HEPATITIS A VIRUS B

DR. ALFREDO CEDEO

MARCADORES SEROLGICOS DEL VIRUS B

HbsAg Antgeno de Superficie del Virus B Anti HbsAg Anticuerpo del Antgeno HbeAg Antgeno E del Virus B Anti HbeAg Anticuerpo del Antgeno E

HbcAg Antgeno Core del Virus B Anti HbcAg Anticuerpo del Antgeno Core

HEPATITIS A VIRUS B

La hepatitis B es una enfermedad infecciosa de origen viral cuyo responsable es el virus de la hepatitis B (VHB) de la familia de los hepadnavirus. Las consecuencias que la infeccin tiene en el hombre son: agudas (hepatitis, seroconversin) o crnicas (cirrosis, insuficiencia heptica y carcinoma hepatocelular (CHC)), y el riesgo de que los portadores del VHB puedan transmitir la enfermedad a lo largo de varios aos.

HEPATITIS A VIRUS B

Se estima que ms de un tercio de la poblacin mundial se ha infectado por el VHB y de estos el 5% son portadores crnicos. El 25% desarrollarn enfermedad heptica: hepatitis crnica, cirrosis y CHC. En el momento actual la disponibilidad de una vacuna efectiva, la puesta en marcha del screening optimizado de los donantes de sangre as como las mejoras en la esterilizacin de los productos y derivados sanguneos han disminuido mucho su prevalencia.

HEPATITIS A VIRUS B

Tres cuartas partes de la poblacin mundial viven en reas de alta prevalencia de infeccin ( al 8% de la poblacin), como son el sudeste asitico y China, frica subsahariana y algunas regiones del este de Europa, donde aproximadamente del 70 al 90% de la poblacin se infecta por el VHB antes de los 40 aos y del 8 al 20% son portadores. Las regiones de baja prevalencia (< del 2%) corresponden al norte y algunas zonas del sur de Amrica, Australia y norte y oeste de Europa. En la gran mayora de los casos (70%) la infeccin ocurre de forma asintomtica, y de los que tienen clnica menos del 1% tendrn una evolucin fulminante. Las manifestaciones de la infeccin varan en funcin de la edad del paciente, de la situacin inmunolgica y del momento en el que se reconoce la enfermedad.

HEPATITIS A VIRUS B

El periodo de Incubacin, dura de 6 a 24 semanas con una media de 60 a 90 das y se relaciona con la cantidad de carga viral del inculo, el mecanismo de transmisin y el husped. En el perodo de Estado los pacientes pueden presentar un cuadro insidioso con astenia, anorexia, nuseas, vmitos, dolor abdominal en hipocondrio derecho, diarrea, coluria, ictericia (un 10% de los nios y entre un 30 a un 50% de los adultos) y febrcula. A veces, se acompaa de un rash cutneo y en un 10 a un 20% de artralgias. La ictericia suele desaparecer entre las 4 -12 semanas de su presentacin y en algunos casos puede haber fatiga prolongada a pesar de normalizarse los niveles de transaminasas.

HEPATITIS A VIRUS B

Tanto la hepatitis aguda como la crnica (10- 20%) pueden presentar manifestaciones clnicas extrahepticas mediadas por inmunocomplejos circulantes, en forma de: Vasculitis aguda necrotizante (poliarteritis nodosa). Glomerulonefritis membranosa y con menos frecuencia glomerulonefritis membranaoproliferativa. En el caso de los nios suele remitir en un 30 - 60% de los casos coincidiendo con la desaparicin del HBeAg. En los adultos tiene peor pronstico Acrodermatitis papular de la infancia (sndrome de Gianotti-Crosti).

MODOS DE TRANSMISIN VHB

El reservorio natural del VHB es el hombre y se transmite por contagio percutneo o permucoso. El virus no se contagia por las heces, alimentos contaminados, agua, insectos, ni tampoco por la leche materna. Solamente han demostrado ser infecciosos los fluidos vaginales y menstruales, la sangre y el semen. Se conocen cuatro vas de transmisin:

Parenteral: a travs de jeringuillas y productos sanguneos infectados. Sexual Perinatal o vertical: de madre infectada a hijo en el momento del parto. Si la madre embarazada es portadora del VHB y adems tiene el HBeAg positivo, su hijo tendr una probabilidad del 90% de infectarse y ser portador, mientras que si la madre es solamente portadora del HBsAg la infeccin ocurre en alrededor del 10% de los recin nacidos. Horizontal: a travs del contacto con personas infectadas. El virus puede permanecer estable hasta 7 das en distintas superficies del medio ambiente y como consecuencia, contagiar a travs de objetos contaminados como son los cepillos de dientes, biberones, juguetes, cubiertos o equipamiento sanitario, por el contacto de membranas mucosas o heridas abiertas.

GRUPOS DE ALTO RIESGO DE INFECCIN

Existen grupos entre la poblacin general con mayor susceptibilidad para infectarse y cronificarse:

pacientes con inmunodeficiencia congnita adquirida (HIV). Pacientes en hemodilisis o inmunodeprimidos Personal de salud en areas hospitalarias de riesgos Hijos de madres infectadas. Nios pequeos que acuden a guarderas o internados de reas endmicas. Familiares convivientes y parejas sexuales de personas infectadas. Pacientes y empleados de centros de hemodilisis. Personas adictas a drogas por va parenteral y que comparten jeringuillas. Personas que utilizan material mdico o de odontologa sin esterilizar. Pacientes que realizan tratamiento acupuntor o tatuajes. Personas que viven o tienen que viajar a zonas endmicas. Parejas homosexuales o con mltiples parejas sexuales.

DIAGNSTICO SEROLGICO

EL HbsAg aparece en la sangre unas 6 semanas despus de la infeccin y desaparece al cabo de tres meses. La persistencia del HbsAg ms de seis meses implica un estado de portador El Anti HbsAg aparece tardamente, unos tres meses despus del comienzo y sus concentraciones son rara vez altas. El Anti HbsAg marca la recuperacin y la inmunidad pasiva.

DIAGNSTICO SEROLGICO

El HbeAg guarda correlacin con la existencia de sntesis viral en marcha en ese momento y la capacidad de infectar o infectividad Est presente de forma transitoria durante el ataque agudo. La persistencia del HbeAg durante ms de 10 semanas sugieren cronicidad El Anti HbeAg es marcador de baja infectividad y su presencia es un fuerte signo de curacin completa

DIAGNSTICO SEROLGICO

El HbcAg no se puede detectar en la sangre circulante. El Anti HbcAg si se puede detectar despus de la eliminacin del HbsAg, y sus concentraciones altas hablan de una Hepatitis aguda. La presencia de IgM Anti HbcAg puede hablar de una Hepatitis fulminante o de si una Hepatitis aguda se debe al Virus B o a un Virus sobreaadido La persistencia de la IgM Anti HbcAg implica que est en marcha una Hepatitis Crnica Activa.

DIAGNSTICO SEROLGICO

El ADN del VBH es el ndice ms sensible de la replicacin viral. Se puede medir por la Reaccin en Cadena de la Polimerasa o PCR, un mtodo muy sensible y sencillo. Pude detectar hasta un solo genoma viral y ADN del VHB en el suero y en el hgado an despus de la prdida del HbsAg. Es el mejor indicador del grado de viremia

INFECTIVIDAD

La sangre que contenga el VHB o cualquier lquido del cuerpo que est contaminado con sangre son infecciosos La simple positividad de un lquido para el HbsAg no es sinnimo de infectividad La infectividad est dada por la carga viral y la presencia de HbeAg en sangre Es muy dificil que en lquidos corporales como saliva, sudor, orina, lgrima o semen existan concentraciones de VHB para infectar

EPIDEMIOLOGA

La tasa de portadores del HbsAg vara a lo largo del mundo:

Gran Bretaa Estados Unidos Grecia Africa del Sur Taiwan Singapur Corea del Sur Ecuador

0,1% 0,1% 3% 11,3 % 15 % 18 % 30 % ?

EPIDEMIOLOGIA. ESTUDIO MULTICNTRICO

UNIVERSO DE PACIENTES3.816 Masculinos-homosexuales. Americanos 61 % de positividad para marcadores de la hepatitis B 6 % HbsAg 52 % HbcAg 3 % Anti HbcAg La infeccin estaba en relacin a la duracin de la actividad homosexual, al nmero de contactos sexuales y al contacto por via anl.

EPIDEMIOLOGIA

ARTRPODOS HEMATFAGOS PARTO TRANSFUSIONES DE SANGRE INSTRUMENTAL NO ESTRIL PERSONAL DE ALTO RIESGO HOSPITALARIO UTENSILIOS COMPARTIDOS

Los objetivos del tratamiento de la hepatitis crnica B se basan fundamentalmente en: Detener la progresin de la enfermedad inflamatoria heptica y por lo tanto el desarrollo de cirrosis y CHC. Eliminar la infectividad del paciente mediante la prdida tanto en suero como en el tejido heptico de DNA del VHB, del HBeAg y del HBcAg y con ello prevenir el contagio a otras personas. Mejorar la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes.

Tratamiento de HCA

A.

Tratamiento

con

interfern

En el momento actual estn aprobados para su uso el interfern alfa2a y el interfern alfa-2b, ambos con propiedades antivirales, inmunomoduladoras y antiproliferativas.

Subcutnea, con dosis de 5 millones de unidades (MU)/da 10MU tres veces por semana. La duracin media de tratamiento es de 16 semanas, pudiendo ser de ms tiempo en los pacientes que al finalizarlo, sigan presentando una ligera replicacin viral. Entre sus efectos secundarios destacan el denominado sndrome-flu, que consiste en febrcula, mal estar, cansancio, artralgias y disminucin de los leucocitos y de las plaquetas en el hemograma. Tambin es frecuente la depresin, el insomnio, prdida de peso, alopecia e irritabilidad. Todos ellos reversibles al suspender el tratamiento

TRATAMIENTO CON INTERFERN

Para que un paciente sea candidato a tratamiento con Interfern debe cumplir las siguientes condiciones:
Un mnimo de infeccin conocida de 6 meses. Elevacin del nivel de transaminasas en suero con una persistencia elevadas de la ALT en al menos tres o ms determinaciones bioqumicas por encima del doble del lmite superior normal. Un patrn serolgico de infectividad viral activa con la positividad del HBeAg y/o del DNA del VHB.

TRATAMIENTO CON INTERFERN Existen adems unos factores predictores de respuesta positiva en los pacientes con HbeAg positivo:

Niveles elevados de la ALT previos al tratamiento. Niveles bajos del DNA del VHB previos al tratamiento. Infeccin adquirida en el adulto. Histologa de hepatitis activa. Sexo femenino. Anticuerpos HIV y VHD negativos

TRATAMIENTO CON INTERFERN. CONTRAINDICACIONES

Infeccin aguda por el VHB. Estados finales de enfermedad heptica con descompensacin: albmina<3.0g/l, bilirrubina>30mg/l y aumento del tiempo de protrombina>3.0s Hipertensin portal: varices sangrantes, ascitis y encefalopata. Enfermedades psiquitricas: psicosis, depresin severa o intento de suicidio. Enfermedades autoinmunes: poliarteritis nodosa, artritis reumatoide, tiroiditis. Embarazo. Adictos activos a drogas por va parenteral. Enfermedades concomitantes como fallo cardiaco, enfermedades obstructivas de la va area, diabetes descompensada, infeccin bacteriana activa, neutropenia o trombocitopenia severa. Pacientes poco cumplidores de los tratamientos o con inestabilidad psicosocial. Pacientes consumidores en exceso de alcohol.

TRATAMIENTO CON INTERFERN

Proporciona una remisin mantenida del 35% de los pacientes con hepatitis crnica B. Normalizacin de las transaminasas as como la desaparicin en suero de los marcadores de actividad viral (HBeAg, DNA del VHB y del HBsAg) . Mejora tanto la clnica como la supervivencia a largo plazo. En estudios observacionales de pacientes con cirrosis, se ha asociado tambin con una reduccin del riesgo de CHC en aproximadamente un 40% y sobre todo en aquellos con importantes niveles en suero del DNA del VHB. En los pacientes con cirrosis estable y el HBeAg positivo en suero, la remisin del virus y la normalizacin de la bioqumica heptica tras este tratamiento tambin se asocia con una mayor supervivencia.

TRATAMIENTO CON LAMIVUDINA

Tratamiento inicial de los pacientes con hepatitis B crnica con evidencia de replicacin viral activa e inflamacin en el tejido heptico [A] Pacientes que no han tenido una respuesta favorable al INF [B]. En pacientes coinfectados con el VIH la lamivudina y el famciclovir pueden suprimir la replicacin viral mientras se mantiene y con ello retrasar el dao heptico [C]. En los pacientes que presenten cirrosis heptica descompensada de forma coordinada con los centros de transplante heptico [B], dado que en estos casos est contraindicado el tratamiento con interfern. Administracin conjunta con la inmunoglobulina de la hepatitis B (IGHB), para prevenir la recurrencia de la hepatitis B despus del transplante heptico. Tratamiento profilctico de la reactivacin de la hepatitis B en pacientes portadores asintomticos del HBsAg y que deban someterse a tratamiento quimioterpico [B]

TRATAMIENTO CON LAMIVUDINA

Entre sus efectos, el ms importante es que es capaz de inhibir la replicacin del VHB, efecto que se consigue solamente mientras se administra el frmaco. La dosis recomendada es de 100mg administrados de forma oral en toma nica diaria y aunque habitualmente se tolera bien, existe un riesgo escaso de desarrollar pancreatitis y acidosis lctica. Sus principales inconvenientes son el riesgo de desarrollar resistencias, no conocer cul es la duracin ptima del tiempo de tratamiento y tampoco cules son sus efectos por encima de un ao de uso. Este tratamiento administrado durante un ao proporciona una respuesta positiva (que alcanza desde un 15 a un 40% de los pacientes), de forma prolongada y consigue aumentar la proporcin de pacientes con respuesta positiva. Sin embargo, conlleva un aumento del riesgo de desarrollar resistencias antivirales (del 14% en el tratamiento de 12 meses y pueden alcanza un 50% a los 36 meses de tratamiento).