Taller de Terapia de Dolor

La Procana como Modelo DR. CARLOS COLLADO Z.

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CITAS BIBLIOGRFICAS: 1.- Travell y Simons.- Myofascial pain and dysfunction.- 2. Ed. 1999 2.- Peter Dosch y M. Dosch.- Manual of Neural Therapy According to Huneke.2nd. Ed. 2007 3.- Clair Davies.- The trigger point therapy workbook , 1st. Ed. 2004 4.- Jan Kersschot.- Biopuntura y Medicina Antihomotxica, 1 Ed. 1998

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LA PROCAINA Descubierta en 1905 por Einhorn en Alemania Se trata de un ster del cido Paraminobenzoico Es metabolizada por la enzima colinesterasa Se producen entonces 2 compuestos de naturaleza antihistamnica : PABA y dietilaminoetanol Se metaboliza slo en un 30 % por el hgado y el 2% es eliminado sin cambios por el rin

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Procana

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PABA acta como un factor antiesclerosante contra la fibrosis tisular y acta en la sntesis de cido flico Dietilaminoetanol es vasodilatador con accin sobre la circulacin y accin leve hipotensora Tiene un efecto espasmoltico en caso de vasoconstriccin y tiene influencia en el equilibrio del neurovegetativo Adems tiene un efecto estimulante ligero sobre el sistema nervioso central y la psiquis, estimula el crecimiento del cabello y en algunos casos le confiere un brillo saludable

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Como bloqueador de los receptores beta, elimina las reacciones fisiolgicas y patolgicas causadas por el stress y simpaticomimticos Disminuye el nivel de las catecolaminas sanguneas epinefrina, norepinefrina y dopamina Bloquea la colinesterasa, inhibe la formacin de acetilcolina y la sensibilidad de los receptores perifricos de acetilcolina Disminuye los niveles de catecolaminas sricas

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EFECTOS FAVORABLES DE PROCAINA 1.- Restablece el equilibrio neurovegetativo: efecto estimulante, aumentando la tonicidad o como relajante para reducir la tonicidad 2.- Inhibe el dolor.- Al mismo tiempo que ste desaparece, disminuye la reaccin inflamatoria elevando el umbral del dolor 3.- Acta tanto en Sist. Nervioso Central como en el Sist. Nervioso Autnomo, reduciendo su labilidad y hacindolo menos sensible a estmulos dainos

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4.- Desarrolla su efecto teraputico en los 3 componentes del aporte sanguneo: Corazn, Sistema Vascular y en la sangre misma A).- A nivel del corazn acta como antiarrtmico con un efecto ahorrador de O2 en el msculo cardaco B).- Mejora la microcirculacin C).- Disminuye la permeabilidad capilar con su mxima accin una hora despus de su aplicacin y con duracin de hasta 4 horas

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5.- Acta sobre la musculatura lisa, sensibilizando al tero a la accin de la ocitocina 6.- Tiene influencia en el Sist. Hormonal 7.- Estimula la diuresis 8.- Por causas no bien explicadas hasta la actualidad, mejora notablemente la condicin general del paciente que la recibe; posiblemente esta accin sea debida a eliminacin de campos de interferencia y a una accin propia desintoxicante a nivel local y general

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9.- Accin optimizante de las funciones vitales de la clula.- En presencia de un estmulo nocivo el potencial biolctrico celular se reduce, la permeabilidad de la membrana celular se altera y el balance de sodio, potasio y iones hidrgeno es tambin afectado, as como el metabolismo y la respiracin celular. A este respecto la procana tiene una accin reguladora al sellar la membrana celular, permitindole el regreso a un potencial fisiolgico normal

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Dosis mximas de procana En las publicaciones mdicas se ha establecido como parmetro una dosis de 0.2 grs. para una inyeccin intravenosa simple hasta 5 gramos como anestsico local En caso de accidentes automovilsticos hay pacientes que han sobrevivido dosis hasta de 15 gramos mientras que muy raramente se han descrito complicaciones con dosis mnimas

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Todas las dosis mximas tericas se basan en un peso de 70 kgrs en un paciente adulto. En nios debe ajustarse la dosis a 10-14 mgrs. por kilo de peso como dosis mxima Hay que tomar en cuenta que en pacientes con mal estado general la dosis debe ser reducida a la mitad Hay que procurar manejar concentraciones de procana no mayores a 1% en toda aplicacin local sistmica

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En reas como la cabeza y el cuello nunca debern excederse 200 mgrs de procana aplicados en un perodo de 2 horas. 200 mgrs. de procana equivalen a 20 ml de una solucin de procana al 1%, cantidad que es con mucho muy superior a las dosis que manejamos en nuestra prctica diaria

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Para la aplicacin local o regional de procana se prepara un coctel de la siguiente manera : Se utiliza una jeringa de 10 ml. Para estabilizar nuestra solucin a 1% se mezcla procana al 2% a partes iguales con solucin isotnica de NaCl Si el rea por cubrir es extensa se aconseja preparar a 0.5 % o menor Para la aplicacin teraputica emplear agujas # 27 de 13 mm. a 38 mm

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EL SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL El alto precio de la ignorancia: Travell (+) y Simmons creen firmemente que los llamados puntos gatillo (trigger) son la causa principal del dolor crnico y que la gente sufre de dolor sin necesidad debido a que muchos mdicos estn todava desinformados acerca de los mismos. Esto trae como consecuencia diagnsticos imprecisos, gastos y sufrimiento innecesario

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Los pacientes con dolor crnico son frecuentemente etiquetados como neurticos o simuladores, ya que despus de un estudio exhaustivo empleando los ms sofisticados procedimientos de diagnstico no se les ha encontrado una causa o logrado una definicin o diagnstico clnico aceptado por nuestra Medicina Ortodoxa; el problema principal de estos pobres pacientes es nuestra miopa clnica, ignorancia y desinters

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En ocasiones puede haber confusin diagnstica con otras entidades que cursan con dolor crnico, como la fibromialgia, fatiga crnica, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide y osteoartritis Tomar en cuenta que estos padecimientos tambin pueden cursar con la presencia de puntos gatillo La aplicacin de procana en todos esos casos puede ser til para calmar el dolor

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Por otra parte hay que recordar que en la fibromialgia pura no existen msculos contracturados sino por el contrario, debilitados o flcidos y no hay puntos gatillo en zonas de dolor Adems el dolor es generalizado a muchos msculos y existen sntomas generales importantes como trastornos del sueo y fatiga general De todas formas an estos pacientes podrn ser beneficiados de nuestra terapia

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PUNTOS GATILLO (TRIGGER POINTS) Travell y Simons definen un punto gatillo como un punto de dolor exquisito en un ndulo palpable en una banda muscular sujeta a tensin Un punto gatillo no es lo mismo que un espasmo muscular en el que participa una contraccin del msculo en su totalidad.- El punto gatillo es slo una contraccin en una pequea parte del msculo

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Orientacin de fibras musculares.- Puntos gatillo

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Puntos gatillo

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Bandas tensas palpables. Contractura provocada por P.G.

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Fisiologa de un punto gatillo El lugar donde tiene lugar la contraccin en una zona de un msculo es una unidad microscpica denominada sarcmero Millones de estas unidades tendrn que contraerse al llevar a cabo cualquier movimiento Un punto gatillo se forma cuando los sarcmeros sobreestimulados no son capaces de lograr relajacin, quedando contrados permanentemente lo que da lugar a hipoxia y dolor

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PUNTOS GATILLO CENTRALES Resolver el problema del dolor miofascial depende de la localizacin de los puntos gatillo centrales, aquellos que ocurren en el centro de un fibra muscular donde precisamente el nervio motor penetra, trayendo las seales que le ordenan al msculo que se contraiga Es precisamente aqu donde se forman los puntos gatillo iniciales y que invariablemente estarn presentes en todos los msculos afectados

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Dado que los puntos gatillo se encuentran en el centro de cada fibra muscular, pueden estar situados en cualquier parte del msculo, ya que cada una de ellas es de diferente longitud Cuando un msculo tiene diferentes haces como el bceps, trceps, cuadrceps, etc. los puntos gatillo pueden estar situados en slo uno o en todos los haces musculares del mismo

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PUNTOS GATILLO SATLITES Cuando un punto gatillo se forma en la zona de referencia dolorosa de otro msculo, se le denomina punto gatillo satlite El dolor crnico es frecuentemente un efecto compuesto de una cadena de puntos satlite en cascada de un msculo a otro y que pueden ser resueltos cuando el primario es desactivado

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Por el mismo motivo estos puntos satlite pueden ser difciles de desactivar cuando el primario no es tratado PUNTOS GATILLO ACCESORIOS Con mucha frecuencia se encuentran sitios dolorosos en los lugares donde el msculo se inserta en el hueso Travell y Simons creen que son creados en forma secundaria a puntos centrales y que no son verdaderos puntos gatillo

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Lejos de ser verdaderos puntos gatillo los puntos accesorios son zonas de tejido conectivo exquisitamente sensibles que han sido abusadas por el stress de une tensin muscular continua Los sntomas de los puntos gatillos no estn limitados a sensacin dolorosa Existen sntomas de disfuncin: rigidez muscular, debilidad, mareos, edema, nusea, parestesias, etc.

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EL MISTERIO DEL DOLOR REFERIDO No existe una explicacin adecuada para explicar el por qu los puntos gatillo producen dolor en diferentes zonas musculares, ya sea dentro del mismo msculo o en otro otros diferentes Ante la mezcla de mltiples estmulos puede ser posible que una seal elctrica influencie a otra dando una falsa impresin del lugar real del dolor

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Punto gatillo y dolor referido

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La Dra. Travell descubri que puede predecirse el lugar o lugares de proyeccin del dolor referido de algn punto gatillo Lo ms importante es saber que este fenmeno ocurre Es de menos importancia conocer el por qu El dolor referido mejorar cuando tratemos el punto gatillo que lo origina

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El dolor referido es caracterstica del punto gatillo; es opresivo, profundo, aumenta con los movimientos y puede ser insoportable a la presin Ejemplos del mismo son: jaquecas, migraas, dolor sinusal, dolor limitante del cuello, piernas adoloridas, pies cansados y dolorosos, rigidez articular a nivel de tobillos, muecas, manos, hombros, rodillas, caderas Otro ejemplo es el dolor de espalda que siempre tiene componente miofascial

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Los puntos gatillo de msculos del abdomen pueden simular cuadros dolorosos viscerales Los msculos afectados pueden comprimir nervios propios o vecinos lo que traer como consecuencia parestesias, sensacin anestsica quemadura, hipersensibilidad, debilidad En pacientes diabticos, saber diferenciar de neuropata diabtica La exploracin y bsqueda de puntos dolorosos es la mejor forma de hacerlo

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Los factores psicolgicos, la tensin, ansiedad, stress en general, problemas del sueo, infecciones crnicas como la sinusitis, las parasitosis , los factores alrgicos y la toma de medicamentos son factores que tienden a perpetuar el dolor

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MTODOS TERAPUTICOS De acuerdo a Travell y Simons, debe haber siempre una intervencin fsica sobre los puntos para lograr obtener resultados excelentes Los puntos gatillo no responden a mtodos psicolgicos Los ejercicio de estiramiento tienen utilidad muy pasajera, lo mismo que la aplicacin local de calor fro, estimulacin elctrica y otros

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Mtodos aceptados: Inyeccin de puntos gatillo Aplicacin tpica de fro (cloruro de etilo) seguida de estiramiento del msculo. Este procedimiento es laborioso. Con fines prcticos es muy poco empleado, pero es efectivo Masaje profundo La inyeccin de los puntos gatillo es el procedimiento ideal; aumenta su eficacia combinado con electroacupuntura y el masaje profundo

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Inyeccin de puntos gatillo Procedimiento: Una vez localizado el punto debe sujetarse entre el ndice y el dedo medio de la mano libre Se aplica entonces una solucin de procana del 0.25% al 1.0% sobre el punto doloroso La cantidad a aplicar vara de 1 a 5 ml. Dependiendo de la magnitud del dolor, el volumen del punto y nmero de puntos a tratar

Inyeccin de un punto gatillo

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Despus de la inyeccin del punto gatillo, presionar el lugar inyectado en forma ligera y analizar resultado Por regla general si nuestra aplicacin es correcta el dolor desaparece en forma casi inmediata Despus se procede a la inyeccin de otros puntos Iniciar siempre por la zona ms dolorosa

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Buscar invariablemente los puntos gatillo principales a la mitad de la masa muscular Dependiendo del grosor de la piel y tejido celular subcutneo emplear aguja del nmero 27G al 30G con una longitud de 12mm, 25 mm. 38 mm. En presencia de zonas dolorosas extensas, tratar en varias sesiones, iniciando siempre por la ms dolorosa La frecuencia ser de 1-2 por semana

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COCTEL PARA DOLOR CRONICO Sol. Salina isotnica 250 ml. Heparina 1,000 Us. Procana 2% 5 ml. Bicarbonato de sodio 8.4 3 ml. Complejo B 5 ml. Cianocobalamina 5,000 Us. Colchicina 2.5 mgrs. ( 0.5 ml. ) E.D.T.A. 450 Mgrs. ( 3 ml.) Venoclisis de 60-90 minutos

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El coctel para dolor crnico puede emplearse ya sea slo o en combinacin con la terapia de procana en das aislados Por ejemplo un da de la semana se emplea terapia de procana (lunes) y otro dia el coctel endovenoso (jueves o viernes) Posibles efectos indeseables del coctel: diarrea, cefalea transitorias PRECAUCION: NO MEZCLAR COLCHICINA CON GLUCOSA!

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Zona de proyeccin de dolor facial

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Masaje de zigomtico y elev. del labio

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P.G.de msc. temporal y zona de referencia

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Msculos serratos (similares a romboides sup.)

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Msculo Romboides y zona de dolor

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P.G. Msculo infraespinoso

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Infraespinoso.- Zona de referencia del dolor

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Redondo menor y referencia de dolor Subescapular y referencia de dolor

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P.G. Redondo menor y dolor referido

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P.G. Subescapular y dolor referido

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Trceps braquial. P.G. y referencia de dolor

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Pectoral mayor: haz clavicular y esternal

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Pectoral mayor, haz costal

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Pectoral menor y dolor referido

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P.G. # 1 y 2 msculo piriforme

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Msculo piriforme. Relacin con n. citico

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AFIRMACION: EL MSCULO CUADRICEPS ES LA FUENTE PRINCIPAL DE DOLOR DE LA RODILLA RARA VEZ ES TOMADO EN CONSIDERACION ES MS LUCRATIVA LA CIRUGA QUE LA TERAPIA NEURAL O LA ACUPUNTURA

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El cuadrceps consta de 4 haces musculares que se insertan por medio de un tendn comn en la rtula Recto femoral Vasto intermedio Vasto medial interno Vasto lateral externo En mi experiencia personal, los haces ms afectados son el Vasto externo lateral y el Vasto interno medial

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Recto femoral.- P.G. 1 y 2 y referencia

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Vasto interno o medial.- P.G. y referencia

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P.G. de semitendin. y semimembranoso

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P.G. de tibial anterior y zona de referencia

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CITAS BIBLIOGRFICAS: 1.- Travell y Simons.- Myofascial pain and dysfunction.- 2. Ed. 1999 2.- Peter Dosch y M. Dosch.- Manual of Neural Therapy According to Huneke.2nd. Ed. 2007 3.- Clair Davies.- The trigger point therapy workbook , 1st. Ed. 2004 4.- Jan Kersschot.- Biopuntura y Medicina Antihomotxica. 1. Ed. 1998