Gutirrez Renaud Raquel Psiquiatra VI Modulo Senso - percepcin Facultad de Medicina UNACH

En la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo y el trastorno psictico breve, el trmino psictico se refiere a las ideas delirantes, alucinacin manifiesta, lenguaje o comportamiento desorganizado catatnico.

La esquizofrenia es una alteracin que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye por lo menos 1 mes de sntomas de la fase activa (p. ej., dos [o ms] de los siguientes: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento gravemente desorganizado o catatnico y sntomas negativos).
Etiologa

1.- Factores genticos.

2.- Factores de estructura y organizacin cerebral. 3.- Factores neuroqumicos. 4.- Factores de desarrollo psicolgico. 5.- Factores socioculturales.

El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia, infancia o al inicio de la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos.

Sin embargo, en los varones, la edad de inicio ms frecuente es a comienzos de la tercera dcada de la vida. Mientras que en las mujeres lo es a finales de la tercera dcada y comienzos de la cuarta.

Mezcla de signos y sntomas peculiares (+ o -) que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un perodo de 1 mes y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos 6 meses. [A y C]

Asociados a una marcada disfuncin social o laboral. [B]

No es explicable por un trastorno esquizoafectivo o del estado de nimo con sntomas psicticos y no es debida a los efectos fisiolgicos directos de alguna sustancia o a una enfermedad mdica. [D Y E]

En el trastorno autista Dx adicional de esquizofrenia slo es pertinente si hay ideas delirantes o claras alucinaciones presentes durante al menos 1 mes. [F]

Atencin Motivacin

Percepcin

Pensamiento inferencial

Lenguaje

Ningn sntoma aislado es patognomnico de la esquizofrenia; el diagnstico implica el reconocimiento de una constelacin de signos y sntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral o social.

Voluntad

Disfunciones cognoscitivas y emocionales

Comunicacin

Capacidad hednica Habla

Productivida d del pensamiento

Organizacin comportamental

Afectividad Fluidez

 Se entiende entonces la particularidad de los sntomas fundamentales de la esquizofrenia:

Trastornos de asociacin (despropsitos, bizarreras,

obstrucciones, estereotipias). Trastornos de la afectividad (indiferencia, modulacin anormal, labilidad afectiva, actualidad de emociones antiguas, displicencia).

Hay una especie de ataxia emocional donde se manifiesta el sometimiento de la conciencia a la ley de los complejos.
Ambivalencia afectiva (amor-odio), volitiva (querer y no querer

hacer algo), intelectual (pensar y decir algo y su inversa). Autismo (predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad).

 Categoras:
Los positivos (exceso o distorsin de

las funciones normales)

A1.- Pensamiento inferencial (ideas delirantes) A2.- Percepcin (alucinaciones) A3.- Lenguaje y comunicacin (lenguaje desorganizado) A4.- Organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico)

dimensin psictica

dimensin de desorganizacin

Los negativos (una disminucin o

prdida de las funciones normales)

A5.- Restricciones del mbito y la intensidad de la expresin emocional (aplanamiento afectivo) Fluidez y la productividad del pensamiento y el lenguaje (alogia) Inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia).

Ideas delirantes: son creencias errneas que habitualmente implican una mala interpretacin de las percepciones o las experiencias.

Idea delirante idea sostenida tenazmente ????

De persecucin

De autorreferencia
Somticos Religiosos Grandiosos.

Grado de conviccin con la que se mantiene la creencia, a pesar de las claras evidencias en sentido contrario.

Sntomas de primer rango de Schneider

robo del pensamiento insercin del pensamiento ideas delirantes de control dos o ms voces conversando entre ellas voces que mantienen comentarios continuos sobre los pensamientos o el comportamiento del sujeto

Auditivas (+ habituales, voces peyorativas o amenazantes)

Visuales

Las alucinaciones: pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial.

Olfativas

Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial

Gustativas

Tctiles

Las experiencias aisladas de orse llamado por el nombre o que carecen de la cualidad de una percepcin externa; no son consideradas como alucinaciones tpicas de la esquizofrenia.

Las que ocurren mientras se concilia el sueo (hipnaggicas) o al despertar (hipnopmpicas) se consideran dentro del abanico de las experiencias normales.

Las alucinaciones tambin pueden ser una parte normal de las experiencias religiosas en ciertos contextos culturales.

El pensamiento desorganizado
trastorno formal del pensamiento prdida de las asociaciones perder el hilo descarrilamiento tangencialidad incoherencia ensalada de palabras

El comportamiento gravemente desorganizado

Tonteras infantiloides Presentarse exageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente Presentar un comportamiento sexual claramente inapropiado Agitacin impredecible e inmotivada

Los comportamientos motores catatnicos: disminucin de la reactividad al entorno.

Estupor catatnico Rigidez catatnica Negativismo catatnico Posturas catatnicas Agitacin catatnica

 Clasificacin del curso longitudinal:

Episdico con sntomas residuales

interepisdicos, especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episdico sin sntomas residuales interepisdicos Continuo, especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin parcial; especificar tambin si: con sntomas negativos acusados Episodio nico en remisin total Otro patrn o no especificado Menos de 1 ao desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa

Tipo paranoide A. Preocupacin por una Tipo desorganizado o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas Tipo catatnico A. Predominan: frecuentes. B. No hay lenguaje Tipo indiferenciado Un cuadro clnico que desorganizado, ni est dominado por al comportamiento menos dos de los catatnico o Un tipo de esquizofrenia Tipo residual B. No se cumplen los siguientes sntomas: desorganizado, ni
(1) lenguaje desorganizado (2) comportamiento desorganizado (3) afectividad aplanada o inapropiada

afectividad aplanada o inapropiada.

criterios para el tipo catatnico.

(1) inmovilidad motora manifestada por catalepsia o estupor (2) actividad motora excesiva (3) negativismo extremo o mutismo (4) peculiaridades del movimiento voluntario* (5) ecolalia o ecopraxia

en que estn presentes los sntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatnico.

A. Ausencia de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente desorganizado. B. Hay manifestaciones continuas de la alteracin, presentes de una forma atenuada.

Presentan sntomas psicticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de s mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los sntomas negativos pasan a ser tambin ms intensos.

Fase de estabilizacin (o postcrisis).

Fase aguda (o crisis).

Fase estable (o de mantenimiento).

Reduce la intensidad de los sntomas psicticos agudos. La duracin de la fase puede ser de 6 meses o ms tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).

Los sntomas son relativamente estables y, en el caso de que los haya, casi siempre son menos graves que en la fase aguda. Los pacientes pueden estar asintomticos; otros pueden presentar sntomas no psicticos, como tensin, ansiedad, depresin o insomnio.*

 No se han identificado hallazgos de laboratorio que sirvan para el diagnstico de esquizofrenia. En los sujetos con esquizofrenia como grupo se ha demostrado consistentemente la existencia de anormalidades estructurales del cerebro.
Ensanchamiento del sistema ventricular y el aumento

de los surcos de la corteza.

 Diagnostico (tipificacin)
Esquizofrenia, tipo paranoide, episdico con sntomas

residuales interepisdicos, con sntomas negativos

Si el sujeto cree que la situacin es lgica y coherente para los otros: delirio paranoide. Si el sujeto escoge obedece al alzar de forma literal: hebefrenia. Si escoge bloquear los canales input contra cualquier percepcin: catatonia.

trastorno psictico breve trastorno delirante trastorno profundo del desarrollo trastorno de la personalidad esquizotpico, esquizoide o paranoide

epilepsia encefalopata vricaencefalitis abscesos cerebrales

anfetaminas LSD digital esteroides alucinosis alcohlica

postencefalitis
tirotoxicosis porfiria aguda intermitente trastorno psictico debido a delirium, demencia.

trastornos borderline
psicosis histrica disociativa psicosis puerperales.

Finalmente, en cuanto a cuadros txicos, deberan tenerse en cuenta los siguientes:

trastorno esquizofreniforme

enfermedad del lbulo temporal

El diagnstico diferencial referido a cuadros orgnicos debera llevarse a cabo con:

trastorno afectivo con rasgos psicticos

En cuanto a los cuadros psquicos, debera diferenciarse entre:

trastorno esquizoafectivo

tumores cerebrales (frontales, temporales)

consumo crnico de cannabis

La esquizofrenia es una enfermedad devastadora. Entre el 40 y el 50 % de los afectados intentan suicidarse. Entre un 10 y un 15% lo logran.

Con tratamiento mdico adecuado, muchas personas pueden desarrollar una vida satisfactoria.

Pero muchas otras necesitan apoyo por tiempo prolongado.

 Modalidades Somtica (farmacoterapia, terapia de choque, psicociruga) Psicolgicas Ambientales

Terapias

Los elementos concretos del tratamiento psiquitrico son los siguientes:

Establecer y mantener una alianza teraputica. Vigilar del estado psiquitrico del paciente. Proveer al paciente y a la familia de educacin respecto a la enfermedad y su tratamiento. Facilitar el cumplimiento del plan de tratamiento. Incrementar la comprensin y la adaptacin a los efectos psicosociales de la enfermedad. Identificar los factores que precipitan o exacerban crisis y promover intervenciones precoces para prevenir recadas. Proveer a la familia de psicoeducacin y apoyo para aliviar dificultades y mejorar la funcin familiar . Ayuda para acceder a los servicios necesarios y coordinacin de los recursos en los diversos sistemas de salud mental, salud general y otros servicios.

a. mbitos de intervencin Hospitalizacin total. Hospitalizacin parcial (hospital de da) Tratamiento ambulatorio desde un centro de salud mental (CSM). Modalidades de atencin y seguimiento intensivo en la comunidad.

b. Factores a considerar en la eleccin del mbito de intervencin

- Riesgo de agresin hacia s mismo u otros - Capacidad de autocuidado - Necesidad de determinados tipos de tratamiento - Accesibilidad a apoyos y recursos sociales en la comunidad - Preferencias del paciente y la familia - Necesidad de hospitalizacin involuntaria

A) Antipsicticos convencionales
a) alta potencia (como haloperidol, flufenazina) b) potencia intermedia (como loxapina, perfenazina) c) baja potencia (como clorpromazina, tioridacina).

Son eficaces para reducir la mayor parte de los sntomas de la esquizofrenia, tanto los positivos (alucinaciones, delirios, conductas extraas) como los negativos (apata, embotamiento afectivo, alogia, abulia), siendo ms eficaces en los positivos.

B) Antipsicticos atpicos
Risperidona, quetiapina, sertindol, amisulpride, olanzapina y clozapina son tan o ms eficaces que los antipsicticos convencionales para aliviar los sntomas globales de la esquizofrenia. Clozapina y risperidona son tan o ms eficaces que los antipsicticos convencionales para prevenir recadas. Slo en pocos estudios se incluyeron pacientes con sntomas predominantemente negativos. Menos efectos secundarios extrapiramidales que los convencionales. La sedacin puede ocurrir ms frecuentemente en los pacientes tratados con clozapina que con los antipsicticos convencionales. Los efectos secundarios anticolinrgicos y antiadrenrgicos pueden darse ms frecuentemente en los pacientes tratados con clozapina y sertindol, y menos frecuentemente en los tratados con quetiapina u olanzapina, que en los tratados con antipsicticos convencionales. Se han descrito efectos secundarios cardacos graves y potencialmente fatales al menos en dos antipsicticos atpicos (sertindol y clozapina) y en dos convencionales (pimozida y tioridazina).

 A. Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquizofrenia. B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrmica, activa y residual) dura al menos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diagnstico debe hacerse sin esperar a la remisin, se calificar como provisional.) Especificar si:
Sin caractersticas de buen pronstico

Con caractersticas de buen pronstico: indicadas por dos (o ms) de

los siguientes tems:

(1) inicio de sntomas psicticos acusados dentro de las primeras 4 semanas del primer cambio importante en el comportamiento o en la actividad habitual (2) confusin o perplejidad a lo largo del episodio psictico (3) buena actividad social y laboral premrbida (4) ausencia de aplanamiento o embotamiento afectivos