DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLTICOS

OSCAR LEONEL RUEDA OCHOA. MD. Internista.

DESEQUILIBRIOS HIDROLECTROLTICOS
1- Trastornos del Agua 2- Trastornos de los Electrlitos

* Alteraciones del Sodio

* Alteraciones del Potasio

DESEQUILIBRIOS HIDROELECTROLTICOS
CONCEPTOS BSICOS : * * * * * Agua Corporal Total Compartimentos corporales Osmolaridad Osmolalidad Volemia ( Hipovolemia e Hipervolemia )

Agua Corporal Total

Hombres Mujeres
RN 1-10 Aos 10-16 Aos 17-60 Aos >60 Aos 80% 65% 60% 60% 50% 75% 60% 60% 50% 45%

Agua Corporal Total

Rin 83% Msculo 76% Corazn 79% Pulmn 79% Cerebro 75%

Piel 72%

Huesos 2%

Grasa 10%

Agua Corporal Total

60% del Peso Corporal

40% Intracelular 20% Extracelular

-- 15% Intersticial -- 4.9% Intravascular -- < 1% Transcelular

Osmolaridad
Osmolaridad : Nmero de partculas osmticamente activas por Litro de solucin.
Osmolaridad = 2 Na + Glicemia / 18 + BUN / 2.8 ( 285 - 295 )

Osmolalidad

Osmolalidad : Nmero de partculas osmticamente activas por Kg de solucin.

Volemia
Hipovolemia : Disminucin del Volmen Intravascular. Hipervolemia : Aumento del Volmen Extracelular Intravascular o Intersticial

Soluciones Parenterales
Na SSN 0.9% Cl K Ca Lac Osm. Gluc. 308 -

154 154

Ringer
DAD 5% DAD 10% DSS 0.9%

130 109
-

4
-

3
-

28
-

272
252 504 500

50 100 25

154 154 -

TRASTORNOS DEL AGUA

Deshidratacin
Estado Clnico, caracterizado por un Dficit de agua corporal total.
- Agua Corporal Total

- Porcentaje de Dficit
- Manifestaciones Clnicas

Deshidratacin
Clasificacin :
1- DHT Grado I : Dficit de ACT del 3-4 % 2- DHT Grado II: Dficit de ACT del 5-7%

3- DHT Grado III: Dficit de ACT del 8-10%

4- DHT Grado IV: Dficit de ACT > 10%

Deshidratacin
Manifestaciones Clnicas : 1- DHT Grado I : Presenta Sed. 2- DHT Grado II : Sed + Taquicardia, Mucosas secas, Enoftalmos, Prdida de la turgencia de la piel, Disminucin de la presin de pulso.

Deshidratacin
Manifestaciones Clnicas :

3- DHT Grado III : Lo anterior + Disminucin del volumen urinario, Alteracin del sensorio, Hipotensin postural ( Caida de la TAS > 10 mm Hg ).

Deshidratacin
Manifestaciones Clnicas :

4- DHT Grado IV : Lo anterior +

Shock ( TAS < 90

mm Hg o Caida de la TAS > 30 a 40% y signos de Hipoperfusin tisular ).

Deshidratacin
Correlacin Fisiopatolgica :
Como estn los compartimentos corporales ?

* DHT Grado I : Normales. * DHT Grado II: Disminucin del Lquido Intersticial.

Deshidratacin
Correlacin Fisiopatolgica :

* DHT Grado III : Disminucin del Lqui do intravascular. * DHT Grado IV: Disminucin del Lqui do Intracelular.

Hidratacin
Es la reposicin del Dficit de ACT.

Utilizamos Soluciones Isotnicas

Cristaloides ( SSN 0.9% o Lactato Ringer) Se debe garantizar 1 o 2 venas perifricas de adecuado calibre.

Hidratacin
1- En la DHT Grado I :

- No hay urgencia - Hacerla en lo posible por via oral - Hacerla en un periodo > 6 horas.

Hidratacin
2- En la DHT Grado II :

- Hacerla en un periodo de 3 a 6 horas - Si es posible usar la va oral - En la mayora de casos se requiere la va parenteral. - Debe vigilarse al paciente cada 1 a 3 horas.

Hidratacin
2- En la DHT Grado II : Hay 2 alternativas : A- Pasar el 25% del Dficit calculado en 1 hora y recalcular luego el grado de DHT. B- Pasar el 25% del dficit calculado cada hora y reevaluar al paciente a las 3 horas.

Hidratacin
3- En la DHT Grado III :

- Es una URGENCIA - Debe usarse la va parenteral - La reposicin debe hacerse en 3 horas. - Requiere vigilancia Mdica estricta mnimo CADA HORA.

Hidratacin
3- En la DHT Grado III : - Pasar el 50% del dficit calculado en la primera hora y reevaluar el grado de DHT. - En pacientes Ancianos o cardipatas pasar solo el 25%del dficit en 1 hora y reevaluar el grado de DHT.

Hidratacin
4- En la DHT Grado IV :
- Es una EMERGENCIA - Debe usarse siempre la va parenteral - Requiere la reposicin total del dficit calculado en la primera hora. - Exige la vigilancia Mdica estricta.

TRASTORNOS DEL SODIO

Trastornos del Sodio

Fundamentos Bsicos :
* El Na es el principal ion extracelular * El Na es el principal determinante de la Osmolaridad srica. * El Na es un elemento fundamental en la regulacin del LEC.

HIPONATREMIA ( Na < 135 meq/l)

Hiposmolar Isosmolar Hiperosmolar

Verdadera Hiponatremia

Pseudo Hiponatremia
- Proteinas altas - Hiperlipidemia - Glicina, glicerol, etanol o manitol.

- Hiperglicemia - Manitol - Etilenglicol - Glicerol

HIPONATREMIA HIPOSMOLAR
Hipovolmica Normovolmica Hipervolmica

Prdidas Renales (Na en orina > 10 )

Prdidas ExtraRenales. ( Na en orina < 10)

- SIHAD - Hipotiroidismo - Dficit de gluco corticoides. - Polidipsia 1 - Estrs - Frmacos

- ICC - Sindrome Nefrtico - Cirrosis heptica - IRC o IRA

Hiponatremia- Manifestaciones Clnicas

- Dependen de la causa, gravedad y velocidad de instalacin. - Las manifestaciones agudas son producto de edema cerebral y celular. - Entre 120-125 meq/L: Malestar general y nauseas. - Entre 115 y 120 meq/L: Letargia, cefalea confusin. - < 115 meq/L: Convulsiones y coma.

Hiponatremia - Tratamiento
1- Hiponatremia Hiposmolar Hipovolmica
Hidratacin 2- Hiponatremia Hiposmolar Hipervolmica

- El Na corporal total esta aumentado - Hay exceso de agua

Hiponatremia - Tratamiento
2- Hiponatremia Hiposmolar Hipervolmica

Restriccin de agua Restriccin de sodio Uso de diurticos de ASA Dilisis

Se busca tener un balance hdrico negativo

Hiponatremia - Tratamiento
3- Hiponatremia Hiposmolar Isovolmica

SIHAD :
- Restriccin de H2O : 500 a 800 cc/dia - Aporte normal de sodio - Furosemida oral - Demeclociclina 300-600 mg C/12h

Hiponatremia - Tratamiento
3- Hiponatremia Hiposmolar Isovolmica

Otras causas:
Solo la enfermedad de base. En casos especiales se administra sodio

Hiponatremia - Tratamiento
Cuando Administrar Sodio ?
1- Solo en Hiponatremia Hiposmolar isovolmica si : a- Hay manifestaciones clnicas severas de Hiponatremia y Na < 120 meq/L b- Pacientes asintomticos, con Na < de 110 meq/L

Hiponatremia - Tratamiento
Como Administra el sodio ?
Dficit de Na = (Na ideal (125) - Na Pte) x Peso (Kg) x 0.5 Correccin de 0.5 a 1 meq/L/h. - Usar SS Hipertnica al 3% ( SSN 0.9% 500 cc + 9 Amp. de Natrol )

SSN 3% 500 CC SSN + 9 AMPOLLAS NATROL 20% 500 CC AD + 12 AMPOLLAS NATROL 20% Estas soluciones aportan 513 meq/lt
Cambio PNa: (Na infundido Na paciente)/ACT + 1 Rata de Infusion: (Meta de Aumento/ Cambio PNa) x 1000

Ejemplo: Hombre 75 anos, 70 kg de peso, confusion , letargia, Sin DHT. Yoma Hctz 50 mg/dia. Na Serico 115 meq/lt Osm: 275
Dx: Hiponatremia Hipotonica Euvolemica Sintomatica ACT: 35 LITROS SSN 3%

CAMBIO PNa: (513-115)/36: 11 meq/lt Rata de Infusion: 10/11 x1000 : 909 ml/dia Cx/ SSN 500 ml mas 9 ampollas Natrol a 38 ml/hr

Hiponatremia - Tratamiento
- Tasa de Infusin de 50 a 100 cc /h de acuerdo a la severidad del caso. - Control de sodio cada 2 horas - Se aspira corregirlo entre 24 a 48 horas

HIPERNATREMIA
( Na > 145 meq/L)

Hipovolmica

Isovolmica

Hipervolmica

Prdidas Renales Na en orina > 10

Prdidas Extra renales. Na en orina < 10

- Diabetes ins pida. - Enf. Sistmicas - Alt. Renales - Prdidas insen sibles. - Disminucin de aporte de agua.

- Aporte de bicarbo nato de Na. - Frmulas de hidra tacin oral hipert nicas. - Casi ahogamiento en agua salada. - Otros.

Hipernatremia Manifestaciones Clnicas

- Son producto de DHT celular - Dependen de su severidad y velocidad de instalacin. - Irritabilidad, inquietud, letargia, debilidad muscular, calambres, hiperreflexia, espas ticidad, convulsiones y coma.

Hipernatremia - Tratamiento
Consiste en reestablecer la tonicidad normal. - Se requiere administrar agua libre o

- Aumentar la excrecin de Na.

Hipernatremia - Tratamiento
1- Hipernatremia Hipovolmica :

Hidratacin.
2- Hipernatremia Hipervolmica : - Restriccin de sodio - Administracin de diurticos de ASA

Hipernatremia - Tratamiento
3- Hipernatremia isovolmica : - Paciente conciente con Na < de 160 Aumentar aporte de agua libre oral. - Paciente inconciente o con Na > 160 Reponer agua libre.

Hipernatremia - Tratamiento
Dficit de Agua libre = ACTN- ACTA ACTA= 140 meq/L x ACT / Na medido Reduccin del Na a 1 meq/L/h 50% de lo calculado en 24 h. No reducir ms de 10 a 12 meq/h Usar SS 0.45% ( Agua destilada 500 cc + Natrol 2 Amp.)

SS 0,45% AGUA DESTILADA 500 ML + 2 AMP NATROL APORTA 77 MEQ/LT SS 0,20% AGUA DESTILADA 500 ML + 1 AMPOLLA NATROL APORTA 34 MEQ/LT Cambio PNa: (Na infundido Na paciente)/ACT + 1 Rata de Infusion: (Meta de Aumento/ Cambio PNa) x 1000

Ejemplo: Anciana 70 anos, 50 kg, Enf. Parkinson, En cama, Somnolencia, hiporexia, irritabilidad Na Serico: 166 meq/lt
Dx: Hipernatremia por no reposcioin de perdidas insensibles ACT: 22,5 LTS SSN 0,45% CAMBIO PNa: (77-166)/23,5= 3.78 Rata de Infusion: 10/3,78 x1000= 2645 ml/dia Cx/ Agua destilada 500 ml mas 2 amp Natrol a 110 cc/hr

TRASTORNOS DEL POTASIO

Trastornos del Potasio

Fundamentos Bsicos :

- Es el principal ion intracelular - Es determinante en el potencial transmembrana. - Su regulacin depende de mecanismos extrarenales y renales

Hipokalemia
Puede ser causada por :

1- Disminucin en el aporte
2- Redistribucin transcelular 3- Prdidas excesivas.

Hipokalemia Manifestaciones Clnicas

Dependen del grado y velocidad de prdida

- Musculoesquelticas: Debilidad, fatiga, astenia, hiporeflexia, calambres, rabdomiolisis, mioglobinuria.

- Gastrointestinales : Estreimiento, ileo

Hipokalemia Manifestaciones Clnicas

- Cardiovasculares : Hipertensin, hipotensin ortosttica, arritmias, alteraciones EKG. - Metablicas y Renales: Intolerancia a CH, Alcalosis metablica, poliuria, reduccin de FG.

Hipokalemia- Clasificacin
Potasio corporal total: 30-50 meq/Kg. Potasio Srico : 3.5 - 5.0 meq/L. 1- Leve : Potasio 3.0 a 3.5 meq/L. Dficit del 5% del KCT. 2- Moderada : Potasio 2.6 a 3.0 meq/L Dficit del 10% del KTC.

Hipokalemia - Clasificacin
3- Severa : Potasio de 2.0 a 2.5 meq/L. Dficit del 15% del KCT. 4- Muy Severa : Potasio < 2.0 meq/L. Dficit del 20% del KTC.

Hipokalemia - Tratamiento
1- Hipokalemia LEVE :
Dieta rica en potasio Suplementos orales de potasio. 2- Hipokalemia MODERADA : Potasio parenteral. 10 meq/h y 20 a 40 meq/L. Vena perifrica.

Hipokalemia - Tratamiento
3- Hipokalemia SEVERA : Potasio parenteral. 20 a 40 meq/h. 40 meq/L. Vena Perifrica o central. 4- Hipokalemia MUY SEVERA : Potasio parenteral. 40 a 60 meq/h. 60 meq/L. Vena central.

Hiperkalemia
Puede ser causada por :
1- Aumento en el aporte 2- Redistribucin transcelular

3- Disminucin en la excrecin Renal.

4- Facticia

Hiperkalemia Manifestaciones Clnicas

Aparecen con niveles mayores de 6.5 meq/L. 1- Neuromusculares : Parestesias, debili dad, hiporeflexia, parlisis flcida ascendente, parlisis respiratoria.

Hiperkalemia Manifestaciones Clnicas

2- Cardiovasculares : Bradicardia, bloqueos AV, taquicardia ventricular.

Hay pobre relacin entre los cambios del EKG y los niveles de potasio.

Hiperkalemia - Tratamiento
Si hay manifestaciones clnicas, cambios al EKG y nivel > de 6 meq/L. Iniciar manejo inmediato. 1- Suspender aportes de potasio 2- Gluconato de calcio 10 a 20 meq EV en 2 a 5 minutos.
( Estabilizador de membrana )

Hiperkalemia - Tratamiento
3- Favorecer la redistribucin al LIC. - Solucin polarizante : DAD 10% 500 cc + 10 UI de Insulina Cristalina. Infusin para 1 hora. - Agonistas B2 inhalados: 15 mg en 20 minutos - NaHCO3. 50 a 100 meq en 5 minutos.

Hiperkalemia - Tratamiento
4- Favorecer la eliminacin de Potasio - Resinas de intercambio catinico: 25 a 50 g VO o enemas de sorbitol sorbisterit o manitol. - Dilisis : tanto la Peritoneal como la Hemodilisis.