ILIANA VASQUEZ CARDENAS Residente Gineco-Obstetricia Tutor: Dr.

Javier Carvajal

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

DEFINICION Separacin parcial o total de una placenta normoinserta, previo al nacimiento del feto. ETIOLOGIA Es una enfermedad multifactorial que responde a diferentes patrones causales en embarazos prematuros y en gestaciones a termino.
ANANTH C, Clinical features and diagnosis of placental Abruption. Updated: February 5, 2011

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

EPIDEMIOLOGIA
Ocurre en 1 / 100 - 200 embarazos (0.51%) Ocurre en 12 / 1000 embarazos mltiples El riesgo de muerte perinatal 1.2 muertes / 1000 nacimientos Tasa de mortalidad materna 1%

Sangrado aislado en el segundo trimestre se asocia con un riesgo 2 veces mayor de desprendimiento . Si se combina sangrado de primer y segundo trimestre aumenta 3 veces el riesgo
ANANTH C, Clinical features and diagnosis of placental Abruption. Updated: February 5, 2011

EPIDEMIOLOGIA

Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 698702

EPIDEMIOLOGIA

Placental abruption: critical analysis of risk factors and perinatal outcomes. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, May 2011; 24(5): 698702

EPIDEMIOLOGIA
El riesgo de recurrencia se ha reportado que puede ser de 5 a 15 %, en comparacin con una incidencia basal de 0,4 a 1,3 % en la poblacin general

Despus de dos abrupcios consecutivos, el riesgo de un tercero se eleva de 20 a 25 % OYELESE Y. UpToDate, Management and outcome of pregnancies complicated by placental abruption.

2011

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA

FACTORES DE RIESGO

Edad materna avanzada y paridad Fumar cigarrillos

FACTORES DE RIESGO

FUERZA + ++ +++ ++ ++ ++ +++ ++ + ++

RR o OR 1.13.7 1.42.5 5.010.0 1.53 1.85.1 1.5 4.5 7.8 1.85.1 2.510.0 2.02.5

Uso de cocana
Gestacin mltiple Hipertensin crnica Preeclampsia

HTA Crnica + Preeclampsia

Ruptura prematura de membranas Oligohidramnios

Corioamnionitis
Deficiencia dietaria o nutricional
Trauma

+/ ++

0.92.0
1- 3

Comparison of risk factors for placental abruption and PP: Case-cohort studyjog. J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 37, No. 6: 538546, June 2011

FISIOPATOLOGIA DPPNI
Corioamnionitis Otras infecciones Traumas Cigarrillo/cocaina Preeclampsia Oligohidramnios
Procesos cronicos Incrementan: Estrs oxidativo, reactividad vascular, activacion de plaquetas

Inflamacion aguda Infeccion/ RPM Injuria tisular Incremento: LPS Otros mediadores

Macrfagos placentarios y deciduales , otras celulas de la interfase materno fetal

Incremento: PAF Radicales libres

FISIOPATOLOGIA DPPNI
Macrfagos placentarios y deciduales , otras celulas de la interfase materno fetal

Incremento MMP

Incremento TNF, IL 1

Incremento Necrosis

Incremento Apoptosis

Separacin prematura de placenta y Abrupcio

ANANTH C. Placental Abruption in Term and Preterm Gestations. ACOG. Vol 107. 2006

FISIOPATOLOGIA DPPNI
MUERTE FETAL: pobre aporte de nutrientes
Activacin Casacada Coagulacin Consumo de factores coagulacion CID

HEMORRAGIA: Prolonga consumo de factores de coagulacin --- circulo vicioso.

ANANTH C. Placental Abruption in Term and Preterm Gestations. ACOG. Vol 107. 2006

MANIFESTACIONES CLINICAS
AGUDO Hipertona uterina Sangrado vaginal anormal Dolor en espalda: placenta posterior Estado fetal no satisfactorio Shock hipovolemico materno Sangrado oculto( 20-30%)
TIKKANEN M. Etiology, clinical manifestations, and prediction of placental abruption. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010; 89: 732740

CLASIFICACCION CLINICA
GRADO

HEMORRAG SENSIBILID.
UTERINA

CHOQUE CID

FETO % MUERTO DPP

NO NO 10-20 % 30%

0 I II III

NO SI

NO SI

AUSENTE AUSENTE

NO NO

SI

SI

AUSENTE

RARO

SI

30-50%

EXTENSA

SI

PRESENT E

SI

SI

> 50%

TIKKANEN M. Etiology, clinical manifestations, and prediction of placental abruption. Acta Obstetricia et Gynecologica. 2010; 89: 732740

DIAGNOSTICO
CLINICO
ECOGRAFICO?
EVALUACION POSTPARTO PLACENTA

ANANTH C, Clinical features and diagnosis of placental Abruption. Updated: February 5, 2011

DIAGNOSTICO
CLINICO
EVALUACION POSTPARTO

Dolor abdominal
DPPNI

Sangrado vaginal

OYELESE Y. UpToDate, Management and outcome of pregnancies complicated by placental abruption.

2011

DIAGNOSTICO
ECOGRAFICO Sensibilidad: 24% Especificidad:96% VPP:88% VPN: 53%

Una ecografa negativa no descarta DPPNI

Placental Abruption. AJOG. Vol 108. Octubre 2006

MANEJO

ESTADO MATERNO

ESTADO FETAL (Monitoria fetal)

PARACLINICOS

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2011

SIEMPRE DEBE EXISTIR DISPONIBILIDAD PARA UNA INTERVENCION QUIRURGICA INMEDIATA!!!

MANEJO INICIAL
2 ACCESOS VENOSOS O2 SONDA VESICAL (30 CC/HORA) MONITORIZAR SIGNOS VITALES

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2011

MANEJO INICIAL

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2011

CLASIFICACION SHOCH HIPOVOLEMICO

Perdida vol.
10-15% 500- 1000 6-25% 1000-1500

Sensorio

Perfusin

pulso

PAS

Grado shock
compensa do leve

Cristaloid es a infundir
1000-2000

Normal

normal

60-90

> 90

Normal y/o agitada Agitada

Palidez, frialdad

91-100

80-90

3000-4500

26-35% 1500-2000

Palidez, frialdad, sudoracion + llenado capilar > de 3 seg

101-120

70-79

Moderado

4500-6000

Mayor 36% Letargo o inconscie nte

Mayor 120

< 70

Severo

Mayor 6000

MANEJO CHOQUE HIPOVOLEMICO

A (Airway) B (Breating) C (Circulation) Restaurar y mantener adecuada perfusin tisular

2 accesos vasculares adecuados (Volumen ) Infundir 1:1-2 el volumen perdido (cristaloides ,salina 0.9%) Si se requiere transfusin: paquete globular, Plaquetas, Plasma fresco congelado. Corregir el estado cido bsico Evaluar de forma continua la respuesta al tratamiento Evitar la progresin al dao sistmico
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MANEJO CHOQUE HIPOVOLEMICO

PLAQUETAS
Mantener el hematocrito > del

PFC Y CRIOPRECIPITADO
Si el PT y PTT superior a 1,5

30 %
Administrar 6 U de plaquetas

veces el valor del control, paciente debe ser transfundido con 6 U de plasma fresco congelado.
Crioprecipitado est indicad0

para laspacientes con trombocitopenia marcada (< 20.000 ) o trombocitopenia moderada (< 50.000) con hemorragia grave o previstas para cesrea.

para la paciente con fibringeno < de 1oo mg / dl, con el objetivo de restaurar los niveles a mas de 1oo mg / dL

OYELESE Y. UpToDate, Management and outcome of pregnancies complicated by placental abruption.

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ESTADO FETAL
Feto termino/ Cerca Termino (34 )

Feto vivo
Contraindicacin parto vaginal, estado fetal no tranquilizador

Feto muerto
Parto vaginal
Contraindicado parto vaginal

Estado fetal tranquiliz.

Parto vaginal

Falla en la progresin o madre inestable

cesrea

Cesrea

Placental Abruption. AJOG. Vol 108. Octubre 2006

PRETERMINO

Feto vivo < 24 semanas

Evaluar
Madre Inestable Madre Estable

Feto vivo > 24 semanas Evaluar

Estado fetal no tranquilizador/ madre inestable

Feto muerto PARTO

Estado fetal tranquilizador/ madre estable

PARTO

MANEJO CONSERVADOR

PARTO

MANEJO CONSERVADOR

Placental Abruption. AJOG. Vol 108. Octubre 2006

MANEJO CONSERVADOR
HOSPITALIZAR

ESTEROIDES
TOCOLISIS ?
****

(SULFATO MAGNESIO)

MONITORIZACION FETAL Y MATERNA ECOGRAFIAS MENSUALES PARA EVALUAR

FETAL

CRECIMIENTO

PARTO ENTRE LAS 34 y 37 SEMANAS

OYELESE Y. Placental Abruption. AJOG. Vol 108. Octubre 2006

COMPLICACIONES
MATERNAS
Utero Couvalier RCIU (crnica)

FETALES

CID
Hipoxia fetal Shock hipovolemico Parto pretermino

Insuficiencia renal aguda

Mortalidad perinatal Falla multiorgnica Muerte de la madre
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COMPLICACIONES MATERNAS
CID:
10 - 20% de los casos de abruptio placentae. Ms comn en abruptio placentae severo con

muerte fetal o hemorragia masiva

ANANTH C, Clinical features and diagnosis of placental Abruption. Updated: February 5, 2011

Va Intrnseca
XII XI IX PF3 VIII

Ca
X + V Ca + Ca Protrombina Fibringeno Coagulo fibrina Plasmina Degradacin productos fibrina Plasminogeno

Va Comn
Trombina Fibrina

Sistema fibrinoltico

TIEMPO

DIAS

ALGORITMO DX PARA CID

RIESGO DE LA PACIENTE ? Ordenar paraclnicos de coagulacin Plaquetas Fibrinogeno DPF TP PLAQUETAS >100000= 0 <100000= 1 < 50000= 2
5 Compatible CID Repetir diariamente

DPF: 0: No 2: Moderado 3. Severo

TP : < 3 Seg: 0 >3 <6 seg: 1 >6 seg: 2

FIBRINOGENO >1 g/ L : 0 < 1 g/ L : 1

5 Sugestiva Ausencia CID Repetir en 12 dias

Guidelines for the diagnosis and management of CID. British Journal of Haematology. 2009

DPPNI es una Emergencia Obsttrica

Los riesgos de DPPNI para el feto depende de la

edad gestacional en la que se produce, as como su gravedad, mientras que para la madre, los riesgos dependen totalmente de su gravedad.

 Existen factores de riesgo bien establecidos

(prevenibles y no prevenibles) cuya evaluacin y deteccin permite el reconocimiento de pacientes de alto riesgo.
Estrategias de prevencin como adherencia al CPN,

diagnstico precoz y tratamiento adecuado de vaginosis bacteriana e ITU y programas encaminados al estimulo de patrones de estilo de vida saludable tendran gran impacto en la reduccin del abruptio placentae y sus complicaciones

Debido a la alta tasa de recurrencia y a las

complicaciones maternas / repercusiones perinatales del abruptio de placenta, el obstetra debe permanecer alerta en trminos de prevencin de factores de riesgo y vigilancia en embarazos posteriores

GRACIAS !