Artrosis

Dra. Claudia Smith Dra. Lili Moraga

Medicina familiar Universidad Catlica de Chile

Cronograma
Objetivos

del seminario Revisin terica: definicin, clasificacin, diagnstico. Trabajo grupal Revisin terica: tratamiento Resumen Comentarios

 Al

final del seminario los participantes habrn:

Conocido la definicin, epidemiologa y caractersticas clnicas de la artrosis. Evaluado la evidencia disponible a cerca del tratamiento mdico de la artrosis de rodilla. Revisado el protocolo auge para el manejo de la artrosis de cadera.

 No

es objetivo de este seminario:

Revisar el tratamiento especfico de la artrosis de mano, columna y pie Conocer el manejo especfico de la artrosis secundaria. Revisar la evidencia disponible acerca de los tratamientos quirrgicos para artrosis.

Definicin
Heterogneo grupo

de condiciones que conducen a sntomas y signos articulares asociados a alteracin de la integridad del cartlago articular, adems de cambios en el hueso y en los mrgenes de la articulacin

Altman et Al. Develoment of criteria for the Classification and Reporting of osteoarthritis Artthritis and Reumatism Vol.29; 8, 1939-49

Epidemiologa
Enfermedad articular
12.1%

ms prevalente

de los norteamericanos mayores de 25 aos presenta signos y sntomas clnicos de OA (21mill. en 1998) por igual a ambos sexos, pero en mujeres es ms precoz y severa.

Afecta

Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et Al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41(5):778-99. Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum 1998;41(8):1343-55.

Epidemiologa
Su

frecuencia se incrementa con la edad Un 6% de los mayores de 30 presenta enfermedad sintomtica en la rodilla, y un 3% en la cadera. 70 a 90% en mayores de 75 aos tienen al menos una articulacin involucrada. Principal causa de discapacidad fsica en el adulto mayor.
Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et Al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41(5):778-99.

A pesar de que su incidencia se incrementa con la edad no es parte del proceso normal de envejecimiento.

Radiographic Assessment of Osteoarthritis. Am Fam Physician 2001; 64: 279-86.

Factores de Riesgo

Edad mayor de 50 aos Cristales en el fluido articular Historia de inmovilizacin Injuria en la articulacin Obesidad Hipermovilidad o inestabilidad articular Neuropata perifrica Stress ocupacional o deportivo

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Clnica
Artralgia

mono u oligoarticular, empeora con la actividad cede con reposo. Usualmente simtrica Rigidez matinal dura menos de 30 minutos Crpitos Curso variable

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Artrosis Columna
Cervicalgia

Lumbago
Signos

de compresin radicular

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Examen Fsico
Deformidad articular, Crpitos Limitacin de

sobrecrecimiento seo

los movimientos Ocasionalmente signos inflamatorios Inestabilidad articular (rodilla, 1 C-MTC) Mal alineamiento articular

() Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Ndulos de Heberden

Signos Radiogrficos
Disminucin

del espacio articular

Osteofitos
Esclerosis Geodas

subcondral

Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Cambios radiogrficos en ausencia de sntomas no deberan conducir al diagnstico de OA 40% son asintomticos
Krauss VB. Pathogenesis and treatment of OA. Med Clin North Am 1997; 81:85-112 Buckwalter JA et Al. Athletics and OA. Am J Sports Med1997; 25:873-881

Rx AP de pie, lateral y Rosemberg Axial de rtula

Mano: 1 C-MTC, trapecio navicular e IF-P y D. AP, oblicuas, amplificaciones.

Clasificacin
Localizada
Primaria
Axial

Generalizada
Perifrica

Secundaria

Causas de artrosis secundaria

Enfermedad reumatolgica

Trauma

articular Depsito de calcio. Infeccin Alteraciones metablicas Endocrinopatas

Diagnstico de Artrosis Primaria

Problemas
Naturaleza

inespecfica de la enfermedad Alta proporcin de pacientes asintomticos Falta de test diagnsticos

Criterios de Clasificacin de OA de rodilla

Clnica y Rx: Dolor de rodilla + 1 de los siguientes:

Clnica

Dolor de Rodilla + 3 de los siguientes:

Edad > 50 aos. Rigidez <30 min. Crpitos+ osteofitos.

Edad > 50 aos. Rigidez <30 min. Crpitos Crecimiento seo. Dolor seo Sin aumento de t local
Sensibilidad: 95% Especififidad: 69%

Sensibilidad: 91% Especififidad: 86%

Criterios de Clasificacin de OA de Cadera

Clnico-Rx: Dolor de cadera +:
Osteofitos femorales y/o acetabulares

Clnica: Dolor de cadera +:

Rotacin interna de la cadera <15 + VHS< 45 mmm

o
VHS < 20 mm/hra Y Disminucin del E articular

o
Rotacin interna > 15+ dolor a la rotacin interna + Rigidez matinal < 60 min + Mayor de 50 aos. Sensibilidad: 86% Especififidad: 75%

Sensibilidad: 91% Especififidad: 89%

Tratamiento de la Artrosis de Rodilla

 No

farmacolgico:

Reduccin del peso Actividad fsica Fisioterapia Terapia ocupacional Paracetamol AINE Condroprotectores Corticoides intrarticulares Otras

Farmacolgico:

Ciruga

Medidas no Farmacolgicas
Mantener

un IMC adecuado, previene aparicin de artrosis sintomtica en articulaciones que soportan carga.

Felson DT et AL. Weight loss reduce the risk for symptomatic osteoarthritis in women. The framingham study. Ann Intern med 1992; 116:535-9

Actividad Fsica

A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program 439 adultos > 60 aos, con diagnstico clnicoRx de OA de rodilla.
RCT Auto

simple ciego, de 18 meses de duracin.

reporte de discapacidad (1-5),dolor (15), rx rodilla, capacidad aerbica y fuerza muscular

A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program in Older Adults with knee OA. JAMA 1997; 277:25-31

Resultados
Ejercicio Aerbico Discapacidad Dolor 10% 12% Ejercicios de resistencia 8% 8%

Datos ajustados, comparados con programa de educacin. P< 0.05

A Randomized Trial Comparing Aerobic Exercise and Resistance Exersise with a Health Education Program in Older Adults with knee OA. JAMA 1997; 277:25-31

Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee joint

Taping the patella medially: a new treatment for OA of the knee joint

14 pacientes con OA de rodilla sintomtica

RCT, simple ciego (taping medial, lateral, neutro, 4 das c/ posicin) Dolor (VAS) 25% de dolor.
Janet Cushnaghan et Al BMJ 1994; 308:753-755

Otras Medidas
Educacin Uso

de Bastn o muleta ocupacional

Terapia

Acupuntura
David T felson et Al. Osteoarthritis of the knee. N Engl j Med 2006; 354:841-8 Acupuncture as a complementary therapy to the farmacological treatment of OA of the knee: randomised controlled lancet2004; 329:1216Ralph Hinton et Al. Osteoarthritis: Diagnosis and Terapeutic ConsiderationsAm fam physician 2002;65:841-8

Tratamiento Farmacolgico
Las

guas para el tratamiento de la ACR de 1996 para la OA recomendaban el paracetamol como tratamiento farmacolgico de primera lnea para la OA. las guas del 2000 esta recomendacin se modific, lo que sugiri que los AINE se podan considerar razonablemente como tratamiento de primera lnea para la artrosis

En

Acetaminofeno para el Tratamiento de la OA

Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad del paracetamol comparado con placebo y AINE en el tratamiento de OA 6 ECA, 1689 pacientes con diagnstico de OA en cualquier localizacin, simple o doble ciego.

Towheed TE et Al. La bibliotecacochrane plus, 2006, n 1. Actaminofeno para la osteoartritis

Resultados:

Dolor: (En reposo, segn cuestionario HAQ y en movimiento) en las 2 primeros AINE supera a paracetamol Funcin: sin diferencias Evaluacin General de los Pacientes: (en escala continua y dicotmica) no concluyente

Seguridad: (efectos adversos y abandonos) sin diferencias, ms abandonos y efectos adversos GI en AINE clsicos

Towheed TE et Al. La bibliotecacochrane plus, 2006, n 1. Actaminofeno para la osteoartritis

Condroprotectores
La

glucosamina es una de las sustancias fundamentales del cartlago. la destruccin y la inflamacin y aumentara la reparacin del cartlago.

Disminuira

Terapia con Glucosamina para el tratamiento de la OA

Objetivo: revisar ECA que evalan la efectividad y toxicidad de la glucosamina en el tratamiento de la artrosis.
20 ECA, 2570 pacientes con artrosis de cualquier localizacin excepto ATM, doble o simple ciego, que evaluaran efectividad y toxicidad de glucosamina comparada con AINE o placebo.
Towheed TE,et Al, Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1.

Resultados ...

Dolor: sin mejora para estudios de alta calidad. Funcin: dependa de la escala que se utilizara. No concluyente Cambios en el espesor mnimo del espacio articular: favorables a glucosamina Seguridad: No hubo diferencias.

Towheed TE,et Al, Terapia con glucosamina para el tratamiento de la osteoartritis (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Nmero 1.

Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and Two in Combination for Painful Knee OA

1583 pctes. OA sintomtica de rodilla

313 placebo 317 Glucosamina 318 condroitin

318 Celecoxib 317 Glucosamina+ Condroitin

Daniel O. Clegg et Al. N Engl Med 2006; 354: 795-808

Resultados
Glucosamina

y condroitin no fue significativamente mejor que placebo en disminuir el dolor en 20% y condroitin reduciran el dolor en el subgrupo con sintomatologa moderada a severa.

Aparentemente glucosamina

Effects of Joint Lavage and Steroid Injection in patients with OA of the Knee

98 pacientes con OA sintomtica de rodilla .

RCT 2 X2, 6 meses de duracin.

Dolor (VAS), global estatus (VAS) e ndice funcional de Lequesne s

Respuesta al Tratamiento en el tiempo; Dolor

Cortivazol Semana 1 Semana 4 Semana 12 Semana 24 0.003 0.020 0.084 0.313 Lavado Articular 0.065 0.024 0.011 0.020

Significativo con P< 0.05

Ffects of J oint Lavage and Steroid Injection in Patients with OA of the Knee. Arthritis and Rheum; 42, march 1999, 475-482

Qu necesita para el procedimiento?

Cundo lo indica? contraindicaciones?

Otras Medidas ...

Opiodes Acido

hialurnico intrarticular tpica

Capsaicina AINE

tpico
David T felson et Al. Osteoarthritis of the knee. N Engl j Med 2006; 354:841-8

Artrosis de Cadera GES

 Beneficiarios

de 65 aos y ms, con diagnstico confirmado de artrosis de cadera con limitacin funcional severa, que requieran endoprtesis total.

 Exclusin:

Locales: infeccin artiular o periarticular, insuficiencia severa de partes blandas. Generales: enfermedad mental severa, enfermedad neurolgica que impida la deambulacin, enfermedad sistmica incompatible con la ciruga Rechazo del paciente

Historia + Examen Compatible con Artrosis

Propuesta Final
Derrame Articular?

no

Evaluacin Clnica: Dolor Rigidez Limitacin AVD

Solicito Rx

Puncin articular

Corticoide Intrarticular Ac hialurnico ?

Siempre: - Baja de peso -Actividad Fsica -Paracetamol SOS Persistencia del Dolor o severo AINE: Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Limitacin funcional / rigidez Terapia ocupacional Uso de bastn Ortesis KNT

Acupuntura
AINE Tpico

Glucosamina + Condroitin ?
Mala respuesta a tto

Capsaicina tpica

IC Ciruga

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