Presentation

Paciente
femenina, de 28 aos de edad, con Sndrome de StevenJohnson.
INTRODUCCIN:
S.F., paciente femenina de 28 aos de edad. Derivada del Hospital Fiorito por presentar dermopata de tipo papulosa, pruriginosa; originndose en trax, cabeza, cuello, miembros superiores e inferiores, abocando el 50% de la superficie corporal total, las lesiones progresan a quemadura superficial flictenular, asociadas a tratamiento medicamentoso con Lamotrigina y cido Valprico.
INTRODUCCIN:
Se realizaron tratamientos con medidas generales de abordaje. Se retira el frmaco agente causal del desarrollo del Sndrome y se evitan medicamentos que pudieran provocar reacciones cruzadas. Se inicia tratamiento con inmunoglobulina. Paciente que se ubica en el 3er nivel da atencin de salud, en el cual se le brindan acciones y servicios de atencin especializada, se realizar estudio diagnstico, atencin integral con nfasis en la recuperacin y rehabilitacin de los problemas de salud.
Valoracin
A la evaluacin secundaria, hipotensa, taquicrdica, taquipnea, hipertermia. Ansiosa, con sensacin de frio-calor, dolor ceflico, muscular, seo y articular. No refiere otras alergias. Lleva tratamiento anticonvulsivante por ser epilptica desde los 7 aos. Se encuentra conectada a monitor multiparamtrico, posee va central femoral derecha de triple lumen, con plan de hidratacin a 42 gotas/min. Con analgesia: fentanilo a 11 ml/hs; paralelo de diazepam a 11 ml/hs. Y alimentacin parenteral a 104 ml/hs.
Valoracin
Se toman muestras para hemocultivos y cultivos de secreciones en piel y mucosas. Siendo estos positivos para pseudomonas, estreptococos.
Valoracin
Subjetivos: Refiere dolor osteoarticular generalizado, a la palpacin, al movimiento. Movimientos limitados. Refiere no poder dormir por la noche por causa del medio hospitalario.
Refiere tristeza por la situacin con momentos de ira.

Ansiosa. Depresible.
Conoce sobre su enfermedad a travs de lo comentado por el equipo de salud. Desea conocer todo lo que respecta con su piel, secuelas oftlmicas, tiempo de recuperacin.
Valoracin
BALANCE HDRICO: Ingresos: Hidratacin Parenteral: 3000 ml. Va Oral: 1000 ml. Alimentacin Parenteral: 2500 ml. Total Ingresos: Egresos: Orina: 225
Segn Registros de Enfermera:
6500 ml.
ml/hs
= 5400 ml.
Balance Total: 1100
Positivo.
Valoracin
BALANCE HDRICO: Ingresos: Hidratacin Parenteral: 3024 ml. Va Oral: 1000 ml. Alimentacin Parenteral: 2520 ml. Alimentacin Enteral: 1992 ml. Medicacin: 11 ml/h x 2 = 528 ml/da. Total Ingresos: Egresos: Orina: 225
Segn Indicaciones Mdicas y Plan Teraputico:

+ 2000 3000 ml/da Transcutneas. Egresos: 7400 8400 Balance Total:
8065 ml.
ml/hs
= 5400 ml.
+665 y -335
Balance Total: 2665
Positivo.
Valoracin
Gasometra:
PH: 7,48 (7,36-7,44) Alcalosis PaCO2 31,3 mmHg (32-45) Hiperventilacin PaO2 113,8 mmHg (85-100) Hiperoxia HCO3 22,7 mmol/L(22-26) Normal
EB -0,7 mEq/L Normal

Estimacin Del Equilibrio cido Base/Estado Fisiopatolgico: Alcalosis Respiratoria Aguda.
Valoracin
Listado de Problemas
Reales: Presencia en la paciente de signos que podran corresponderse con alteracin de la precarga: Fatiga, Aumento de la PVC, Ingurgitacin yugular, edema, disnea, tos, taquicardia, hipotensin arterial. Acumulo de secreciones en vas areas. La paciente siente dolor. La paciente presenta hipertermia de 39C.
Listado de Problemas:
Reales: Cultivo de secreciones de piel, mucosas y hemocultivo positivos a estreptococo y pseudomona. Limitacin en la paciente del movimiento independiente, intencionado. Dolor durante la elaboracin del bolo alimenticio y a la deglucin. Ansiedad de la paciente.
Listado de Problemas:
Reales: Dificultades para conciliar y mantener el sueo por periodo ptimo ininterrumpido. Lesiones dolorosas en la mucosa oral, odinofagia y 50% de la SCQ. Prpados sellados, torcidos hacia adentro e inflamacin conjuntival.
Listado de Problemas
Potenciales:
Paciente con abundantes prdidas insensibles de fluidos. La paciente ser aislada por control epidemiolgico. La paciente no expresa preocupacin por las posibles secuelas fsicas propias de la enfermedad. Paciente con riesgo de hipotermia por presentar un 50% de SCQ.
Diagnsticos de Enfermera:
1. Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin de la precarga. 2. Limpieza ineficaz de las vas areas superiores relacionada con la incapacidad condicionada por dolor y xtasis postural. 3. Dolor relacionado con el 50% de la SCQ. 4. Hipertermia relacionada con el aumento del metabolismo. 5. Infeccin relacionada con pseudomonas y streptococos.
6. Deterioro de la movilidad fsica relacionado con dolor. 7. Deterioro de la deglucin relacionado con lesiones sangrantes y dolorosas en mucosa oral.
8. Ansiedad relacionada con su situacin de salud, desconocimiento, dolor.

9. Trastorno del patrn del sueo relacionado con el medio hospitalario.
10. Desequilibrio nutricional; ingesta inferior a las necesidades relacionado con aumento de necesidades metablicas por 50% SCQ y ulceraciones de la mucosa oral.
11. Dficit en la percepcin sensorial visual relacionado con Entropin, Anquiloblefarn, Conjuntivitis. 12. Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas producto del deterioro de la integridad cutnea y erosiones en la mucosa oral. 13. Riesgo de soledad relacionado con aislamiento epidemiolgico. 14. Riesgo de alteracin de la imagen corporal relacionado con el desconocimiento del resultado del proceso de cicatrizacin y la posibilidad de secuelas. 15. Riesgo de hipotermia relacionado con la prdida de la cobertura cutnea (50% de SCQ).
PLANIFICACIN DE CUIDADOS
PROBLEMA Presencia en la paciente de signos que podran corresponderse con alteracin de la precarga: Fatiga, Aumento de la PVC, Ingurgitacin yugular, edema, disnea, tos, taquicardia, hipotensin arterial. DIAGNSTICO Disminucin del gasto cardiaco relacionado con alteracin de la precarga. OBJETIVO
Detectar en la paciente la aparicin de complicaciones incompatibles con la vida y reciba tratamiento adecuado.
Valorar detenidamente los cambios en la tensin arterial especialmente durante la inspiracin. El pulso paradjico se define como la cada inspiratoria de la presin arterial sistlica de ms de 10 mmHg (respiracin espontnea) Cuando el derrame pericrdico es muy severo o se acumula con rapidez puede producirse una situacin de taponamiento cardiaco. En estos casos encontramos disnea, ingurgitacin yugular, pulso venoso yugular con colapso x prominente, hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia, hipotensin arterial y pulso arterial paradjico.
Detectar los siguientes signos: disnea, ingurgitacin yugular, pulso venoso yugular, hepatomegalia, edemas perifricos, taquicardia, hipotensin arterial y pulso arterial paradjico.
Es la tcnica ms til en el diagnstico, cuantificacin y seguimiento del derrame pericrdico. La ecocardiografa bidimensional permite una mejor identificacin de la severidad del derrame y su distribucin, informacin muy importante a la hora de plantearse la pericardiocentesis. Estos son signos inflamatorios de pericarditis evidentes (dolor torcico sugestivo, fiebre, roce pericrdico).
Coordinar para la realizacin urgente de ecocardiografa preferiblemente bidimensional.
Percibir mediante auscultacin frote pericrdico; tambin la hipertermia y el dolor torcico.
Por la importancia que reviste la medicin de la PVC es imprescindible que se realicen mediciones ptimas por lo tanto verificar y mantener la permeabilidad del catter permitir obtener cifras fieles. Una de las causas del derrame cardiaco es la hipervolemia. El aumento brusco de lquidos por va endovenosa y la insuficiencia de los riones para mantener el equilibrio de volumen pudieran ser causa de Hipervolemia.
Comprobar la permeabilidad del catter medidor de la PVC y obtener medicin nueva.
En presencia de los signos previamente descritos comunicarlo al mdico inmediatamente previa disminucin de la inyeccin de lquidos parenterales.
El balance hdrico positivo que ella presenta nos puede estar alertando de que la funcin renal pudiera estar comprometida por infeccin de las vas renales. Mantener libre de infeccin los riones es de vital importancia para la adecuada correccin de la hipervolemia. Las conductas a seguir podran implicar tcnica invasiva como la pericardiocentesis y/o cambios de estrategias de intervencin para preservar la vida de la paciente.
Revisar en los registros de la paciente los resultados de urocultivos realizados. En caso de no existir, reclamarlos o coordinar la realizacin del mismo.
Re-evaluar hallazgos en conjunto con el mdico y replanificar las intervenciones de enfermera que de ello se desprendan.
Explicar en trminos claros y simples todos los procedimientos posibles a la paciente. Con el objetivo de obtener la mayor cooperacin posible. Lograr que la paciente sea parte de la solucin y no del problema. El estado de salud de la paciente, teniendo en cuenta los hallazgos recientes, requieren de abordaje integral de cada intervencin planificada por lo tanto requeriremos de ayuda para preservar la vida de la paciente.
Ejecutar en forma prioritaria las acciones y solicitar apoyo de otro/a Enfermero/a.
PROBLEMA
Acmulo de secreciones en vas areas.

DIAGNSTICO
Limpieza ineficaz de las vas areas superiores relacionada con la incapacidad condicionada por dolor y xtasis postural. OBJETIVO
Que la paciente mantenga las vas areas permeables.
De esta forma proporcionamos seguridad y nimo a la paciente evitando momentos de tensin que dificulten la realizacin de los procedimientos requeridos.
Calmar a la paciente asegurndole que mediante el procedimiento mejorar considerablemente su respiracin.
Es de gran importancia la deteccin precoz de: Vigilar permanentemente los Aumento de la frecuencia signos y sntomas que respiratoria. Hipotensin. indican la necesidad de Intranquilidad y ansiedad. aspiracin. Secreciones visibles. Estertores y sibilancias a la auscultacin.
La aspiracin a demanda evita posibilidades de lesiones, hipoxia y reduce el riesgo de infecciones. Las secreciones nasales deben ser retiradas tanto para facilitar la inspiracin nasal como para evitar el desplazamiento por gravedad de estas hacia el rbol bronquial.
No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.
Si constatamos presencia de secreciones nasales, realizar aspiracin nasofarngea.
Si en la misma sesin de aspiraciones es necesario acceder al tracto respiratorio ms de una vez, utilizar una sonda nueva para cada aspiracin. La insercin de la misma sonda utilizada en la primera aspiracin llevar grmenes al interior del rbol bronquial aumentando el riesgo de infecciones iatrognicas.
Aplicar al extremo de la sonda lubricante hidrosoluble o suero fisiolgico.
Lubricar el extremo de la sonda evitar resistencia y daos por friccin con la mucosa.
La valoracin de la respiracin cuando las Valorar la respiracin al vas areas estn liberar de secreciones las despejadas nos permitir vas areas y registrar los descartar otras hallazgos. afecciones o complicaciones, especialmente cardiacas. Estimular la ingesta de lquidos frecuentemente, en este caso lquidos fros por las lesiones que presenta. La ingesta de abundantes lquidos fluidifican las secreciones bronquiales facilitando la expulsin de las mismas sin mucho esfuerzo.
El registro de: Frecuencia del procedimiento, Motivo de la aspiracin, Caractersticas de las secreciones, Complicaciones, si han surgido, Tolerancia al procedimiento, nos permitir valorar el estado de la paciente para modificar, mantener o culminar la intervencin de enfermera.
Registrar en las observaciones de Enfermera.
El drenaje autgeno es una tcnica de limpieza bronquial que ayuda a eliminar las mucosidades de la va respiratoria. Gracias a esta la paciente adquiere independencia permitindole realizar ella misma la limpieza bronquial.
Instruir a la paciente sobre Tcnica de Drenaje Autgeno y Tcnica de Presin Espiratoria Positiva (PEP); orientarla, acompaarla y supervisarla durante la realizacin de la misma. Cada 2 o 3 horas.
La tcnica de PEP, o Espiracin con los Labios Fruncidos es una aplicacin teraputica de limpieza bronquial, que crea una presin positiva en las vas respiratorias al realizar inspiraciones nasales seguidas de espiraciones bucales lentas, interponiendo una resistencia en la zona distal espiratoria.
Orientar tcnica con flutter; Es un dispositivo pequeo realizar sesiones de 10 a 15 con el que se genera minutos, tres veces por da. presin positiva oscilatoria en la va area proporcionando presin posterior constante a las vas respiratorias durante la espiracin. Esto puede mejorar la desobstruccin al acumularse aire detrs del moco y creando una resistencia a la salida del aire que facilite su desprendimiento.
PROBLEMA La paciente siente dolor. DIAGNSTICO Dolor relacionado con el 50% SCQ. OBJETIVO Que la paciente sienta alivio o disminucin del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable.
La valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes nos permitir identificar otras causas del mismo, adems del dolor causado por las quemaduras. La determinacin de la repercusin del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor, relaciones) nos permitir trazarnos estrategias que mejoren la calidad de vida de la paciente.
Realizar una valoracin exhaustiva del dolor.
Determinar el impacto de la experiencia del dolor.
Las condiciones especiales de la paciente implican ptimo manejo del rgimen analgsico para prevenir Respuesta neurofisiolgica, endocrina y metablica como: 1. Vasoconstriccin arterial y venosa. 2. Aumento del ndice metablico y consumo de oxgeno. 3. Disminucin del tono gastrointestinal. 4. Retencin urinaria. 5. Hiperglicemia, resistencia a la insulina. 6. Hipermetabolismo de protenas musculares 7. Aumento de la liplisis 8. Retencin de agua y sodio y excrecin de potasio
Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias. Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor. El dolor pudiera reaparecer o intensificarse a causa de factores ambientales como la temperatura de la habitacin, la iluminacin y los ruidos. Los factores que precipitan o aumentan la experiencia del dolor suelen ser: el miedo, la monotona y la falta de conocimiento. Detectar y tratar el dolor en su inicio permitir obtener mejor resultado que si ya se ha intensificado. Aumentar la angustia de la paciente y disminuir su confianza en el tratamiento y en el personal que la asiste.
Utilizar medidas de control del dolor, antes de que el dolor sea severo.
Permitirle a la paciente que exprese sus sentimientos har posible que libere las tenciones y nos permitir evaluar su satisfaccin con las intervenciones realizadas. Obtener un control adecuado del umbral del dolor evitar las sobrecargas de medicamentos y sus consecuencias y en caso contrario permitir identificar y tratar efectivamente el alivio del dolor de la paciente. Es porque necesita reajuste teraputico.
Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa.
Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en funcin de la respuesta del paciente.
Notificar al mdico si las medidas no tienen xito.
Utilizar un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, cuando corresponda.
La participacin de otros integrantes del equipo de salud permitirn una intervencin eficaz y un apoyo efectivo para el personal de Enfermera.
PROBLEMA
Prpados sellados torcidos hacia adentro e inflamacin de conjuntivas.
DIAGNSTICO
Dficit en la percepcin sensorial visual relacionado con Entropin, Anquiloblefarn, Conjuntivitis. OBJETIVO Que la paciente inicie el reconocimiento de su limitacin visual y exprese sentirse apoyada y orientada.
Estimular a la paciente a que exprese sus sentimientos para determinar los problemas subyacentes. Mostrarle inters, simpata y comprensin. Observar que la preocupacin de la paciente puede manifestarse por temor, depresin, tensin, resentimiento, enojo e incluso rechazo. De esta forma se sentir esperanzada, apoyada y acompaada. De esta forma la paciente mantendr su mente ocupada y satisfar su necesidad de informacin: da, hora, acontecimientos actuales. Tambin tendremos referencia para evaluar su orientacin en tiempo, espacio y persona.
Proporcionarle diversiones auditivas (programas radiales, msica) y comentar con ella los intereses despertados y sensaciones experimentadas.
Orientar siempre a la paciente en el medio que le rodea. Advertirle que no se toque los ojos o intente limpiarlos, que no avise siempre que presente molestias. Esta informacin la ayudar a sentirse segura y orientada en el medio que la rodea. De esta forma evitamos la progresin de las lesiones existentes. (Signo de Nikolski)
De tal forma que las pestaas se adhieran a ellas y no se Cuando sea necesario y posible introduzcan en el ojo cortar las pestaas de los ojos (triquiasis) enfermo, para afectados utilizando tijeras reducir la posibilidad de romas; curvas, pequeas, infecciones y ulceracin recubiertas con vaselina. corneal. Las pestaas crecern nuevamente en tres semanas.
En este tipo de pacientes las afecciones oftlmicas Valorar su respuesta a la desarrolladas conllevan a intensidad de la iluminacin fotofobia. La reduccin de adecuando esta a las la iluminacin siempre que limitaciones detectadas. sea posible le brindar bienestar evitando irritabilidad. Asegurarle que se dispone de programas y personal para tratamiento efectivo y rehabilitacin, si su trastorno lo requiere. Consensuar con la paciente informar a sus familiares y amigos y facilitar el involucramiento de estos en el proceso de recuperacin. Asegurarle apoyo y tratamiento a corto y mediano plazo despertarn la esperanza disminuyendo la ansiedad. La familia y amigos juegan un papel preponderante en el crecimiento de la paciente y su emancipacin.
PROBLEMA Lesiones dolorosas en la mucosa oral, odinofagia y 50% SCQ. DIAGNSTICO Desequilibrio nutricional; ingesta inferior a las necesidades relacionado con aumento de necesidades metablicas por 50% SCQ y ulceraciones de la mucosa oral. OBJETIVO Que la paciente inicie la dieta que cubra sus requerimientos nutricionales.
Establecer con la paciente una relacin teraputica basada en la confianza y el respeto. Una relacin de confianza y respeto inspirar a la paciente a confiar en nuestro desempeo y a participar activamente en pos de su recuperacin.
Se puede definir el apoyo nutricional de la paciente como el aporte de nutrientes por diferentes vas con el objetivo de prevenir Proporcionar informacin acerca y/o tratar la desnutricin, modular de la necesidad de modificacin de la respuesta inflamatoriala dieta, adaptndola a la situacin inmunolgica-metablica a la de enfermedad de la paciente. agresin, minimizar la deplecin de la masa magra corporal, y facilitar la reparacin de los tejidos afectados.
Explorar la percepcin de la paciente sobre la dieta recomendada. Animar al paciente a expresar sentimientos e inquietudes acerca de su estado nutricional. La percepcin que tiene la paciente sobre la dieta recomendada nos aporta datos de gran vala para encausar acciones que nos permitan la aceptacin e incorporacin de la misma por parte de la paciente. Tener en cuenta los gustos y aversiones alimentarias de la paciente nos permite ofrecerle alimentos que no rechazar o har difcil su ingesta. Adems la paciente percibir este gesto como inters por nuestra parte en su bienestar aumentando, consecuentemente su cooperacin en el proceso.
Comentar los gustos y aversiones alimentarias de la paciente.
Explicar detalladamente a la paciente sobre los beneficios del refuerzo nutricional y de su disposicin a ingerir alimentos por boca. En todo momento hacerla partcipe de los procedimientos y estar atentos cuando nos pida que quiere alimentarse.
El conocimiento por parte de la paciente de sus necesidades afectadas y la importancia de su participacin para la obtencin de mejores resultados la har parte de la solucin y no del problema. Proporcionar a la paciente un ambiente tranquilo e ntimo le permitir adoptar posturas, expresar sensaciones desagradables en forma desinhibida y no sentirse observada. La higiene oral mantendr las mucosas libres de restos alimentos que pudieran causar molestias infeccin y aumento de secreciones.
Ofrecer intimidad y tranquilidad durante los procedimientos.
Higienizar la boca despus de la alimentacin.
Estimular a la paciente a ingerir lquidos fros y dieta blanda observando sus respuestas y avances. La ingesta de alimentos tolerados por parte de la paciente nos indicar la efectividad de nuestras intervenciones y el grado de comprometimiento de esta con su recuperacin. De esta forma facilitamos la aceptacin de los alimentos por parte de la paciente y evitamos agregar irritacin a las lesiones existentes. Alejar los procedimientos desagradables y dolorosos del momento de la ingesta de alimentos facilitar la digestin adecuada de los mismos y propiciar un exitoso desenvolvimiento del proceso alimenticio.
Ofrecer dieta blanda de alimentos con ph neutro y explorar la aceptacin de los mismos.
Planificar la atencin de forma que los procedimientos desagradables y dolorosos no ocurran inmediatamente antes o despus de las comidas.
Alimentacin enteral por sonda
La comunicacin certera de los eventos que enfrentar Explicar a la paciente la la paciente, sin tcnica a realizar exageraciones, le anteponiendo los grandes permitirn a la paciente beneficios que recibir y prepararse animarla a cooperar y psicolgicamente y confiar en nuestra destreza. enfrentar resueltamente cada paso del proceder.
Observar si la colocacin de la sonda es correcta, realizando las mediciones previas recomendadas, inspeccionando la cavidad bucal, comprobando si hay residuo gstrico o auscultando durante la inyeccin y extraccin del aire. La correcta realizacin de la tcnica disminuir las molestias, posibles lesiones o sensaciones desagradables en la paciente que perdurarn tiempo despus de realizada.
Solicitar la comprobacin de la colocacin de la sonda, mediante examen radiogrfico.
La comprobacin radiolgica confirma la correcta ubicacin de la sonda y la correcta insuflacin del baln.
Los requerimientos nutricionales de la paciente deben satisfacerse de inmediato por la gravedad de las lesiones y sus consecuencias metablicas.
Iniciar alimentacin enteral 2000 kcal a 83ml/h.
Mantener a la paciente cmoda durante la alimentacin. Planificar la atencin de forma que los procedimientos desagradables y dolorosos no ocurran inmediatamente antes de las comidas. As mismo al finalizar la alimentacin, esperar de 30 a 60 minutos antes de realizar esos procedimientos. Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentacin continuada y despus de cada alimentacin intermitente. Generalmente la insercin de una sonda genera incomodidad y malestar por tener un cuerpo extrao.
La programacin adecuada de los procedimientos dolorosos y desagradables evitar el deterioro o interrupcin del proceso de digestin.
La irrigacin de la sonda se hace con el objetivo de mantenerla permeable.
Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas o vmitos.
Nos permitir observar la tolerancia a la alimentacin enteral y detectar otras complicaciones del sistema gastrointestinal.
Lavar la piel alrededor de la De esta forma se evita la zona de contacto del friccin y extensin de las dispositivo, mantener lubricada lesiones en esta patologa. la zona de roce o apoyo.
PROBLEMA
Ansiedad de la paciente.
DIAGNSTICO Ansiedad relacionada con su situacin de salud, desconocimiento, dolor. OBJETIVO Que la paciente disminuya nivel de ansiedad.
Facilitar el entusiasmo y la planificacin de actividades inmediatas y mediatas por parte de la paciente. Musicoterapia Ayudar a la paciente a conseguir un cambio especfico de conductas, de sentimientos o fisiolgico. Ayudar a la paciente a adaptarse a los factores estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento de las exigencias y papeles de la vida cotidiana. Proporcionar a la paciente seguridad, aceptacin y nimo en momentos de tensin. Ayudar a la paciente a que aumente el juicio personal de su propia vala.
Aumentar el afrontamiento
Apoyo emocional
Potenciacin de la autoestima
Musicoterapia.
Actividades: Determinar el inters de la paciente por la msica e identificar sus preferencias musicales. Informar a la persona sobre el propsito de la experiencia musical y sobre sus beneficios Adecuar la msica a las caractersticas, preferencias y necesidades de la persona
Actividades: Determinar conjuntamente la influencia de los sntomas depresivos en la interpretacin de la realidad y en la toma de decisiones. Identificar las estrategias previas de afrontamiento. Establecer objetivos realistas. Presentar al paciente personas (o grupos) que hayan pasado por la experiencia de xito. Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades. Animar a la implicacin de la familia. Ayudar a la persona a clarificar creencias y pensamientos errneos.
Aumentar el afrontamiento
Actividades: Proporcionar apoyo a la paciente. Realizar afirmaciones enfticas de apoyo. Animar a la paciente a expresar sentimientos de ansiedad o tristeza. Identificar la funcin de utilidad que tienen la ira y la rabia. Ayudar a identificar aquellos aspectos de su vida sobre los que puede influir para mejorar su situacin. Ayudar a reconocer el efecto que tienen sobre su realidad las intervenciones pautadas en otras reas de cuidado. Evaluar conjuntamente el desarrollo del plan, destacando logros de cualquier nivel.
Apoyo emocional
Actividades: Animar a la paciente a identificar sus cualidades y puntos fuertes. Fomentar el contacto fsico para comunicarse e interaccionar. Ayudar a la paciente a identificar las respuestas positivas de los dems. Ayudar a establecer objetivos realistas y a aceptar nuevos desafos. Ensear a la paciente a realizar autoafirmaciones positivas con las que se encuentre cmoda.
Potenciacin de la autoestima
PROBLEMA La paciente presenta fiebre de 39C. DIAGNSTICO Hipertermia relacionada con el aumento del metabolismo. OBJETIVO Mantener vigilancia de las variaciones en la temperatura corporal y disminuir las probabilidades de complicaciones.
El aumento de la temperatura explica slo el 20 o 30% del aumento del metabolismo en esta paciente. Si la temperatura corporal persiste o se incrementa debemos volver a alertar al mdico. Al ser la agresin muy intensa y ms an si la paciente tiene un estado nutricional comprometido, puede evolucionar hacia una falla multiorgnica que es la principal causa de muerte de los enfermos crticos.
Vigilar la curva de temperatura.
Cumplir estrictamente con el soporte nutricional.
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica es una respuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal, reparar tejidos daados y sintetizar sustratos que son prioritarios en esa condicin. Es una situacin clnica que se presenta con: 1. Temperatura > 38 o < de 36 grados centgrados. 2. Frecuencia cardaca por arriba de 90x'. 3. Frecuencia respiratoria por arriba de 20x' o PaCO2 < 30 mmHg. 4. Leucocitos > 12 000 o < 4000 por mm3 con ms de 10% de bandas.
Medir, valorar y registrar signos en busca de indicios de complicaciones. Coordinar la realizacin de hemograma. Avisar de inmediato al mdico.
PROBLEMA Cultivo de secreciones de piel/mucosa y hemocultivo positivos para pseudomonas y estreptococos. DIAGNSTICO Infeccin relacionada con colonizacin por pseudomonas y estreptococos. OBJETIVO Propiciar el control de la proliferacin de los grmenes patgenos en la paciente y el medio.
La ubicacin apropiada de los pacientes es un importante componente de las precauciones de aislamiento. Un cubculo privado es importante para prevenir la transmisin de contacto directa e indirecta. El cumplimiento estricto del tratamiento con antibitico detendr y eliminar los grmenes patgenos que atacan a la paciente.
Ubicar a la paciente en un cubculo aislado.
Suministrar a la paciente el tratamiento antibitico indicado.
Realizar lavado de manos antes y despus de cada procedimiento y uso adecuado de guantes estriles. El lavado de manos es la medida ms importante y simple para reducir la transmisin de microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en un mismo paciente. Los guantes se usan por 3 importantes razones: Proveer una proteccin de barrera y prevenir la contaminacin macroscpica de las manos. Reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado que involucran tocar mucosas o piel no intacta. Disminuir la posibilidad de que las manos del personal contaminadas con microorganismos del paciente o fmites puedan transmitir estos a otros pacientes y entre 2 sitios distintos de un mismo paciente.
Barbijos y antiparras se usan solos o combinados para proveer proteccin de barrera. Un barbijo que cubre la boca y la nariz y antiparras deben usarse para procedimientos que es probable que causen salpicaduras o sprays de sangre. Los camisolines deben utilizarse para prevenir la contaminacin de la ropa o proteger la piel del personal de exposiciones a sangre y fluidos orgnicos.
Usar camisoln, barbijo y antiparras.
Cuidados con los equipos y artculos para la atencin de la paciente. Los cuidados con los equipos y artculos para la atencin de la pacientes reducen el riesgo de transmisin de microorganismos y contaminacin ambiental.
La cooperacin de la paciente y Explicar a la paciente y sus sus familiares en la adopcin familiares las medidas tomadas estricta de las medidas y los beneficios de su estricto mantendrn un ambiente cumplimiento. protegido.
Restringir la entrada de personas que no cumplan medidas de bioseguridad y permitir la entrada de una persona a la vez. Las medidas de bioseguridad son de estricto cumplimiento para toda persona que acceda a la unidad de la paciente.
PROBLEMA
La paciente ser aislada por control epidemiolgico.

DIAGNSTICO Riesgo de Soledad relacionado con aislamiento epidemiolgico. OBJETIVO Facilitar un afrontamiento eficaz ante las medidas de aislamiento.
Explicar a la paciente la necesidad y los beneficios del aislamiento. El conocimiento por parte de la paciente de la importancia de esta medida facilitar la aceptacin de la misma y cooperar en su instrumentacin Al estar restringidas las visitas, la facilitacin de otros medios de comunicacin no interrumpirn sus lazos y estimularn sentimientos de acompaamiento.
Propiciar intercambios de correspondencia con sus familiares y amigos.
Poner lmite en el tiempo de una situacin de aislamiento Enfatizar en que es una medida aumenta la confianza y permite transitoria. controlar adecuadamente el proceso.
Esta paciente no solamente est aislada, sino tambin presenta deterioro de la visin, por lo tanto es de vital importancia que sienta nuestra presencia en todo momento para disminuir su sensacin de soledad.
La presencia fsica de uno de sus familiares reforzarn sentimientos de seguridad y propiciar el desahogo.
Asegurarnos de que la paciente siempre est acompaada y que sienta nuestra presencia a cada momento.
Propiciar la visita de los familiares.
PROBLEMA Limitacin, en la paciente del movimiento independiente, intencionado. DIAGNSTICO Deterioro de la movilidad fsica relacionado con dolor. OBJETIVO Que la paciente participe durante las rutinas de autocuidado.
A pesar del dolor manifiesto, debemos evaluar hasta qu punto limita la actividad de la paciente y sobre todo su disposicin de la misma a superar dichas limitaciones. La sobrecarga y exigencias hacia la paciente podran desatar desnimo en ella y desistir de su esfuerzo. Por otro lado debemos convencerla de que no es una carga para nosotros y que permita nuestra ayuda sin sentimientos de culpa.
Comprobar la capacidad de la paciente para ejercer autocuidados independientes.
Ayudar a la paciente a aceptar las necesidades de dependencia.
La programacin organizada en las rutinas del autocuidado imprimirn un patrn de seguimiento lgico de cada proceder, siendo de gran utilidad para la paciente al conocer el orden de los cuidados y animarse a asumir tareas que determinen el inicio de su emancipacin.
Al colocar los utensilios e instrumentos para el autocuidado al alcance de su mano propiciamos su inters en mostrarnos la manera en que los usa y procederemos a asistirla.
Establecer una rutina de actividades de autocuidados.
Colocar los utensilios e instrumentos a su alcance y estimularla a tomarlos por si misma.
En ningn momento podemos minimizar el impacto negativo que el dolor puede causar en el desarrollo eficaz de la actividad de autocuidado, a partir de su iniciacin procederemos a atenuarlo. El conocimiento por parte de la paciente de las consecuencias de la adopcin de posiciones antilgicas despertarn su inters por cooperar para evitar las mismas.
Emprender medidas para el control del dolor, si procede.
Explicarle a la paciente las consecuencias de la adopcin de posiciones antilgicas.
PROBLEMA Dificultades para conciliar y mantener el sueo por periodo ptimo ininterrumpido. DIAGNSTICO Trastorno del patrn del sueo relacionado con el medio hospitalario. OBJETIVO Ayudar a mejorar el proceso de sueo para favorecer su descanso.
Motivar y coordinar la elaboracin de un plan para el conjunto para el control del horario y calidad del tiempo de sueo. Disminucin de distractores que impidan el sueo. Ayudar a la paciente a encontrar una posicin cmoda teniendo en cuenta las limitaciones teraputicas y propias de su estado de salud. Las acciones de Enfermera que implican la participacin de la paciente siempre van a ser ms tiles y efectivas. La eliminacin o reduccin de distracciones ambientales favorecen la induccin del sueo, as como brindan todo el confort posible Un mnimo cambio de posicin, acomodar almohadas, inclinar la cabeza, mejora el descanso.
Una programacin conciente y oportuna de las acciones de enfermera evitarn molestias innecesarias a la paciente. El uso de materiales metlicos producirn sonidos intensos de mal gusto. La msica con bajo tono, que no contiene ruidos intempestivos o cambios de ritmos propician equilibrio elctrico cerebral y apacigua.
Evitar, en lo posible la programacin de acciones de enfermera rutinarias durante el periodo de sueo pactado.
Evitar el uso de bandejas u objetos metlicos.
Proponer el uso de msica para inducir sueo.
La fisioterapia respiratoria previa al sueo permitir relajacin y movilizacin de secreciones mejorando la mecnica ventilatoria. La ingesta de agua fra antes de dormir hidratar la mucosa y aliviar sensacin urente. No administrar fugo o leche para evitar la produccin de secreciones digestivas.
Realizar fisioterapia respiratoria con flutter antes de dormir.
Ingerir agua fra antes de dormir. No administrar leche ni jugos.
Una charla que resuma sus cualidades incentivarn a la paciente a confiar en el plan consensuado y manejar durante la induccin las ltimas frases de apoyo brindadas.
Mantener charla previa destacando su valenta, vala y estimulando la esperanza. Usar tono suave y seguro.
PROBLEMA Paciente con 50% de SCQ. DIAGNSTICO Riesgo de hipotermia relacionado con prdida de cobertura cutnea (50% de SCQ). OBJETIVO Que la paciente mantenga la temperatura corporal dentro de los lmites normales al reducir los factores de riesgo de la hipotermia.
La elevacin de la temperatura ambiental Elevar la temperatura entre los 30 y 32C ambiente a 31 por medio reduce la prdida de calor de lmparas de calor. y los escalofros, dando comodidad a la paciente. El dolor aumenta el gasto metablico y energtico causando produccin (termognesis) y la consecuente prdida de calor a travs de las quemaduras.
Suprimir el dolor.
Medir frecuentemente la temperatura corporal nos permitir conocer el descenso de la misma y reforzar precozmente las medidas en la reduccin de factores de riesgo de la hipotermia.
Medir frecuentemente la temperatura corporal.
Remplazar ropas hmedas por otras secas.
Con las ropas hmedas el flujo de calor por gradiente aumenta considerablemente porque el coeficiente de transmisin trmica del agua es mayor que el del aire. Las coberturas con sbanas isotrmicas mantienen hasta el 80% de la temperatura corporal.
Si es posible cubrirle con sbana isotrmica aluminizada.
PROBLEMA La paciente no expresa preocupacin por posibles secuelas fsicas propias de la enfermedad. DIAGNSTICO
Riesgo de alteracin de la imagen corporal relacionada con el desconocimiento del resultado del proceso de cicatrizacin y la posibilidad de secuelas. OBJETIVO
Que la paciente inicie su adaptacin a posibles cambios en su aspecto fsico.
Detectar tempranamente la percepcin de s misma, los temores y sentimientos de la paciente nos permitirn brindar una intervencin adecuada y no apresurada para abordar eficazmente las debilidades expuestas. La superposicin de los valores personales sobre los cambios en la imagen corporal refuerzan la autoestima de la paciente.
Explorar en la paciente los sentimientos que se generan por el deterioro de la integridad cutnea, si conoce las posibles secuelas y si expresa temor a ser rechazada.
Promover la aceptacin en la autoimagen al identificar y evaluar las caractersticas y valores personales sobre las caractersticas fsicas.
Propiciar contacto fsico adecuado, si las lesiones lo permiten. Ayudar a la paciente a sentirse querida y apoyada. La escucha activa se refiere a la habilidad de escuchar no slo lo que la persona est expresando directamente, sino tambin los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se est diciendo, mostrando que nos interesa lo que le sucede. Para llegar a entender a alguien se precisa asimismo cierta empata, es decir, saber ponerse en el lugar de la otra persona.
Escuchar y entender la comunicacin desde el punto de vista de la paciente demostrando inters.
Apoyarse en las fortalezas de la paciente.
Detectar y realzar las fortalezas de la paciente le permitirn manejar sus puntos dbiles y terminarn atenundolos.
La verbalizacin de los sentimientos permitir Promover la expresin verbal compartirlos y aliviar de sentimientos y tensines causadas por la emociones. compresin emocional acumulada.
Consensuar con la paciente el involucramiento de familiares y amigos.
Lograr la participacin activa de familiares y amigos de la paciente en el proceso determinar en forma positiva un afrontamiento eficaz de las posibles secuelas de la afeccin. Sentirse querida y valorada por su crculo ntimo preparar a la paciente para intercambiar abiertamente con la sociedad.
PROBLEMA Paciente con abundantes prdidas insensibles de fluidos. DIAGNSTICO Riesgo de dficit de volumen de lquidos relacionado con prdidas producto del deterioro de la integridad cutnea y erosiones de la mucosa oral. OBJETIVO Que la paciente mantenga equilibrio entre las prdidas e ingresos.
Vigilar signos vitales y observar si hay indicios de deshidratacin: retraso del llenado capilar, pulso dbil, disminucin de diuresis, hipotensin, confusin mental. Aconsejar la ingesta oral, (recomendar lquidos segn preferencias de la paciente). La deteccin precoz de estos signos nos alertarn ante las inminentes complicaciones de una deshidratacin.
Animar a la paciente a beber har que la misma asuma el compromiso de facilitar el aporte de lquidos que requieren sus importantes prdidas.
Proporcionar dieta prescrita para restaurar el equilibrio de lquidos o electrolitos. Los requerimientos de la paciente son especficos del dao que presenta; proporcionar la dieta que corresponde evitar por mucho complicaciones indeseadas. El manejo de lquidos en esta paciente es diferente al de los pacientes quemados, la respuesta de la epidermis a las citocinas y la lesin microvascular es menor, las perdidas insensible son de 2 a 3 L por da en adultos con 50% SCT afectada por lo que los adultos pueden requerir de 5 a 7 L/24 hr.
Vigilar de forma estricta la administracin de los lquidos indicados.
Se recomienda una estrategia de metas fisiolgicas para mantener un volumen urinario adecuado y evitar la sobrecarga de volumen. Una buena medida para una reposicin adecuada es que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h.
Vigilar que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h.
En esta paciente ocurren prdidas masivas de fluidos por Vigilar alteraciones en los va trans-epidrmica con las niveles sricos de Potasio, Sodio consiguientes alteraciones de y Bicarbonato. los niveles de potasio srico, sodio srico, bicarbonato srico.
PROBLEMA Dolor durante la elaboracin del bolo alimenticio y a la deglucin. DIAGNSTICO Deterioro de la deglucin relacionado con lesiones sangrantes y dolorosas en mucosa oral. OBJETIVO Facilitar la deglucin y prevenir las complicaciones de una deglucin defectuosa.
Al disponer de intimidad para la paciente propiciamos un ambiente sin interrupciones o distracciones facilitando de esta forma la concentracin de la misma en el proceso. Cuando la paciente conoce el fundamento de la deglucin se permite cooperar activamente para lograr el objetivo. El uso de pajas para beber est contraindicado debido al riesgo de lesionar an ms la mucosa oral y evita la broncoaspiracin por accidente.
Disponer intimidad para la paciente.
Explicar el fundamento del rgimen de deglucin al paciente.
Evitar el uso de pajas para beber.
Vigilar signos y sntomas de broncoaspiracin es de vital importancia para una intervencin precoz. La fatiga de la paciente pondra en riesgo el xito del procedimiento ya que fallara la elaboracin eficaz del bolo alimenticio y su adecuada deglucin. Cualquier resto de comida que quede en la boca puede ser broncoaspirado.
Observar si hay signos y /o sntomas de broncoaspiracin.
Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.
Comprobar la boca para ver si hay restos de comida despus de comer.
Ayudar a mantener la ingesta calrica y de lquidos adecuada.
Tener en cuenta los requerimientos alimenticios de la paciente y no ofrecer alimentos inadecuados.

La higiene bucal evita la proliferacin de grmenes y proporciona alivio a la paciente.
Proporcionar cuidados bucales.
EVALUACIN:
En el da de hoy encontramos a la paciente aliviada del dolor. La encontramos realizando terapia respiratoria con el flutter. Nos refiere que se siente ms animada, que pudo descansar mejor y que vinieron su pareja y padres a visitarla; que desea recuperarse pronto para estar en su casa y esperar a su hijo. Al examen fsico auscultamos buen murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, libre de sibilancias u otros ruidos que determinan alteraciones mecnicas respiratorias. Se auscultan tambin, ruidos hidroareos adecuados en abdomen, el cual se encuentra blando y deprimible a la palpacin no refiere dolor. Los signos vitales: TA: 125/75 mmHg. Pulso: 22x; FR: 18x; Temperatura: 37,6C.; PVC 4ml; Observamos las lesiones en boca secas; lesiones de cara, cuello y miembros de color rosado sin secreciones. No se observa hematuria macroscpica y mantiene un balance hdrico neutro. Contina con va central sin signos de sepsis, permeable a bombas de infusin con la misma indicacin mdica por esa va. La sonda vesical se encuentra permeable a colector. Comprobamos permeabilidad de sonda nasogstrica con alimentacin enteral.
EVALUACIN:
En los registros podemos leer que la paciente tuvo una deposicin blanda al amanecer. Que contina con la ingesta de lquidos fros por va oral y dieta blanda, causndole molestias ligeras a la deglucin pero progresa satisfactoriamente. Tambin revisamos el satisfactorio cumplimiento de la dieta indicada.
De los objetivos trazados obtenemos los resultados siguientes:

La paciente recibe tratamiento adecuado y responde positivamente al mismo. La paciente mantiene las vas areas permeables. La paciente siente disminucin del dolor a un nivel de tolerancia aceptable para ella. La paciente no presenta complicaciones relacionadas con Sndrome de respuesta Inflamatoria sistmica. Se mantienen estrictas medidas de bioseguridad y la paciente se mantiene protegida.
La paciente participa durante las rutinas de autocuidado.

La paciente no presenta complicaciones durante la deglucin. La paciente disminuye su nivel de ansiedad. La paciente mejora el proceso de sueo favoreciendo su descanso. La paciente inicia la dieta prescripta cubriendo sus requerimientos nutricionales y coopera satisfactoriamente sobreponindose al dolor. La paciente expresa sentirse guiada, apoyada y orientada. La paciente mantiene equilibrio entre las prdidas e ingresos. La paciente comprende y asume positivamente la medida de aislamiento epidemiolgico. La paciente inicia su adaptacin a los posibles cambios en su aspecto fsico.
La paciente no presenta hipotermia.
EVALUACIN:
Al cruzar los datos obtenidos en la Valoracin actual con los objetivos trazados podemos resumir que hemos logrado los objetivos propuestos en nuestro plan de cuidados, no obstante considero que persisten problemas reales y factores de riesgo vigentes, por lo cual se hace necesario establecer un plan para mantener los logros actuales; adems de trazar nuevas estrategias de intervencin que cubran sus necesidades actuales.

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Paciente

femenina, de 28 aos de edad, con Sndrome de StevenJohnson.

Refiere tristeza por la situacin con momentos de ira.

Segn Registros de Enfermera:

Balance Total: 1100

Segn Indicaciones Mdicas y Plan Teraputico:

Balance Total: 2665

EB -0,7 mEq/L Normal

8. Ansiedad relacionada con su situacin de salud, desconocimiento, dolor.

Coordinar para la realizacin urgente de ecocardiografa preferiblemente bidimensional.

Percibir mediante auscultacin frote pericrdico; tambin la hipertermia y el dolor torcico.

Comprobar la permeabilidad del catter medidor de la PVC y obtener medicin nueva.

Ejecutar en forma prioritaria las acciones y solicitar apoyo de otro/a Enfermero/a.

Acmulo de secreciones en vas areas.

Calmar a la paciente asegurndole que mediante el procedimiento mejorar considerablemente su respiracin.

No aspirar de forma rutinaria, hacerlo solo cuando sea necesario.

Si constatamos presencia de secreciones nasales, realizar aspiracin nasofarngea.

Aplicar al extremo de la sonda lubricante hidrosoluble o suero fisiolgico.

Registrar en las observaciones de Enfermera.

Realizar una valoracin exhaustiva del dolor.

Determinar el impacto de la experiencia del dolor.

Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes.

Alentar al paciente a que discuta la experiencia dolorosa.

Notificar al mdico si las medidas no tienen xito.

Utilizar un enfoque multidisciplinar del manejo del dolor, cuando corresponda.

Comentar los gustos y aversiones alimentarias de la paciente.

Ofrecer intimidad y tranquilidad durante los procedimientos.

Higienizar la boca despus de la alimentacin.

Alimentacin enteral por sonda

Solicitar la comprobacin de la colocacin de la sonda, mediante examen radiogrfico.

Iniciar alimentacin enteral 2000 kcal a 83ml/h.

La irrigacin de la sonda se hace con el objetivo de mantenerla permeable.

Observar si hay sensacin de plenitud, nuseas o vmitos.

Vigilar la curva de temperatura.

Cumplir estrictamente con el soporte nutricional.

Ubicar a la paciente en un cubculo aislado.

Suministrar a la paciente el tratamiento antibitico indicado.

Usar camisoln, barbijo y antiparras.

La paciente ser aislada por control epidemiolgico.

Propiciar intercambios de correspondencia con sus familiares y amigos.

Propiciar la visita de los familiares.

Comprobar la capacidad de la paciente para ejercer autocuidados independientes.

Ayudar a la paciente a aceptar las necesidades de dependencia.

Establecer una rutina de actividades de autocuidados.

Colocar los utensilios e instrumentos a su alcance y estimularla a tomarlos por si misma.

Emprender medidas para el control del dolor, si procede.

Explicarle a la paciente las consecuencias de la adopcin de posiciones antilgicas.

Evitar el uso de bandejas u objetos metlicos.

Proponer el uso de msica para inducir sueo.

Realizar fisioterapia respiratoria con flutter antes de dormir.

Ingerir agua fra antes de dormir. No administrar leche ni jugos.

Medir frecuentemente la temperatura corporal.

Remplazar ropas hmedas por otras secas.

Si es posible cubrirle con sbana isotrmica aluminizada.

Escuchar y entender la comunicacin desde el punto de vista de la paciente demostrando inters.

Apoyarse en las fortalezas de la paciente.

Consensuar con la paciente el involucramiento de familiares y amigos.

Vigilar de forma estricta la administracin de los lquidos indicados.

Vigilar que la diuresis se mantenga entre 0,5 y 1 ml/kg/h.

Disponer intimidad para la paciente.

Explicar el fundamento del rgimen de deglucin al paciente.

Evitar el uso de pajas para beber.

Observar si hay signos y /o sntomas de broncoaspiracin.

Controlar si hay signos de fatiga al comer, beber y tragar.