anorexia, prdida de peso, mal estado general. Alteracin del medio interno. Hipovolemia. Hipoproteinemia. Hiperuricemia. Hipocalcemia. Alteracin d.e la termoregulacin. Favorecen enfermedad sistmica. Uso excesivo o suspensin brusca de corticoides, metotrexato. Infecciones. Estrs. Alcoholismo. Puede ser evento inicial. Complicar una ps. previa o evolucin de otras formas clnicas (Ps pustulosa).

Psoriasis Pustulosa
Pstulas estriles de distribucin localizada o generalizada. Evolucin aguda, subaguda o crnica.
Generalizadas: tronco, extremidades, lechos ungueales, palmas y plantas. Fiebre, artralgias, leucocitosis, eritrodermia. Complicaciones severas (dao heptico, renal, tromboembolismo pulmonar, muerte) . Localizadas: preferentemente palmoplantar( eminencia tenar, hipotenar, palmas y plantas). Puede asociarse a psoriasis vulgar. Curso prolongado. Exacerbaciones y remisiones.

Artropata psorisica
Artropata inflamatoria asociada a Psoriasis cutnea. Seronegativa para factor reumatoideo. Espondiloartritis seronegativa. 10 a 40 % de pacientes con psoriasis. 12% se diagnostica simultneamente con Ps. cutnea. 73% tienen psoriasis cutnea al diagnstico de la artropata Onicopata asociada 50 a 80% de los casos

Artropata Psorisica
Comienzo insidioso ms frecuente: artralgias, dolor matinal, tumefaccin articular y de partes blandas. Comienzo como artritis aguda poco habitual. Puede ser severa, de rpida evolucin. Invalidante. Espondilitis. Sacroiletis. Interfalngicas distales manos y pies. Caderas. Rodillas. Tobillos. Diagnstico: FR-. Ultrasonido. TC. RNM.

Psoriasis palmoplantar
Compromiso nico o asociado a otras localizaciones. Clnica: -queratodermia difusa o circunscripta. -formas de aspecto eccematoso. -descamativas fisuradas.

Psoriasis ungueal
25 a 50 % de los pacientes. 50 a 80 % de los pacientes con artropata. Hoyuelos o pitting (ua en dedal). Hiperqueratosis subungueal. Manchas de color salmn o mancha de aceite Oniclisis. Onicodistrofia. Prdida de la lamina ungueal

Psoriasis del paal

Eritema brillante en glteos. Pliegues comprometidos. Bordes delimitados. No responde al tratamiento de la dermatitis del paal. Compromiso posterior a tronco, cara, miembros, cuero cabelludo (lesiones eritematoescamosas). Puede involucionar o recurrir peridicamente.

Diagnstico
Antecedentes personales y familiares. Manifestaciones clnicas y topografa. Raspado metdico. Histopatologa. Exmenes complementarios (segn forma clnica).

Raspado metdico
Raspado contnuo de una lesin eritematoescamosa con cureta de Brocq. Se observa en forma secuencial:

1) Signo de la vela de estearina. 2) Signo de la membrana desplegable. 3) Signo del roco sangriento.

Histopatologa
Hiperqueratosis con paraqueratosis. Acantosis Capa granulosa disminuda o ausente. Ensanchamiento basal de las crestas interpapilares. Microabscesos de Munro. Pstula espongiforme de Kogoj. Elongacin y edema de las papilas drmicas. Vasos capilares drmicos dilatados y tortuosos. Infiltrado drmico de polimorfonucleares y linfocitos.

Diagnsticos diferenciales.
Liquen plano. Pitiriasis rosada. Sifilides psoriasiformes. Lupus eritematoso. Parapsoriasis. Erupciones medicamentosas. Dermatitis seborreica. Sarna noruega. Pitiriasis rubra pilaris. Eccema. Micosis.

Diagnstico diferencial.
Psoriasis invertida: intertrigos. Psoriasis eritrodrmica: Eritrodermias de otras etiologas. Farmacodermias. Linfomas. Psoriasis artroptica: Artritis reumatoidea. Sndrome de Reiter. Psoriasis ungueal: Onicomicosis. Alopeca areata. Liquen plano.

Pitiriasis rosada de Gibert

Sifilis secundaria

Liquen rojo plano

Lupus discoide crnico

 Medidas generales: Eliminar factores desencadenantes agravantes: -Tratar infecciones. -Evitar traumatismos locales, medicamentos, estrs. Tratamientos tpicos: -Psoriasis localizada. -Complemento de tratamientos sistmicos. Tratamientos sistmicos: -Psoriasis moderada a severa. -Falta de respuesta o intolerancia a tratamientos tpicos -Formas especiales: artroptica, eritrrodrmica, pustulosa -Importante impacto psicosocial.

Tratamiento

Tratamientos tpicos
Corticoides tpicos- diferentes potencias(edad y topografa) -efectos antiinflamatorio vasoconstrictor antiproliferativo inmunosupresor. Calcipotriol-anlogo de la vitamina D -antiproliferativo -inhibe la produccin de citoquinas -mejora la diferenciacin celular -hiperalcemia(contraind. lesiones extensas) Tacrolimus. Pimecrolimus:-inhibidores de la calcineurina -inhiben actividad de linfocitos T -inhiben produccin de citoquinas Otros: Coaltar. Acido saliclico. Retinoides tpicos (tazarotene). Emolientes.

Tratamientos sistmicos
Fototerapia: UVB Banda angosta (310-315nm) PUVA (320-400nm) Metotrexato: antagonista del cido flico 7,5 a 25mg/semana Embriopata, mielosupresin,hepatotoxicidad Ciclosporina: inmunosupresor. (linfocitos T. IL2) 2,5 a 5mg/k/da. Nefrotoxicidad, hipertensin arterial. Retinoides: Acitretin 0,3 a 1mg/k/da Antiproliferativa. Antiqueratinizante. Antiinflamatoria. Inmunomodulador. Teratogenicidad. Hiperlipidemia.Hepatotoxicidad Agentes Biolgicos: Etanercept, Alefacept, Efalizumab, Infliximab Cuando fracasan los tratamientos anteriores o contraind. absolutas

Bibliografa
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